寒热往来案

张某，男，65岁。2014年9月21日初诊。

主诉：反复自感寒热往来半年。

现病史：每于午后发热汗出，随之恶寒，寒时不热，身痛，口干口苦，夜寐时差，纳可，二便尚可，舌偏红暗，苔稍腻黄，脉稍弦时结。

处方：截疟七宝饮加减

草果6g　常山6g　槟榔6g　厚朴6g

柴胡10g　姜半夏10g　黄芩10g　党参10g

大枣3枚　生姜3片　青皮5g　陈皮5g

甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：此病发热、汗出、恶寒三症并现，且三症发生井然有序，极似桂枝汤证，而桂枝汤证属太阳病，《伤寒论》太阳病篇有言，“发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，而此案患者脉弦而不缓。又曰“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，其为一身上下前后左右皆痛而不为身后头项腰腿足痛，即足太阳经痛，故可排除太阳证。其又心烦寐差、口苦口干、脉稍弦，即有少阳之主症，故可放胆投以小柴胡。

亦又闻发热日久，易煎津为痰，且中医自古有“怪病多由痰作祟”之称，本病家舌苔腻浊，因而可证其痰湿无疑为致病贼寇之一也，而其症为寒热往来之发作有时，古常称其为疟疾。然疟疾之因，又每与痰湿攸关，正如古人曾谓“无湿不成痰，无痰不成疟”。他如食疟、水土不服、山岚瘴气等所致之疟也无不关乎痰湿，故治之以截疟七宝饮。该方原名七宝散，乃元代张璧《云岐子保命集论类要》之方，能燥湿、劫痰、截疟，治疟疾数发不止、体壮痰湿盛、舌苔白腻、脉弦滑浮大等。此方中常山、草果、槟榔均有截疟功效，体现李师临床在重视辨证的同时，对辨病亦不忽视。厚朴、青皮、陈皮又可理气燥湿以化痰，寓“治痰先治气，气顺则痰消”之义。炙甘草益气和中，调和诸药，既有解常山毒之功，又可制诸辛散药耗气之虞。又尝闻湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。案中病家身痛，正是湿阻气机，气机不畅，不通则痛，而阳气损伤，脉道寒凝，因致脉结，亦为不通之象也。抑又察其纳可、便可，便思为病在少阳而未及太阴也，可少佐参、草扶脾，不须多哉，正如方中用十克之党参也。且其往来寒热发于午后，午后为天阳最盛，天阳助人气，则人身之正气有所佐助以抗邪，若经云邪进则恶寒、邪退则发热者而致往来寒热也。而其苔黄，为邪渐化热而入里，前已有小柴胡以达热出表，不必忧之。

总之，该案脉症合参，可辨证属少阳兼夹痰湿亦是无疑，遂放胆投以以上二方，方证吻合，病无不效！

启发：

1.中医学虽自古强调辨证为医门之宗，然其对辨病亦不小觑。

2.八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证等几大常规辨证，临床要善于灵活应用，不可拘泥于一方一法。

（詹杰整理）