第二节 发热
马某，男，3岁，2009年12月30日就诊。
发热、伴头痛1天。
初诊：患儿1天前因外出玩耍后受风遭凉，当时自觉头痛，鼻塞，流清涕，继而发热，体温超过39℃，服用解热镇痛药物后，可汗出热暂退。就诊时发热，无汗，T 39.7℃，伴头痛，鼻塞流清涕，口渴，纳食欠佳，二便调。查体：面色红赤，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，舌质淡红苔薄，脉浮数。理化检查：血常规WBC7.88×109／L，N62.5%，L30.5%。
西医诊断：急性上呼吸道感染。
中医辨证：风寒束表，入里化热。
此证为太阳表寒未解，郁而化热，渐次传入阳明，一方面有太阳表寒未尽之病机存在，另一方面又有化热之邪始入阳明，热势不盛，热郁肌腠，累及阳明，波及少阳，故属三阳合病，治宜辛散解肌，兼清里热。方选柴葛解肌汤加减，柴胡12g，葛根12g，黄芩12g，贯众12g，桔梗12g，牛蒡子12g，羌活12g，白芷12g，防风12g，荆芥12g，杏仁12g，生石膏20g，麻黄6g，甘草6g。日1剂，水煎150ml，分次频服。
二诊（2010年1月1日）：患儿于服药后27小时，体温渐降至正常。头痛，鼻塞，流涕等症状较前明显好转，偶有咳嗽，痰黏稠难以咯出。此为表邪得散，内热得清，故热退，诸症消失或明显好转。原方减少辛散解肌之品，酌加宣肺化痰之味，以善其后。炙桑皮12g，炙杷叶12g，黄芩12g，栀子12g，鱼腥草12g，浙贝母12g，前胡12g，桔梗12g，杏仁12g，瓜蒌12g，生石膏20g，大黄（后下）6g，麻黄6g，甘草6g。日1剂，水煎150ml，分2次口服。
按：吴鞠通指出：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。小儿脏腑娇嫩，形气未充，一旦感受外邪则传变迅速，往往表邪未解而里热已盛。”患儿有感冒风寒之病因，又见高热、无汗、头痛、鼻塞流清涕、面赤、口渴诸症，为太阳表寒不解，经少阳内传，阳明气分已热，三阳合病之表现。故应施以外散表寒、内清里热之法，采用柴葛解肌汤加减治疗。方中取柴胡、葛根为君药，葛根辛能外散表邪，凉能内清郁热，柴胡为“解肌要药”，且有舒畅气机之功。羌活、白芷、石膏，能清透阳明之邪热，柴胡配黄芩，透解少阳之邪热，麻黄、羌活、荆芥、牛蒡子发散太阳之风寒，如此配合，表寒得散，内热得清。诸药相配，共成辛散解肌兼清里热之剂。
陈宝义教授在辨证小儿发热之时，常以太阳表寒和阳明气分热盛为要点，不拘泥有无少阳表现，因为寒邪由太阳，侵入阳明，入里化热，必经少阳，虽表现为太阳阳明之证，但亦属三阳合病，常用柴葛解肌汤化裁为治。
武某，男，7岁，2010年3月18日初诊。
高热30小时。
初诊：患儿1天多前因外感而出现发热，鼻塞流涕，偶咳少痰。体温最高达39.3℃，每次服用退热药物后，汗出，体温可降至正常，但随即体温复起。症见高热，T 39.1℃，汗出，鼻塞流浊涕。查体：面赤唇红，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，舌红苔黄，脉浮数。理化检查：血常规WBC6.54×109／L，N42%，L57.2%。
西医诊断：急性上呼吸道感染。
中医辨证：风热犯表，邪入气分。
此为卫气同病。故治以清气透热法。药用银花12g，连翘12g，牛蒡子12g，黄芩12g，桔梗10g，前胡10g，杏仁12g，赤芍12g，僵蚕10g，知母10g，薄荷（后下）10g，射干12g，玄参15g，炒枳壳10g，焦槟榔12g，芦根20g，柴胡12g，生石膏30g，甘草6g。日1剂，水煎150ml，分次频服。
