四、悉证治，通常达变

辨证精细，论治严谨，是诊治疾病必须遵循的基本原则。辨证要力求因名识病，因病识证，病证结合，辨析异同；论治则应立法严谨，机圆法活，依法统方，理法方药环环相扣，如此方可通常达变。

所谓“通常”，即要善于把握辨证论治的基本规律，从而执简驭繁。由于内伤杂病中涉及的疾病甚多，而证型更多，仅《中医内科学》教材中所涉及的内伤杂病证型就多达200余个，若单靠死记硬背，则难以把握证候规律，不便于临床诊断，这就需要从病证的分型规律入手。内伤杂病的分型以脏腑辨证为主要依据，故掌握脏腑辨证的基本证候和内科病证中该证型的证候特点即可化难为易。以脾气虚弱证为例，不论何疾病中的该证型，均必须具备脏腑辨证中的面色萎黄，少气懒言，肢体倦怠，脘闷纳呆，便溏，肌肉瘦弱，舌质淡，脉濡弱等基本证候，再加上内伤杂病中该证型的证候特点即为该证型证候的全部。如脾气虚弱型泄泻、便秘、头痛、水肿、癃闭，在脏腑辨证该证基本证候的基础上，分别加上大便时溏时泄，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多；大便干或不干，虽有便意，但排出困难，便后乏力；头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复；小腹坠胀，时欲小便而不得出，即为上述病脾气虚弱型证候的全部。

所谓“达变”，即要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》）。内伤杂病往往复杂多变，尤其是疑难病往往多个病证、病机同时并存，或涉及多个脏腑经络，“证”的可变性，就决定了辨证论治的灵活性。如“心衰”的病变涉及五脏，以心为主。心主血脉，若感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳累过度，或久病不愈，皆可致心气、心阳受损，而无力推动血行，致血脉不畅，日久则形成“心衰”。肾主水，与心之关系甚为密切，若肾阳不足，命门火衰，则心阳失助；或心阳亏虚，心火不能下交于肾则肾阳亏虚，使水失气化，加之脾阳不足，土不制水，以致水液内蓄，泛溢肌肤而为水肿；水气上凌心肺而喘促不安，或夜间阵发性呼吸困难，咯吐痰涎泡沫，甚或咯吐粉红色泡沫样痰。此外，若脾虚不运，既可致心失所养，亦可致饮邪上犯。由于气血瘀滞，水饮内停，久则肝络失和，经隧不利，可见右胁疼痛，肝脏肿大等。基于以上临床特征分析，认为“心衰”的基本病机是本虚标实，本虚以心阳虚为主，标实以瘀血、水饮为甚。水饮与血瘀互为因果，即所谓“血不利则为水”，“水蓄则血不行”。生理上的“津血同源”必然导致病理上的“痰瘀相关”，痰阻血难行，血凝则痰易生。故应重视痰瘀互结的存在，即痰瘀同病，而非单独的痰或单独的瘀。因虚致实，因实致虚，如此反复，终致心衰日重，甚则出现阳气欲脱或阳气暴脱之危候。因此，要对具体病情做具体分析，根据实际病情进行具体治疗，如标本兼顾，同病异治，异病同治，因时、因地、因人制宜等。