二、小儿发热的辨证要点

小儿发热涉及的疾病范围广泛，不同的疾病有各自特定的致病因素、发生发展规律以及预后转归。由于季节气候特点、年龄体质、疾病阶段不同和病情轻重的差异以及治疗护理是否及时得当，使得同一疾病在临床上也常常表现为证候的多样性和不确定性，而不同的疾病则又可能表现为“异病同证”。因此，及早对疾病作出正确的诊断和明确的辨证是同样重要的，辨证必须与辨病结合。在儿科临床中，必须注意到上述的特点，并通过重点细致的诊查，去伪存真的分析，获取足够的临床资料作为辨证的基础。

发热的临床辨证，通常是以“八纲辨证”作为基本的框架，而“病因辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”、“六经辨证”和“脏腑辨证”则是常用的具体方法。目的在于通过对临床资料的综合分析，以明了病因、性质、病位、阶段、邪正消长现状和转归，从而决定治疗原则和方药的选择配伍。

发热的临床辨证要点有二：一是鉴别分析热型；二是鉴别分析伴发的症状。

疾病初期发热与恶寒并见，常提示表证发热，为邪正交争，病在肺卫的浅表阶段，基本以风寒表证和风热表证为常见。恶寒的轻重是鉴别的重点。婴幼儿不能表述恶寒，若高热而面色不红或反显青黄，或喜人偎抱，或毛囊粟起，或无汗而手足不温、呕吐、腹胀、腹泻，常可有助于风寒表证的诊断。

感染初期的风热表证，虽然可见短暂恶寒，但面色多赤；手足不温也可见于持续高热“热深厥深”者；面色青黄必须结合体质考虑，并应注意有无惊风或心阳虚衰的征兆。

疾病初期或迁延数日，发热与恶寒在一日内多次交替出现。常提示病邪已渐深入，尚处于表邪未罢，里证未成的过渡阶段，证属“半表半里”或“邪伏膜原”。

多为高热持续不退，迁延数日，不恶寒反恶热，或热型弛张，或热势稽留。常提示或为肺、胃气分实热证，或为胃肠的积热实证，或为湿热痹阻经络，或为湿温阻遏三焦，或为暑热蕴蒸气分，或为邪热嚣张的气营两燔证。

发热起伏，来去有定时。午后至傍晚潮热者，宜区分肺热与阴虚证的不同；傍晚的“日晡潮热”若有多汗、口渴、腹满痛、便秘，则常为“胃家实”证。

昼轻夜重或昼退夜起，则多见于胃肠食滞积热，或肝经实热，或温热病邪热内传、燔烁营血。临床上由于阴虚血亏也通常表现为夜热，但热势多低而不扬。

身热不扬不仅为病人的自我感觉，实际体温可为中度以上发热，常缠绵日久，迁延不愈，或为盛夏暑湿郁蒸，或为湿温蕴郁失于宣化，或为气虚血亏营卫失谐。低热则是体温升高的均幅小且缠绵不已，常见于温病后期或恢复阶段，或为邪热留恋伤及气阴，或为病邪虽尽气阴未复。

1.伴发咽喉红肿疼痛，或鼻阻气促、咳喘痰鸣诸症，常提示为邪在肺卫的风热表证，或为肺失肃降、气逆痰壅的肺热实证。

2.伴发口臭纳呆、腹满胀痛、便秘腹泻诸症，常提示为胃肠积热的中焦实证。对有高热、呕吐、腹痛、腹胀且无排便的，要密切注意腹部的诊查。

3.伴发惊惕、烦躁时极易因为热势嚣张而发生热极动风，多由于肝经实热；若有囟填、呕吐、头疼、嗜睡、谵语、昏迷、肢瘫或反复痉厥，则多因温毒深陷营血，涉及心肝两经。

4.伴发皮疹时，要根据发热与皮疹的关系，皮疹出现的时间、部位、形态、颜色、疏密、压痕以及治疗用药情况，鉴别常见的发疹性传染病、药疹或热入营血时发生的出血性斑疹。

在中医临床上，皮疹的形态性状常作为选择治疗方药的重要依据，如皮疹形小色红为风热在肺，治宜清宣透发；斑疹形大色赤为毒热在胃，治宜清热化斑；斑疹形大密集且疹色赤红，则为温病重证毒热内陷、燔烁营血，治宜清营凉血、化瘀消斑。

5.要注意有无口腔溃疡，咽喉、耳道或皮肤的化脓性感染，腮腺肿胀，淋巴结肿大等伴发病症，对明确诊断和正确治疗至为重要。

6.若发热不退且伴有四肢关节肿痛，游走不定，可见环形红斑或触及结节，则常由风湿搏结，滞留关节，证属热痹；若小便不利，尿意频急，排尿困难或淋涩疼痛、血尿、脓尿，则为下焦湿热郁结膀胱。