第四节　咳　嗽

咳嗽案一

方某，女，55岁。2014年11月9日初诊。

主诉：反复咳嗽、痰黄稠1周。

现病史：反复咳嗽，夜间尤甚，伴有咳痰，色黄质稠，夜间口干，口臭口苦，偶有头晕，纳寐尚可，二便尚调，舌色淡红，苔薄微黄，脉象细弦，右关稍滑。

处方：三仁汤加减

杏仁10g　白豆蔻6g　薏苡仁30g　厚朴6g

姜半夏10g　淡竹叶10g　通草6g　紫菀10g

款冬花10g　五味子6g　浙贝母6g　桑叶10g

3剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：此病案属咳嗽，病名源于《黄帝内经》。《素问·咳论》：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”又云：五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。这里指出咳嗽的形成除肺之外，又与其他脏腑相关，尤以胃最为密切。而“久咳不已则三焦受之”，水湿内聚，三焦水道滞塞，积多成痰饮而聚于胃，上逆犯肺，引发咳嗽，“此皆聚于胃，关于肺”。

该病属湿温咳嗽，为湿重于热之证。反复咳嗽，咳痰质稠，《温病条辨》：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”是以，湿阻影响肺之气化，肺之宣降失常，则咳嗽由生。又闻其夜咳尤甚，此可为阴虚、湿热，因阴虚、湿热皆有内热，夜间卫入阳分，加重其热也。又可虑其为寒证，因其无恶寒、畏寒之寒象，故可排除。邪湿遇阳盛之体则易化热，湿阻亦易化热，故见痰黄、口干、口臭、口苦、苔黄诸症。头晕则为湿阻中焦，浊阴不降，上扰清空。抑又望其舌色淡红、苔薄微黄，切之脉象细弦、右关稍滑，可见其为湿重热轻之证无疑也。

证候既明，故施以三仁汤加减治之，方中主以“三仁”（杏仁、白豆蔻、薏苡仁）宣上、畅中、渗下并行，使三焦湿热上下分消，气行湿化，水道通调，热自潜降，气不上逆，而咳可愈。正如吴瑭《温病条辨》卷一所言：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”因此，湿化气畅，肺主治节之能得常，宣降自如，肺气自不上逆而生咳哉。而方用三仁，尚不完美，故方中又佐以半夏、厚朴以行气除湿，半夏功兼化痰止咳，厚朴又可降逆气、平喘咳；通草、竹叶以淡渗利湿，又可导心经火热从小溲而出，使湿所化之热气不上炎，肺气亦不上逆而生咳也。方去滑石粉，虑其久病多虚，胃气不支，抗邪无力，而滑石粉性寒质重，恐其败胃、碍胃也。又加五味子，则为收敛正气，防其耗散。且增桑叶、浙贝母，因其合三仁汤中之杏仁，为桑杏汤之君臣药也。“三因制宜”，又因虑其发病时为立冬，阳明燥金主气，客气少阳相火，天地之交，燥热充斥，且又恐三仁汤祛湿太过而伤阴，是以方中增此二药，为万全之策。

三仁汤为李师平素外感咳嗽喜用之方。因福州地区地处东南，为亚热带季风气候，三面环海，湿气较盛，地底温泉甚多，故体质上多以湿热常见，素体湿热兼外邪引动，故湿热蕴蒸，弥漫三焦。“肺为水之上源”，湿热内蕴于肺，肺失宣肃而咳嗽、痰黄；中焦受热而口干口苦。然湿热之邪交结，“如油入面”，独以苦寒清湿热无益，徒伤气阴，遵吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”因势利导，且“治湿不利小便非其治也”，因此选用具有“宣上、畅中、渗下”的三仁汤为主方加减。虽三仁汤为湿温感冒而立，但是与本案病机相合，故能中的。

启发：

1.“五辨”的核心在于辨证，故李师于临证中十分重视辨证论治，本案用治湿温感冒主方来治咳嗽便是明证。

2.于辨证论治者，即有是证就用是方，因此就常有同病异治、异病同治，而病证结合，不可拘泥。

（詹杰整理）