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27.机械通气
【概述】
1.机械通气是利用呼吸机代替、控制或改变自主呼吸运动的通气方式。
2.通过呼吸机改善机体通气和氧合，防止缺氧和CO 2蓄积，为治疗原发疾病赢得时间。
【适应证】
1.急性呼吸衰竭或AECOPD。
2.以下情况时可考虑机械通气
（1）RR>30~35次/分或<6~8次/分。
（2）V T<5~7ml/kg。
（3）肺活量<12~15ml/kg。
（4）气道峰压<20cmH 2O。
（5）PaO 2<60mmHg。
（6）PaCO 2>50mmHg，COPD患者除外。
（7）无效腔容量/V T<55%。
3.不同疾病机械通气指征
（1）AECOPD吸氧条件下
1）pH<7.35，PaO 2<60mmHg，PaCO 2>70~80mmHg。
2）V T<200ml，RR>30次/分。
3）意识模糊或昏迷。
（2）哮喘持续状态出现下述情况时
1）呼吸肌疲劳、呼吸停止或几乎窒息。
2）意识模糊或昏迷。
3）pH≤7.0，PaO 2<50mmHg和（或）PaCO 2>50mmHg。
4）RR>40次/分，HR>120次/分。
（3）ARDS FiO 2 60%吸氧数小时后
1）PaO 2<60mmHg。
2）合并呼吸性酸中毒。
（4）AMI或心力衰竭时FiO 2>60%吸氧条件下PaO 2<60mmHg。
【相对禁忌证】
1.伴肺大疱。
2.张力性气胸。
3.大咯血、失血性休克。
4.活动性肺结核。
5.AMI合并心源性休克。
【呼吸机类型】
1.定容型呼吸机
（1）预设V T，呼吸机送气达预设V T后停止送气，被动呼气开始。
（2）V T恒定，受气道阻力及肺顺应性影响小。
（3）肺顺应性差或气道阻力增加时，气道峰压升高，易致VILI。
（4）用于无自主呼吸的患者。
2.定压型呼吸机
（1）气道压力达到预设值后，呼吸机送气结束，被动呼气开始。
（2）通过设定气道压力限值，避免VILI。
（3）V T不稳定，受气道阻力及肺顺应性影响大，可造成通气不足或通气过度。
（4）用于有一定自主呼吸的患者。
3.定时型呼吸机
（1）兼有定容和定压型呼吸机特点。
（2）输出气流较稳定。
【常用通气模式】
1.控制通气（间歇正压通气）
（1）呼吸机完全代替患者的自主呼吸，提供全部呼吸功。
（2）RR、V T、I/E、吸气流速完全由呼吸机控制。
（3）适用于呼吸停止、药物致呼吸肌麻痹和深度麻醉患者。
2.辅助控制通气
（1）适用于有自主呼吸但呼吸较弱者。
（2）患者有自主呼吸时，呼吸机按预设V T或压力进行辅助通气。
（3）患者无自主呼吸时，呼吸机以预设最小“后备”呼吸频率进行控制通气。
3.间歇指令通气/同步间歇指令通气
（1）自主呼吸与控制通气结合模式
1）自主呼吸频率≤预设值时，吸气或预置时间触发送气。
2）自主呼吸频率>SIMV设定频率时，自主用力吸气触发，呼吸机提供辅助支持。
（2）促进人机同步，提高通气舒适度，防止呼吸叠加致通气过度和气压伤。
（3）常用于为具有自主呼吸的患者提供部分通气支持或作为撤机手段。
4.压力支持通气
（1）患者自主吸气触发，呼吸机提供预设压力支持的辅助通气模式。
（2）仅适用于有自主呼吸的患者，呼吸力学不稳定或短期内病情迅速变化者慎用。
（3）临床多采用SIMV与PSV低水平压力支持相结合方式。
5.持续气道正压通气
（1）自主呼吸条件下，整个呼吸周期均保持气道正压。
（2）适用于有较稳定自主呼吸的患者。
6.呼气末正压
（1）利用呼吸机使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。
（2）常用于ARDS、重症支气管哮喘和COPD患者。
（3）最佳值是达到以下条件的最小PEEP值
1）达到最大肺顺应性。
2）最佳氧合及氧运输。
3）最小肺内分流。
4）最低FiO 2。
5）对循环无影响。
7.双向正压通气
（1）自主呼吸、时间调节、压力控制相结合的“万能”通气模式。
（2）自主呼吸与机械通气时交替给予两种水平CPAP，高/低压力时间可调。
