小儿暑温发热案

高某，男，2岁。2016年6月23日初诊。

主诉：持续发热2小时。

现病史：缘于3个多小时前不避烈日在公园奔跑玩耍，后乘坐空调公交车，于中午时分开始出现发热，腋下体温39.2℃，伴有头痛，烦吵不宁，食欲不振，寐不安稳，大便正常，小溲稍黄，指纹稍紫，见于风关。

处方：银翘散合六一散加减

金银花5g　连翘5g　淡竹叶5g　荆芥3g

淡豆豉3g　薄荷3g　牛蒡子3g　桔梗3g

芦根8g　滑石6g（布包）　甘草3g

1剂，每日1剂，水煎服，日2次。

随访：药于下午2时煎好服下，3小时后头痛顿挫，肌热锐减，测体温已降至37.5℃，当晚8时再测体温为36.7℃，诸症皆消。

二诊：2016年6月26日，患儿1天前出现喷嚏伴鼻流清涕反复发作。缘于游泳后开始出现清涕如水，喷嚏连连，鼻塞，可闻及喉间痰音，寒热不显，未见咳嗽，纳谷欠佳，夜间哭闹，辗转难眠，二便尚调，舌质淡红，舌苔稍厚微黄。

处方：新加香薷饮加减

香薷3g　金银花5g　扁豆花5g　连翘3g

厚朴3g　滑石6g（布包）　甘草3g

1剂，每日1剂，水煎服，日2次。

随访：药后鼻涕及喷嚏均明显好转，夜间寐安，次日诸症若失。

体会：《小儿药证直诀·变蒸》云，小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，道出小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点。案中小儿年仅二稔，形体较之同龄小儿虽略显壮硕，但正气未充，易于患病之理亦然。榕垣之地，三山环抱，一水独流，气候温暖多湿，又届炎暑之令，天暑下迫，地湿上蒸，幼稚处于气交之中，稚阳之体，宿热之质。此患儿肆意奔跑，阳气外达，致使腠理大开，汗出溱溱，先顶烈日，而后贪凉静坐，乍热还寒，藩篱疏松，暑热内侵，复风寒外闭，遂酿此病。患儿感受暑热，又遭寒郁，一则热邪不得外透，二则风寒之邪迅即化热，故见高热；表邪外束，头部经气不利，故见头痛；里热内蕴，不得发越，内扰于心则烦吵不宁，寐不安稳。盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，故证属暑热袭表，治宜辛凉透表、芳香逐秽，稍佐清利，方用银翘散合六一散。此方纯然清肃上焦，无关门揖盗之弊，有轻以去实之能，尤妙在大队辛凉之品加入荆芥、豆豉，既可增解表散邪之力，又可防诸寒凉药冰伏邪气。王纶言“治暑之法，清心利小便最好”，叶天士言“暑必夹湿”，李师深有体会，每于外感暑湿发热遣用六一散清暑利湿、导热下行，获效甚速。

复诊时因小儿游泳戏水，贪凉露宿，又受贼邪，诸症蜂起。清涕如水、喷嚏连连，为风寒阻窍之象；夜间哭闹、舌苔稍厚微黄，结合此小儿素体，辨为内有蕴热，治当辛温辛凉并击，投以新加香薷饮，亦佐用六一散祛暑解表、清热化湿，使邪无留恋之乡，诸恙告愈。新加香薷饮源自《温病条辨·上焦篇·暑温》，系由吴鞠通从《太平惠民和剂局方》香薷散去扁豆，加金银花、连翘、鲜扁豆花而成。本方为暑湿内蕴，寒邪外束，暑湿寒三气兼感，卫气共病而设。方中香薷属辛温散寒之品，其透表作用较麻桂稍弱，寒冷季节应加重其用量，夏暑当令之时香薷用量适当减少；患者体质强壮，量宜多，体弱者量宜轻。金银花、连翘实际上具有银翘散之意，既有辛凉透邪之效，又具芳香辟秽解毒之功。鲜扁豆花吴鞠通认为此物解暑最佳，苦温除湿行滞气，加六一散芳香化浊、祛暑利湿。辨证准确，药证相符，故半日诸恙全消。

启发：小儿生理上生机旺盛，活力充沛，虽因脏腑娇嫩，病邪易传变，但其生机蓬勃，且病因单纯，在疾病过程中又少七情影响，所以轻病易愈，重病只要及时治疗，护理得当，病情比成人更容易康复。但小儿自我表达能力不够，患病时往往很难准确诉说病情，需靠家长代诉，故对诊察技术要求甚高。李师临证非常重视整体观念、四诊合参、三因制宜，强调小儿诊病要与其独有的生理、病理特点紧密结合。需首先与患儿良好沟通，解除其畏惧心理，然后迅速切取其脉象或小儿指纹资料，结合望、闻、问诊，直击病机，辨证施治。李师治疗小儿发热，通常只需要1～2剂汤药，药少力专且药味不苦，绝大多数患儿均可欣然接受，热退体安，而且强调复诊，密切关注病情变化，以取得理想的治疗效果。

（王洋整理）