第三节　伤科杂证内治法

伤科杂症指夹杂于损伤与骨病之中的其他病症。如老年人股骨颈骨折多发生在肝肾不足，骨质疏松的基础上，损伤初期即有营卫不和，气血失调；中后期又有气虚不足，脏腑虚衰。损伤之后亦可复感外邪；而骨病的形成又多源于正虚邪实。病成之后又可产生许多变证。故在临证之时，除了针对损伤、骨病的主要病机施治外，同时兼顾由此而来的伤科杂症的辨证施治是切中病机、扶助正气、祛除病邪、调和脏腑、预防伤病、促进康复的重要条件。近年来伤科杂症越来越得到临床医师的重视，成为伤科内治中不可缺少的重要内容。伤科杂症的病因十分复杂，除了一般内伤外感原因外，还有损伤及形成骨病的诸种病因掺杂于内，病理变化更为复杂。临床上，伤科杂症多以“十问”为症状辨治纲要，从寒热、饮食、睡眠、汗、二便、经带及头身、胸腹、五官的不同症状着手，追根寻源，探讨病机。又以脏腑为辨证总纲，执简驭繁，认清杂症与伤病的关系。临证之时还需宗“急则治其标，缓则治其本”的原则。使治疗更加切合病机，从而提高疗效，达到防治伤病，促进康复的目的。伤科杂症的治法，除了损伤与骨病的诸种治法外，常用的还有以下各法。

一、解表法

通过疏泄腠理，透邪外出，以解除在表之邪。《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之”，这是汗法的应用原则与立法依据。损伤疾病中兼见外感表证者可用本法治之。根据在表的病邪性质不同，具体的解表方法亦有差异，如风寒在表可用辛温解表法以除风寒之邪；但风寒外袭、卫阳被遏、营阴郁滞之表实证，治当解表散寒，方用麻黄汤；而对肌腠疏松、营阴不足之表虚证则用桂枝汤祛风解肌、调和营卫；如风热之邪侵犯卫表、邪郁肺卫则用辛凉解表法疏风清热，使邪外解，代表方为银翘散；如体虚之人感受风寒则采用扶助正气兼疏解外邪的治法；如气虚感冒用参苏饮益气解表；阳虚感冒麻黄附子细辛汤助阳解表；血虚感冒用葱白七味饮养血解表；阴虚感冒用加减葳蕤汤滋阴解表等。解表药除根据病邪的性质与病员的体质不同选方用药外，还需中病即止，不可过剂，以防辛香发散之品伤津耗气。

二、和解法

使用具有和解、调和作用的药物，使伤科疾病中出现的少阳不和、脏腑不和、营卫不和的病证得以和解的一种治法。如邪犯少阳，邪正相争于半表半里的少阳不和证，用小柴胡汤和解少阳；营卫不和的病证，卫强营弱用桂枝汤，卫弱营强用玉屏风散，营卫俱弱用当归六黄汤；肝脾不和的病证，肝郁脾滞，阴阳不调用四逆散透邪解郁；肠胃不和，寒热夹杂，升降失调用半夏泻心汤和胃降逆，开结散痞。应用和解法，要准确把握适应证，如小柴胡汤主要为邪在少阳而设，邪已入里或邪气在表则不宜运用，以免贻误病机，其他和法治疗病证病势较缓，故用药不可过猛，以免加重病情。

三、镇痉法

又称息风法，指用祛风解痉，清肝或平息肝风的方法治疗伤科疾病中因外风或内风导致的四肢抽搐、震颤、眩晕，甚则角弓反张等症。如外感皮肤受损，感受外风，用玉真散祛风痰、镇痉止痛；风寒痹证，四肢挛痛者用止痉散镇痉止痛；感受热毒，热极生风用羚角钩藤汤清肝息风；伤病后期血虚伤阴，风阳妄动用三甲复脉汤育阴潜阳。

