一、辨“证”“象”主次，洞悉原委

（一）有瘀象未必皆是瘀证

“瘀象”与“瘀证”不尽相同。“瘀证”可总括“瘀象”，本属定理，无须非议，但从众多临床实例来看，确有可议之处。其主要表现之一，据西医的诊断而用药，缺乏中医的辨证依据。如对冠心病、慢性肝炎、脑出血后遗症等疾病的治疗，不论其瘀象的多寡、主次，概用冠心Ⅱ号、血府逐瘀汤、补阳还五汤等主攻其瘀；其二，辨证欠周密，捉襟见肘。如气滞、痰阻、湿郁、水聚、寒凝、热壅等所致的病证，只要兼有瘀象者，亦必以桃、红之类攻逐之，似乎活血化瘀法可通治百病。这些不同的病证，有时虽有“瘀象”，但未必皆以其为主证，亦未必以瘀血为主因，是故不能与“瘀证”等量齐观。所谓“瘀证”，当指血行不畅或阻滞、蓄积于脉道之内外所致的一系列综合征。临床辨证，只有权衡“瘀象”之主次，才能抉择化瘀之主从。如《伤寒论》对热入血室之辨治，实为识别瘀证真、假之范例。此证虽与瘀血阻滞有关，但主要系妇人经期感受外邪，邪热陷入血室而不得外泄所致。若症见胸胁下满，如结胸状，谵语者，则用刺期门法，俾邪热随血外出而解；症见寒热如疟，发作有时者，则用小柴胡汤和解枢机，俟枢机一转，则陷入之邪即可随之而出。可见仲景治疗此类“血结”证，有刺期门法，有和解法，就是不用活血化瘀法。嗣后之不少医家误解仲景用药心法，认为必须伍用凉血化瘀药，如叶天士主张加入生地黄、桃仁、山楂肉、牡丹皮或犀角，钱潢认为应加桃仁、牛膝、牡丹皮之类，实不足取法。尚需提及的是，李东垣《脾胃论》对脾胃病诸证兼夹血瘀者的治疗，独重视“补土以调和气血”，这反映在他的一系列升阳、益气、养血、除湿等方剂中，常配伍治血或祛瘀药，殊少径用活血化瘀法。他甚至谓其“胜湿”“升阳”方中用葛根、羌活、防风以及加用附子，皆有“通经脉”“通其经血”之用。足见其治瘀不拘陈规，亦为有瘀象未必皆是瘀证的实例。

（二）“无”瘀象未必皆非瘀证

据瘀象而确定瘀证，是辨证之常。“无”瘀象（证候不显著）可凭，亦可诊断为瘀证，是辨证之变。故临证识瘀必知其常而达其变，方能了然于胸中，做出正确的诊断和治疗。

识瘀之变，自《黄帝内经》以降，多以病史推断之，如《素问·痹论》就指出久病可以致瘀。清·叶天士秉承经旨，以“久病入络”立论，意在说明“脉络自痹”，病位较深，以痛为主，并创制“辛润通络”法，起沉疴，愈顽疾。周学海认证则不局限于久痛，他认为“凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血” 。唐容川《血证沦》从治疗学角度则径谓：“一切不治之症，总由不善祛瘀之故。”足见唐氏识瘀之灵活。后世对无明显脉证可凭的瘀证，多以“怪病多瘀”“奇病多瘀”立沦，殆即源此。结合辨治瘀证的实践而言，如有些顽固性头痛，有时虽无明显的瘀象，但在以其他原因难以解释时，则宗前贤“久痛入络” “不通则痛”之明训，立通窍化瘀法，主攻其瘀。根据其相关兼症，分别伍用平肝潜阳、清泻肝胆、滋阴养血诸法，获效多佳。对久治未愈的末梢神经炎，凡症见手足麻木疼痛、入夜及感寒后疼痛尤甚者，则按寒凝血瘀论治，用活络效灵丹合阳和汤化裁，多可应手取效。值得深思的是，“怪病多瘀”“奇病多瘀”之“怪”“奇”，含义笼统，规律欠明，难以掌握，似属辨证无力之遁词。因此，识瘀证之变的着眼点，应以整体恒动观为指导，将局部病变与症状、体征、病史、治疗史等综合考虑，以探明其规律。否则，时至近代科学技术迅猛发展的今天，仍以“怪”“奇”名之，岂不可笑！基于上述，并验诸临床，其辨证之要约有五端：①局部与整体相结合：即根据体表组织及脉络检查所见（如肌肤色黯、渗出、肿胀、脉络迂曲、充血、出血、栓塞等），结合全身的相应兼症来考虑。②结合病史：患者多有久痛、失血、外伤、手术、七情内伤、月经不调等病史。③结合治疗史：对屡服他药、变更治法罔效的病例，而试用活血化瘀法取效者，多属瘀证。④有些疾病虽无明显瘀象，而宜用血管扩张剂治疗以改善循环，促进恢复者（如眼肌麻痹、视神经萎缩、中心性视网膜病变等），亦可协助诊断。⑤结合实验室检查：近年来，结合实验室检查辅助诊断，显示了可喜的苗头。诸如用甲皱微循环观察微血管的形状、轮廓、排列，以及血色、血流等；用心电图检查心肌供血情况；用血液流变学研究血液的黏滞性、流动性和血细胞间聚集性；用血流图测定脑血流、肺血流、肝血流及肢体血流等。中医研究院（现中国中医科学院）西苑医院论治冠心病，在临床症状不多，而心电图有缺血改变，或血液高黏、高凝、高血脂的情况下，认为也是瘀血的一个侧面，经用活血化瘀法治疗，效果较为满意。从而丰富了固有的认识，扩大了临床适应证。若能推而广之，探索多种“因瘀致病”的实验室依据，不仅有利于诊断和鉴别诊断，对阐明瘀证本质、药理药化以及疗效的观察和评定，也将大有裨益。