二诊（2010年3月19日）：患儿服药后汗出，热势大减。其后体温波动于37.4～38.5℃。24小时后热退，体温未复升。偶咳，晨间较重，痰稠不易咯出。原方减疏表之味，加化痰止咳之品以善后。减牛蒡子、僵蚕、薄荷，加炙杷叶15g，鱼腥草10g，浙贝母10g。日1剂，水煎200ml，分2次口服。
按：小儿脏腑薄弱，藩篱稀疏，易于传变，其外感风热，极易入里化热，而表现为表里俱热证。此时，卫表风热未解，气分热盛已现。然而，如从面赤、口渴、大汗出等症状，来辨知气分是否有热，难度较大。临床上，一见患儿高热，即可认为表热入里之象，如表证未解，即可运用银翘白虎汤以清气透热，表里双解。此法同时有截断病势之意。此案患儿早期发热、咽红、流涕鼻塞、咳嗽等，继之出现高热、面赤，属卫气同病。故治以清气透热、卫气双解之法，方用银翘白虎汤加减。方中银花、连翘、牛蒡子、僵蚕、薄荷以疏散风热，除未净之表邪；知母、生石膏、黄芩、赤芍内清里热，尤其是气分之热；桔梗、前胡、杏仁、炒枳壳宣降肺气。诸药相配，共成清气透热、卫气双解之剂。
金某，女，4岁3个月，2010年3月23日初诊。
发热，伴腹痛、呕吐1天。
初诊：患儿于1天前饱食后当风，继而出现发热，面赤唇红。午饭后突发呕吐1次，为胃内容物，同时伴有腹部胀痛不舒，前来就诊。症见发热，恶风，无汗，轻咳，咽痛，腹痛时作，恶心，纳呆，大便1日未行，舌质红，苔白腻，脉数。
西医诊断：急性上呼吸道感染。
中医辨证：风热夹滞。
小儿饱食当风，乳食积滞中焦，复感风热之邪，犯于卫表，此即小儿感冒夹滞之证。治以清热解表，和胃导滞之法，方拟消食退热汤加减，柴胡12g，荆芥穗12g，牛蒡子12g，豆豉12g，青蒿12g，黄芩12g，知母12g，槟榔12g，厚朴12g，牡丹皮12g，大黄（后下）6g，甘草6g。日1剂，水煎150ml，分次频服。
二诊（2010年3月26日）：患儿服药后1天热退，咳嗽较前频繁，咳声重浊，可闻痰鸣，以夜间、晨起为著，胃脘胀闷不舒，扣之如鼓，纳呆，大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉数。此为表证渐解，而里实已成，前方去柴胡、豆豉、牛蒡子，加胡连10g，莱菔子10g，瓜蒌15g，芦根20g。3剂，水煎150ml，口服，每日1剂。
三诊（2010年3月30日）：患儿咳嗽止，纳食増，遂予停药。
按：由于小儿形体脏腑正处于生长发育时期，五脏六腑，四肢百骸都还没有发育成熟，所以其内在的脏腑功能和对外的防御能力都相对稚弱，主要表现为“肺常不足，脾常虚”，易患外感肺系疾病和内伤脾胃疾病。此例患儿饱食当风，风热束表，肺气失宣，故见发热恶风，咳嗽，咽痛；脾胃运化失司，饮食停滞中焦，气机升降失常，则出现呕吐，腹痛，大便1日未行。故根据小儿生理特点与感冒夹滞的病机特点，其治疗宜疏表宣肺清热，和胃消食导滞，自拟消食退热汤加减。在感冒夹滞临证中，应尊“食去，火无依附，则热自退”之义，若食滞较轻者，可在方中选加焦三仙、焦槟榔、鸡内金等化积消滞之品，或保和散等消食中成药等；食滞较重者，经常大便不调，以干硬为主或大便黏滞不爽，可在方中加入大黄、芦荟、枳实、厚朴等药味，也可合用保和大黄散、枳实导滞丸等。正如王肯堂在《幼科证治准绳·卷之九》云：“凡肺之得病，必先观心脾二脏之虚实……若脾气盛实，则亦痞隔中焦，而大肠与肺表里不能相通，夫中焦热隔，则肺与大肠不通，其热毒之气必上蒸于肺而生痰，故患肺热者，多脾实得之。”