四、安神法

用具有镇静安神，养血定惊的药物以安神定志的一种治法，适用于伤科疾患中见有失眠、健忘、烦躁、心悸的治疗。心神不安的治疗常根据致病的病机不同采用不同的治法与安神法同用，以扶正祛邪，宁心安神。如肝胃不和，痰多胆怯，虚烦不眠，用温胆汤化痰和胃安神；食滞中阻，谷浊上逆，神不守舍的不寐治用保和丸导滞安神；若积滞已消，胃气不和，不能入寐者用半夏秫米汤和胃安神；瘀血内阻，心神失养，神志不宁用血府逐瘀汤活血化瘀，解郁安神；热扰神明所致的心神不安，因心火炽盛所致者用朱砂安神丸清心泻火、安神宁心；属肝郁化火者用龙胆泻肝汤清泄肝火，镇心安神；心脾两虚的心悸不寐用归脾汤补血养心、益气安神；阴亏血少的虚烦少寐，治用天王补心丹滋阴养血、补心安神；若阴虚火旺者，宜用黄连阿胶汤合六味地黄丸滋阴降火、养心安神；肝血不足的虚烦不寐，治用酸枣仁汤养血安神、清热除烦；肝郁化火的不寐治宜丹栀逍遥散加味。总之，应用安神药时须详辨病机，选方择药。另外，重镇安神药多由金石药物组成，不宜久服。素体脾胃虚弱者更应注意顾护脾胃，可与健脾和胃药物同用。

五、理气法

用行气、降气等调畅气机的药物使体内气机升降运行恢复正常而使脏腑功能协调。除治疗损伤时常用行气法以活血化瘀外，还常用本法治疗脏腑功能失调所致的气滞与气逆，如对肝气郁结所致的郁证，治宜疏肝理气解郁，方用柴胡疏肝散；肝脾郁滞的痞胀用越鞠丸行气解郁；对肝气郁结所致的四肢发冷用四逆散调气疏肝；如痰浊痹阻，胸阳不通之胸痹用瓜蒌薤白白酒汤通阳散结、行气祛痰；对寒凝气滞的腹痛宜用良附丸散寒行气止痛；痰气交阻于咽的梅核气治宜行气散结、降逆化痰，方用半夏厚朴汤；对肺胃气逆的喘咳呕吐、噫气、呃逆则用降气法治之；如下焦阳虚，痰壅气逆所致的喘咳短气治宜降气平喘、祛痰止咳，方用苏子降气汤。因肝气郁滞而肺胃气逆者用四磨汤行气降逆、宽胸散结；胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降的呃逆用旋覆代赭汤降气化痰、和胃止呃；因气虚寒盛所致的呃逆用丁香杮蒂散温中散寒、益气和胃；如因痰饮内阻所致的呕吐用小半夏汤合苓桂术甘汤温中化饮、和胃降逆；肝气犯胃之呕吐治宜疏肝理气、和胃降逆，方用四七汤。使用理气法时，首先须辨清病证的虚实寒热及气滞气逆的不同，根据导致气机逆乱的病因如食、痰、湿、寒、瘀等的不同选方用药。理气药多辛温香燥走窜之品，易耗气伤阴，故气虚、阴虚的孕妇均当慎用。

六、固涩法

指用固涩收敛的药物，使气血津液不再耗散滑脱的治法。适用于伤科疾患中多汗、久咳、多尿、久痢、遗精及崩漏带下等症的治疗。如内伤咳嗽日久，肺气耗散不敛，治用敛肺止咳、益气养阴，方用九仙散；如肺脾气虚不摄自汗用玉屏风散、牡蛎散益气固表收敛止汗；脾肾虚寒，不能固涩，久泻久痢者用真人养脏汤或桃花汤温涩固脱；冲任虚寒，瘀阻胞宫，血不归经之崩漏下血用震灵丹化瘀止崩；脾虚不运，湿浊下注之带下用完带汤补中健脾化湿止带；湿热下注所致的黄白赤带用愈带丸清热除湿，收敛止带；遗精滑精之精关不固者用右归丸以补肾固精，兼遗尿者用桑螵蛸丸；肾虚不固的尿频、遗尿轻症可用缩泉丸益气补肾，升提固涩；若属心肾两虚所致者用桑螵蛸丸调补心肾以止遗。总之，气血耗散大多由于脏腑虚衰，导致气血阴阳不足所引起，故本法多用于虚证。若由外邪致虚者，使用本法时须注意有无余邪，如有留邪者不宜过早使用本法以免恋邪，即为邪走正伤者使用本法还须注意配合补虚之法，以标本兼顾。