8.其他通气模式
（1）压力增强通气：
预设PSV通气未能达到预设V T，呼吸机继续送气直到预设V T，并以容量方式切换呼吸。
（2）比例辅助通气：
提供与患者呼吸做功成比例的压力支持。
（3）指令分钟通气：
按照预设分钟通气量进行通气。
（4）气道压力释放通气：
CPAP时通过周期性释放气道压力提供通气支持。
（5）压力调节容量控制通气：
根据患者肺顺应性及容量-压力变化，自动调节最低预设吸气压力水平，达到预置V T。
（6）容量支持通气：
根据患者每次肺顺应性及容量-压力变化，自动调节支持压力，保证V T恒定，为PRVCV与PSV的结合。
（7）适应性支持通气：
监测患者每次呼吸肺顺应性、气道阻力及呼吸状况，以最低气道压力及RR保证患者最低呼吸功。
（8）适应性压力通气：
预设气道压力上限和目标V T，自动调节，以最低压力水平维持目标V T。
（9）压力控制-反比通气：
压力控制通气条件下，延长吸气时间，使吸/呼≥1。
（10）高频通气：
高频低V T通气方式，分为高频正压、喷射和震荡通气。
【初始参数设置】
1.潮气量
（1）容量控制通气：
V T选择5~12ml/kg，控制气道平台压力不超过30~35cmH 2O。
（2）压力控制通气：
V T为变量，取决于预设压力水平、患者有无自主呼吸及气道阻力。
2.呼吸频率
（1）初始设定f 12~20次/分。
（2）依据pH、PaCO 2与PaO 2变化调整V T与f。
3.流速调节
（1）初始设定40~60L/min。
（2）根据MV、呼吸系统阻力和肺顺应性调整。
（3）压力控制通气模式下，流速由压力水平、气道阻力及患者自主呼吸决定。
（4）流速波形常用减速波或方波。
4.吸气时间、I/E
（1）自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8~1.2秒或吸呼比为1∶（1.5~2）。
（2）控制通气患者可适当延长吸气时间及I/E。
5.触发灵敏度
（1）压力触发常为-1.5~-0.5cmH 2O。
（2）流速触发常为1~3L/min。
6.吸入氧浓度
（1）初始高FiO 2（100%）维持不超过24小时，逐渐降低FiO 2至50%以下，维持SaO 2>90%。
（2）调整PEEP，以最低FiO 2维持SaO 2>90%。
7.呼气末正压
（1）P-V曲线低拐点之上2cmH 2O。
（2）外源性PEEP水平大约为80%PEEP i。
【呼吸机撤离】
1.撤机指征
（1）感染控制、病情稳定及营养状况良好。
（2）降低呼吸机参数后仍能充分氧合。
1）PEEP≤5~8cmH 2O。
2）FiO 2≤0.4~0.5。
3）PaO 2/FiO 2>150~200。
4）pH≥7.25，COPD患者pH>7.30。
5）COPD患者FiO 2<0.35，PaO 2>50mmHg。
（3）血流动力学稳定。
（4）水、电解质和酸碱平衡失常纠正。
（5）神志清楚，有咳嗽反射。
（6）呼吸生理参数
1）MV>5L/min，MVV>2倍呼气潮气量。
2）VC>10~15ml/kg。
3）自主呼吸V T>300ml或5ml/kg。
4）气道峰压<-20cmH 2O。
5）RR 8~30次/分。
6）浅快呼吸指数<105。
7）一秒用力呼气容积>10ml/kg。
8）无效腔容量/V T<0.6。
9）肺血分流率<15%。
10）P 0.1<4cmH 2O。
11）肺顺应性>25~30ml/cmH 2O（静态正常60~100ml/cmH 2O）。
2.撤机方法
（1）直接撤机。
（2）T形管实验性撤机。
（3）常用撤机模式：PSV、SIMV、PSIMV、CPAP、BIPAP、ASV、Smartcare等。
3.撤机失败原因
（1）呼吸衰竭诱因未完全纠正。
（2）呼吸肌疲劳或衰竭。
（3）病情反复。
（4）镇静药不适当应用。
（5）精神因素。
【并发症】
1.呼吸系统表现
VILI、VAP、氧中毒等。
2.循环系统表现
CO减少、低血压、心律失常等。
3.消化系统表现
腹胀、便秘、应激性溃疡等。
（余慕明）