前言

病历作为医学发展的永久话题之一，是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医院医疗质量、学科技术水平、行政管理水平的重要依据。

随着近年医院评审评价的工作开展，病历书写的规范性、内涵性等的要求愈发显得重要，国家卫生健康委员会近期颁布的《医疗质量安全核心制度要点》也对病历书写提出了更高的要求。《病历书写规范》作为浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书之一，修编的重点依据是国家卫生健康委员会的《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《医疗机构病历管理规定》等规范性文件，结合《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》的相关要求及医院评审评价工作的最新要求，在旧版的基础上，增加了麻醉、产科、儿科、精神科及急诊留抢/留观病历、日间病历的书写要求。同时，基于浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院等医疗机构现行住院病历标准制定了病历参考模板，供各医疗机构和医务人员参考使用。

随着医院改革的不断深化、医学信息化技术的不断发展和医院管理水平的不断提高，《病历书写规范》仍会面临新问题，我们将注意总结经验，以便今后进一步修订，使之更为完善。

在《病历书写规范》的修订过程中，得到了各省级医院、市级病历质控中心、省麻醉质控中心及急诊质控中心的大力支持，在此一并感谢！

浙江省病历管理质量控制中心

2018年8月