气喘案二

李某，男，68岁。2014年6月7日初诊。

主诉：反复气喘半年。

现病史：半年前始，反复气喘，胸闷胸痛，住院治疗，症状反复。辰下症见：反复气喘，动则益甚，遇寒加剧，胸闷胸痛，伴有心悸，神疲乏力，容易出汗，易感风寒，脚部麻木，口干口苦，纳寐尚可，二便尚调，舌淡红紫，边有齿印，舌苔黄厚，脉弦稍数。

既往史：2型糖尿病、高血压病、高脂血症。

处方：四逆散合温胆汤加减

柴胡10g　生白芍10g　竹茹15g　枳壳10g

陈皮10g　姜半夏10g　茯苓10g　蜜麻黄10g

生晒参5g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2014年7月13日，药后症减，气喘改善，疲乏减轻，余症如前。舌淡红紫，边有齿印，苔根厚、微黄，脉弦稍数。

处方：四逆散合温胆汤加减

柴胡10g　白芍10g　竹茹15g　枳壳10g

陈皮10g　姜半夏10g　茯苓10g　黄芪15g

丹参15g　甘草3g　绞股蓝15g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：病家反复气喘，属于中医“喘病”范畴。喘病之治，当辨病位、虚实、寒热。病家反复气喘，胸闷胸痛，病位在肺，如《灵枢·五阅五使》所言：“肺病者，喘息鼻张。”说明肺为主病之脏。《丹溪心法·喘》曰：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”可见喘亦与肝、心、脾、肾有关。病家气喘胸闷，乃痰饮阻滞，气机不畅所致，肺失宣降则见气喘，痰饮凌心故见心悸，不通则胸闷胸痛。喘促动甚、神疲乏力、容易出汗、易感风寒，乃肺脾气虚，卫阳不固。脾虚失健运，肺虚失通调，水湿停聚，加重痰凝，痰为阴邪，遇寒则痰凝更甚，气喘加剧。口干口苦、舌苔黄厚、脉象稍数，可见已有化热之势。综合辨证，病家以气滞痰阻为标，肺脾气虚为本。

综合辨证，病家以气滞痰阻为标，肺脾气虚为本，故当行气化痰治其标、健脾益气治其本，以四逆散合温胆汤加减。竹茹，清已化热之痰。然痰饮所成，阳气不运为其本，赵良仁曰：“痰饮由水停也，得温则行，得寒则聚。”竹茹性微寒，单用竹茹恐有冰伏之虞。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故予陈皮、半夏温化痰饮。生晒参，健脾益肺以治其本。茯苓，甘淡平，合生晒参健脾利水渗湿，以治生痰之源。治痰当治气，气顺则痰消。全方寒热并用，以温为主；痰气并治，兼疗主症；邪正兼顾，袪邪为主，共奏行气化痰、健脾益气之功。

复诊之时，患者气喘改善，虽疲乏减轻，然患者终究为正虚之体，虑其麻黄性发散，易耗正气，当中病即止，遂去之。患者气虚改善，因生晒参价格昂贵，恐其负担不起，故易黄芪。患者脚部麻木、舌淡红紫、边有齿印，结合神疲乏力等症状，可断为气虚血瘀，故加丹参，与黄芪相伍，益气活血。绞股蓝可助黄芪益气健脾，兼助竹茹、陈皮、半夏化痰热，一举两得。

启发：

1.《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮为水津所聚，其性属阴，遇寒则聚，得温则化，故痰饮虽有化热之势，亦不宜单用寒凉，当配伍温药以和之。

2.治痰先治气，气顺则痰消。肺主宣降，故治肺常宣降并举；肝升于左，肺降于右，升降相因，故降肺常兼升肝木。

3.《伤寒论》主张胸满者去芍药，彼为胸阳不振，芍药阴柔，有碍宣通阳气，故去之；此处胸满为气滞痰阻之故，方中行气化痰药较多，其性辛燥，少佐白芍可防耗气伤阴，用之无妨，反而有益。

（蔡锦松整理）