李某，男，11岁，1996年8月24日初诊。
发热1天。
初诊：近日天气酷热，患儿1天前户外运动后周身大汗，贪凉于空调冷风下直吹，继而暴食冷饮，随即出现高热，恶寒，身痛，无汗，头晕困重，时有呕恶、脘腹胀痛，叩之如鼓，大便1次，质稀如水。舌质红，苔薄腻，脉滑数。查体：T 39.7℃，咽部轻度充血，心音可，律齐，双肺呼吸音清，腹胀。
西医诊断：急性上呼吸道感染。
中医辨证：暑湿兼寒。
此为小儿夏令感冒，立法清暑散寒解表，兼以和中。药用香薷10g，藿香10g，薄荷（后下）6g，豆豉10g，柴胡10g，葛根10g，黄芩10g，黄连3g，大青叶10g，半夏6g，厚朴10g，生姜两片，六一散10g，日1剂，水煎200ml，温服。
二诊（1996年8月25日）：服药1剂后，大汗出，无恶寒，热退泻止，仍有恶心纳呆，舌红苔黄腻。外寒已解，渐成入里化热之势，上方减薄荷、柴胡，香薷减为6g，加生石膏20g，知母10g以清气分实热。
三诊（1996年8月27日）：再服2剂，诸症平和。
按：此案为小儿夏令感冒，暑热内蕴，复感风寒束表，湿热困阻中焦，气机升降失和，故而症见高热，恶寒，身痛，无汗，头晕困重，时有呕恶、脘腹胀痛，大便质稀。方中香薷发汗解暑，行水散湿，温胃调中，为“夏月之麻黄”，专治夏季感寒饮冷，头痛发热，恶寒无汗；藿香、半夏、厚朴、生姜解表化湿、理气和中，此即为藿香正气散之方中真意；薄荷辛凉，疏散风热，豆豉虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，配入辛凉解表方中，增强辛散透表之力；柴胡、葛根解肌散寒发表；虽为表证，但里热已显，为表里并受之病，故其法亦宜表里双解，以黄芩、黄连清其里热。复诊热退，泻止，无恶寒，但见大汗出，外邪已由卫分直入气分，故减薄荷、柴胡，香薷等辛散解表之属，加石膏、知母以清气分实热，因而取效。小儿外感热病，如辨证精准，则其效如神，经由此案可见一斑。
王某，男，6岁。1998年6月3日初诊。
发热、恶寒、鼻塞半天。
初诊：患儿家属诉发热半天，体温38.5℃，恶寒，鼻塞，无汗，不咳，无吐泻，干呕，纳呆，大便调。查体：咽稍红，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。
西医诊断：急性上呼吸道感染。
中医辨证：外感风寒，营卫不和。
此为夏月风寒外感，腠理郁闭，营卫不和，故见发热恶寒，鼻塞，干呕等症。治宜辛温解表，调和营卫。选方桂枝汤加减，处方为桂枝10g，杭芍12g，生姜2片，大枣5枚，炙甘草6g，葛根10g，僵蚕10g。水煎200ml，口服，日1剂，连服2剂。
二诊（1998年6月5日）：服药1剂后，热退身凉，稍感鼻塞，继服1剂，脉症平和。
按：本例患儿发热虽发于夏季，但脉症合参，属风寒表证，治以辛温解表法，投以桂枝汤加葛根、僵蚕。桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根、僵蚕助于疏风透邪。服药1剂后即热退身凉。辨治小儿发热，要详审病机，切忌一见发热即谓之“炎症”而妄投寒凉，片面强调“热者寒之”，而应审症求因，深究辨证施治之意义，才能更好地掌握治疗之法度。
潘某，女，14岁。2009年4月8日初诊。
发热4天。
