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28.体外膜肺氧合
【概述】
1.1953年，Gibbon为心脏手术患者进行体外循环，完全替代心肺功能。
2.ECMO主要问题是肝素抗凝与出血间矛盾和生物材料组织相容性差易致溶血。
3.ECMO对呼吸衰竭疗效优于心力衰竭。
4.国外有些医疗中心已将ECMO定为救护车基本配置，以便在院前发挥急救功能。
【ECMO原理】
1.将体内静脉血经特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，替代部分心肺功能。
2.ECMO包括血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器、供氧管、监测系统。
（1）氧合器（又称人工肺）：功能是将静脉血氧合。
1）有硅胶膜型与中空纤维型两种。
2）硅胶膜型膜肺相容性好，血浆渗漏少，血液成分破坏小，适合长时间应用。
3）中空纤维型膜肺易排气，2~3日后血浆渗漏，血液成分破坏较大。
（2）动力泵
1）驱使血液流动，类似心脏功能。
2）滚轴泵：适宜长期使用，但不易移动，管理困难。
3）离心泵：不易产生栓子，安全性高，管理方便。
【ECMO与传统体外循环的区别】
1.ECMO是密闭式管路，无储血瓶装置，CPB则有储血瓶作为排气装置，是开放式管路。
2.ECMO要求激活凝血酶时间为120~180秒，CPB则要求激活凝血酶时间>480秒。
3.ECMO维持时间1~2周，可为损伤器官提供充分的恢复时间，提高治愈率，而CPB一般<8小时。
4.CPB需行开胸手术，耗时长、损伤大，ECMO无须开胸手术，操作简便。
5.ECMO搬动方便，管路连接简单，无需动脉滤器，溶血并发症较CPB少见。
【分类】
1.V-V模式
（1）将股静脉血液经氧合器氧合排除CO 2后泵入颈内静脉或对侧股静脉。
（2）可部分代替肺功能，将静脉血在流经肺前进行气体交换，弥补肺功能不足。
（3）V-V模式适合单纯肺功能受损而无SCD危险者，可降低呼吸机支持水平，使FiO 2<0.6、气道压≤40cmH 2O。
（4）存在重复循环现象，部分经ECMO氧合后的血液再次进入管路重复氧合。
2.V-A模式
（1）静脉血经氧合器氧合排除CO 2后泵入动脉。
（2）成人多选择股动静脉，亦可开胸行动静脉置管。
（3）V-A模式能同时支持心肺功能，适合心力衰竭、呼吸衰竭及有SCD风险者。
（4）V-A模式会增加心脏后负荷，减少经肺循环血量。
【模式选择】
1.根据病因及病情选择ECMO模式。
2.模式选择不合理可降低疗效、加重病情。
3.V-V为肺替代模式，适用于呼吸衰竭患者，首选硅胶膜式氧合器。
4.V-A为心肺联合替代模式，适用于心力衰竭及心力衰竭合并呼吸衰竭者。
5.肺挫伤者首选V-A模式。
6.心脏停搏者V-A模式可致心肺血液滞留，易产生血栓。
7.心搏、呼吸骤停长时间未恢复者可换A-A-A模式。
8.电击、高钾血症引起心搏呼吸骤停者常可迅速脱离ECMO系统。
9.心脏停搏>3小时，可开胸置管变为A-A-A模式，无效者需行心脏移植。
【适应证】
1.心肺复苏。
2.急性心力衰竭
（1）AMI伴心源性休克。
（2）重症暴发性心肌炎。
（3）PE伴右心衰竭。
3.急性呼吸衰竭
（1）急性呼吸窘迫综合征
1）严重脓毒症。
2）重症肺炎。
3）吸入火灾烟雾或刺激性气体。
4）严重肺挫伤。
（2）重症哮喘。
（3）气道梗阻。
【并发症】
1.出血 脑出血常见。
2.溶血。
3.血栓形成。
4.感染。
5.远端肢体缺血。
6.脑卒中、缺氧性脑病。
7.ATN。
（王力军）