伤科杂症兼见于损伤与骨病之中，病情变化错综复杂，治疗之时应根据患者全身与局部情况，按病情的变化与发展，分清主次、虚实，灵活应用各种治法以达到辨证施治的目的。清代著名医家陈士铎在《石室秘录》中，对伤科骨病及伤科杂病的辨证施治曾有较为详尽的论述。他认为“鹤膝风”是肾元已亏，水湿侵袭而致，故在古方大防风汤基础上，经化裁而以防芪术桂汤固气除湿散寒；“骨疽”多因湿热内侵，热毒内陷而致，以人参、大黄、蒲公英、金银花、天花粉、薏苡仁清化湿热，益气脱毒；“肾虚腰痛”以熟地、山萸肉、五味子、麦冬、白术、杜仲补肾益肾补元；“痛风”挚偻乃湿气入于关节骨髓之中，以薏仁、芡实、山药、车前子、白术、肉桂祛风湿而不走气；“风”不仁是风湿浸淫皮肉之症，以白术、薏仁、芡实、山药、车前子、人参、甘草、陈皮、柴胡、白芍、白芥子组方，健脾化湿、益气活血；“风痱”不用是水不足乃生火之症，以熟地、萸肉、五味子、麦冬、元参、附子、白芥子，补水之味，水足则火自熄，火熄则风患自除；“痉证”为湿胜筋缩，寓祛风于除湿之中，健脾则水湿自消，湿去则筋痛自去，筋舒则骨节自利矣；“痿证”是阳明火症，肾水不足以滋之，故“骨空不能立”，以熟地、萸肉滋肾水，元参去“浮游之火”，麦冬生肺金之阴，共作“阴长阳消，阳明自然息焰，火焰既息，金水又生，脏腑自津，骨髓自满，步履健复矣”。

以上内治各法，在临床使用时都有一定原则，例如治疗骨折，应在正骨复位、夹缚固定等治法的同时内服药物。初期以活血化瘀、消肿止痛为主；中期以活血化瘀、接骨续筋为主；后期以补养气血、坚骨壮筋为主。扭挫伤筋的治疗，初期以活血化瘀、消肿止痛为主；中期以舒筋活络为主；后期以温经通络为主。创伤在血止以后，也应根据不同证候运用上述各法。如失血过多者，开始即需用补气摄血法急固其气，防止虚脱。补血止血，应以“补而行之”作为治疗原则；骨疾病应以清热、温通、消瘀、化湿、祛痰、通里、内托、补益等法施治为主；结合具体病情，辨证施治。骨伤科杂症以解表、和解、镇痉、安神、理气、固涩等法施治为主。但在具体运用时，必须根据具体病情，在基本治法中参合变化，灵活应用，对特殊病例尤须审慎辨证，正确施治。

内治药物的剂型，分为汤剂、酒剂、丹剂、丸剂、散剂五种。近代剂型改良，产生了颗粒剂、片剂、糖浆剂、胶囊、滴丸等不同剂型，应用很普遍。一般卒伤者，多先用散剂、丸剂或胶囊，如夺命丹、玉真散、三黄宝蜡丸、跌打丸、内伤消瘀丸、七厘散、云南白药胶囊等；受伤而气闭昏愦者，宜急用芳香开窍之品，如苏合香丸等灌服抢救。内伤或外伤较重而全身症状明显，以及某些损伤的初期，一般多用汤剂，或配合应用散剂或丸剂，以取得更好的疗效。