二、详审病位病性，细察证候轻重缓急

由于瘀证大多并非独立存在，往往与气滞、湿郁、痰阻、寒凝、热壅等邪实阻滞有关，或因气血阴阳亏虚而致，且体质、病位、病性、病程以及病情轻重、缓急等不尽一致，证候每多错综复杂，故应详审病位病性，细察证候轻重缓急。

（一）定病位

瘀血为患，多瘀结于某一局部，或某一脏器，而反映出不同的证候特点。据其病位之别，而立法遣药同中有异。故古代擅长治瘀而卓有成效的医家，莫不重视定病位。如清·唐容川认为，据瘀“在脏腑之心肺”“在经络之间”“在上中下三焦”“在表在里”之不同用药，则“治法百不失一”。王清任诸逐瘀汤的创立，亦多以瘀阻之部位为依据，如用通窍活血汤治头面五官瘀血；用血府逐瘀汤治胸胁部瘀血；用膈下逐瘀汤治腹内瘀血等。元·王好古论治损伤性瘀血，倡分上、中、下三部用药，瘀在上部以犀角地黄汤为首选；瘀在中部又当以桃核承气汤为主；瘀在下部以下瘀血汤为要。这些不同的定位方法，从脏腑、经络、三焦、表里、上中下分部等角度，指导不同病位瘀血之论治，外感、内伤、损伤无所不括，可谓细腻灵活，足资临证效法。

（二）辨病性

瘀血虽属有形之实邪，但患者禀赋、体质有别，病程长短不一，故其病性每有寒热虚实之殊，临证必须辨析之，以加强论治的针对性。辨证之法虽有多端，但概要而言，不外以素体阳气偏盛偏衰辨寒热，以病程长短辨虚实。以寒热言，形体素盛阳气旺者，而易见热象；形体素弱阳气不足者，而易见寒象。诚如日人丹波元坚所云：邪“既乘入也，随其人阳气之盛衰化而为病，于是有寒热之分焉”。清楚地说明了病机之寒化热化与体质阴阳属性的关系。举凡胸痹、胸痛、眩晕、头痛、顽痹等证之瘀热互患或寒凝血瘀，无一不关乎体质。以虚实言，大凡瘀血始成，正气未伤者，实证居多；病程久延，正气受损者，则多偏于虚证，或虚实夹杂。临床所见，冠心病、肝硬化、脑血管病后遗症、硬皮病、视网膜中央静脉栓塞等属“因瘀致病”者，其证之偏虚偏实常因病程之长短而异。仅以肝硬化为例，其发病之初，多以胁下积块、胀痛有定处之气滞血瘀表现为显著，尚无整体之虚候；病至晚期，则形体消瘦，面色萎黄，饮食锐减等正气大伤之象显露。因此，在瘀证的病变过程中，必须注意虚中夹实，实中夹虚，补虚勿忘其实，治实当顾其虚。正确处理“正”与“邪”，“补”与“攻”的辩证关系。即使正气未衰，而欲有效逐瘀时，亦当稍佐扶正，以免损伤正气。

（三）识轻重

前已述及，瘀证的病理改变有血行不畅，或血行阻滞、蓄积等不同程度，故其证候自有轻重之别。据此立法，则难以“活血化瘀”一法统括之，必分“活血”“化瘀”“逐瘀”三等，用药始能丝丝入扣。仅以其特征言，大凡痛势较剧，痛多于胀，舌质青紫，或妇女经行不畅，量少而并无紫黯血块者，多属血行不畅之轻证，当用四物汤类方活血养血；痛如针刺，痛有定处，入夜痛甚，舌质紫黯，或妇女经行不畅，量少色黯成块者，则属血行阻滞而证情偏重，宜用桃红四物汤类方化瘀、养血兼顾；凡血液蓄积不散，形成癥积、痞块者，则属重证无疑，治用大黄虫丸类方破血逐瘀。不唯如此，用药剂量之轻重尤当权衡，同一味活血药，轻用则活血，重用则化瘀，故瘀重则用重，瘀轻则用轻。由此说明，组方峻缓之分寸，用药剂量之大小，皆据瘀证之轻重而定。否则，理法不明，用药漫天撒网，无从着手。

（四）察缓急

瘀证在发展过程中，证情较缓者为多，但常因受主、兼证之间的转比，及“表里夹杂”“新旧夹杂”等矛盾的影响，而证情有缓有急，则活血化瘀法的运用需分先后、主次。首先，从主、兼证的转化来看，有些证候本非瘀血之主流，而因病机转化上升为主要矛盾时，则当急治。如瘀血崩漏，本当化瘀以止血，但在出血过多，气随血脱，肤色夭然不泽，大汗淋漓，脉微欲绝之时，则急当回阳救逆固脱，俟血止阳复，继予活血化瘀。再从“新旧夹杂”来看，瘀血旧病导致新的病理变化且证情较急时，亦当急治。如“因瘀致热”诸证，当高热心烦，甚至神昏谵语，齿鼻衄血等热象突出时，则又当急予清热解毒，凉血开窍，佐以化瘀，至其热势已衰，方可主攻其瘀。至于“表里夹杂”，当先表后里。如仲景所论治太阳蓄血证，尽管“其人如狂”，但在表邪未解的情况下，则谆谆告诫“尚未可攻，当先解其外”，俾表邪解，“但少腹急结者”，乃用桃核承气汤攻逐其瘀。辨证主次分明，立法次第井然，如此方不致贻误病机。