初诊：患儿4天来一直发热，体温最高39.5℃，汗出不解，烦躁，口干，咽痛，不咳，恶心，一日呕吐2次，腹胀，纳差，大便4日未解。查体：精神可，面色红赤，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，可见脓性分泌物，心肺（—），腹胀软，脐周轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张。查血常规示WBC 13.2×109／L，N 73.8%，L 23.5%，M 2.7%。
西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。
中医辨证：少阳阳明合病。
治以清热和解，消导通降，方拟大柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，白芍10g，枳壳10g，厚朴10g，知母10g，青蒿10g，川军6g，荆芥穗6g，甘草6g。2剂，水煎200ml，口服，日1剂。
二诊（2009年4月10日）：服药2剂后，患儿热退、吐止，咽痛消失，纳增，大便通畅，无腹胀。查体：咽稍红，扁桃体未见脓性分泌物，腹平软，无压痛。予保和散，消导理气和中，以善其后。
按：化脓性扁桃体炎为溶血性链球菌感染所致，临床常用抗生素治疗。本例患儿，发热、便秘4天，伴咽痛、恶心、纳呆、腹胀，为邪入少阳，阳明腑实，少阳阳明合病，故治以清热和解，消导通便降逆，宗大柴胡汤之法，取其下、和之效，方中柴胡、黄芩、知母、青蒿清热泻火；枳壳、厚朴、川军消导利气，通下热结；荆芥穗解表透邪；半夏、白芍和中降逆。服药两剂，热退，诸症消失。
施某，女，4岁。2005年7月20日初诊。
低热伴纳呆1月余。
初诊：患儿1个月前无明显诱因出现低热，午后尤甚，体温波动在37.3～38℃，咽部不适，手足心热，时有腹痛，不吐，纳呆，大便干，舌红苔黄厚，脉滑数。查体：咽稍红，腹胀。理化检查：血、尿、便常规无异常；OT试验（—）；腹部B超与胸部X线片均无异常。
西医诊断：功能性低热。
中医辨证：食积发热。
此为食积日久，郁而化热。法当清热和中，消导通降。方拟藿连保和汤加减。处方为藿香10g，黄连3g，厚朴10g，清半夏10g，焦三仙30g，广陈皮10g，柴胡10g，连翘10g，荆芥穗10g，云苓10g，炒枳壳10g，甘草6g。水煎150ml，每日1剂，分2次口服。
二诊（2005年7月22日）：偶有低热，咽不痛，手足心热，偶有腹部不适，余无不适，纳增，大便不畅，舌质红苔薄黄，脉滑数。前方加麦冬15g继服。
三诊（2005年7月29日）：服药4剂后，未再发热，食欲正常，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑。
按：《证治准绳·幼科·宿食》曰：“小儿宿食不消者。胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，脾常不足，常因饮食不节而致乳食内停，壅塞脾胃，脾胃运化功能失调，乳食停滞不化易化内热而致食积发热。其患病之因乃饮食不节，郁积发热，若积食消，则发热自退。《幼幼集成》：“夫饮食之积，必用消导。消者，散其积也。导者，行其气也。”食积发热的治疗，采用清热和中，消导通降之法，方拟藿连保和汤加减，以藿连汤合保和散加减健脾清热和中，消导通降。保和汤能和胃、消食、导滞；藿香善理中州湿浊，快胃醒脾，能清脾胃之湿浊；黄连苦寒，入脾胃经，能除胃中食积之热；配以枳实、厚朴、焦三仙以增消积、行气导滞之功。考虑小儿此时体虚易感，故加入荆芥穗、柴胡以防外感。二诊时，诸症状明显改善，方药对症，发热日久，津液耗伤，加入麦冬以养胃阴。