第二节　牵引技术

一、概述

（一）作用原理

牵引是利用力学作用与反作用的原理，缓解软组织的紧张和回缩，使骨折或脱位整复，预防和矫正畸形。牵引多施用于肢体或脊柱。分为固定牵引、平衡牵引和固定与平衡联合牵引。

1.固定牵引

固定牵引系以支架（托马斯架）上端的铁圈抵触于骨盆的坐骨结节，作为牵引时反作用的支撑力。另一端用骨骼或皮肤牵引与上端的固定点呈拮抗作用，向下牵引患肢（图1-8-2-1）。

2.平衡牵引

平衡牵引系以身体的重量与牵引的重量保持平衡，肢体的一端通过皮肤或骨骼牵引，悬于床脚的滑轮上；另一端系在抬高的床脚下，用患者体重作为对抗牵引，借以延展患肢，使骨折或关节脱位整复，牵引重量一般5～7.5kg即可平衡患者体重（图1-8-2-2）。

3.固定与平衡联合牵引

固定与平衡联合牵引系联合以上两种方法，将患肢在皮肤或骨骼牵引下，应用支架（托马斯架或其他类型支架）固定，同时将床脚抬高，使肢体延长。此法既可免除牵引绳索松弛和经常调整支架的缺点，又可以防止支架铁圈压迫皮肤引起并发症（图1-8-2-3）。

任何牵引方法，只能矫正骨折重叠移位，而不能纠正骨折侧方移位或成角畸形。故必须同时加用小夹板和纸垫，矫正侧方移位和成角畸形，并能加强骨折固定。以便在牵引下练习肢体活动，充分发挥肢体活动时所产生的内在动力，不但可以保持骨折对位，对于对位稍差的骨折，还可以自动地得到矫正。

（二）适应证

1.急救搬运

应用牵引固定伤肢，可减少疼痛，防止休克，便于搬运转送。

2.矫正挛缩畸形

利用牵引可以纠正因肌肉或关节囊挛缩所造成的非骨性屈曲畸形。

3.术前准备

由于关节脱位或骨折后肢体短缩，应用牵引缓解肌肉回缩，为手术整复准备条件。

4.防止感染扩散，减轻患肢疼痛

应用牵引固定感染、发炎的骨骼或关节。可以减轻疼痛、预防畸形，避免骨折，防止感染扩散。

5.整复骨折和脱位

利用牵引整复骨折脱位，并能维持整复后的位置和肢体的长度。

6.术后护理

术后牵引除了能维持正确体位之外，还便于术后护理和加强患肢功能锻炼，利于骨折愈合、关节功能恢复和防止肌肉萎缩。

（三）牵引用具

常用牵引工具不宜过于复杂，应简单易行，便于掌握。

1.牵引床架

木制床架最为普遍应用。即在病床的床头和床脚各放木框床架，并以金属夹固定。两架之顶部有长方形木棍相连，架上悬以横木。患者可用双手牵拉，借以练习活动和使用便器。床上放以木板，中心带有圆孔，并放有分节褥垫，以便更换床单，活动体位，放置便盆，且能把患者放于头高足低或头低足高的体位，以适应平衡牵引的需要；亦可采用金属床架，其作用与效能和木制床架完全一致（图1-8-2-4，5）。

2.床脚木垫

为上窄下宽方形木垫，高度分为10cm、15cm、20cm、30cm不等，底部为 15cm×15cm，顶部为12cm×12cm。顶部中心挖以半圆形窝，可稳定床脚，以免滑脱。按不同情况适当选用。此木垫可垫高床脚，借身体的重量发挥平衡牵引的作用。

3.牵引支架

应备有大小不等各种支架，如托马斯架和 小腿附架（图1-8-2-6）， 琼斯架（图1-8-2-7）， 勃郎-毕洛架（图1-8-2-8）。使用前先用外科带装备支架，用大别针或书夹固定，除非在不得已情况下方采用绷带代替外科带；亦可用小敷料巾代替外科带。

4.牵引工具

包括滑轮、牵引线绳、绷带（弹性绷带和一般绷带）、分开板、大别针、书夹、胶布、头部牵引带、头颅牵引钳，大小型号四肢牵引弓、骨盆吊带、脊柱吊带、牵引重量（0.5～2kg铁制砝码或铁沙袋）固定床架的金属夹、钉锤、老虎钳、钉子等。

5.固定用具

各种型号的小夹板（详见夹板制作及规格）、铁丝夹板、T形夹板（木制和铝制）、三角形木制夹板、飞机架、腕背伸托等。

6.石膏床

附牵引零件、石膏用具、各种类型的石膏卷带和各种衬垫。

上述各种器材，除应放手术室和石膏房备用外，大部分应集中有专人管理，并配一牵引器材车，将所有不需消毒的器材放入车内，以便随时推至病房使用。

（四）牵引重量

施行牵引以后，所需重量须根据以下情况决定（图1-8-2-9）。

1.牵引种类

如皮肤牵引不能超过5kg，骨骼牵引可高达10～15kg。

2.牵引部位

上肢不需要过重，以免骨折处发生过度牵引；下肢肌肉发达，开始时牵引重量必须较大，待骨折整复后保持维持重量即可。股骨所需重量比胫骨大。

3.肌肉力量

肌肉发达，身体健壮者比肌肉弛缓，身体衰弱者所需重量大。

4.伤后时间

伤后时间愈长，所需牵引重量愈大。

5.创伤类型

如斜面骨折比横断骨折所需牵引重量小。

加放牵引以后，需用手先牵拉牵引弓，尽量拉出缩短的范围，开始时牵引力应足够大，达到骨折早期整复在48h以内完成复位。但此期的重量不能持续过久，以防止过度牵引导致断端分离，影响骨折愈合。置放牵引以后，应仔细观察骨折整复情况，随时用尺测量肢体长短，并做详细记录，或用X射线透视、拍片检查，骨折一旦整复应立即改用维持重量。

（五）拆除牵引时间

当牵引达到预期效果后，即可拆除牵引。例如，骨折部已有骨痂形成，不担心再发生重叠、移位时，股骨干骨折一般牵引3～6周，胫腓骨骨折3～4周，即可拆除；或牵引作为术前准备，待手术完成或畸形矫正后，对不需继续维持牵引者即可拆除。拆除皮肤牵引时，应先用汽油湿润胶布，徐徐撕下，切勿连同毛发猛烈撕脱，以免疼痛或溃破。应在无菌操作下拔除牵引钢针，或在消毒之前加用乙醇灯火焰烧热针的两端，或靠近皮肤剪去外露钢针，消毒后再从另端拔除。对由于牵引时间过久，针已松动者，拔针时不宜在伤口内滑动，以免感染扩散。

皮肤牵引最多维持3周，如仍须牵引，可重新更换。骨骼牵引以不超过8周为宜。如穿针点已发生感染，仍须继续牵引时，则应改换方法或另换部位。

二、皮肤牵引

皮肤牵引系利用胶布贴于皮肤，牵引力直接着力于皮肤，间接牵开肌肉紧张、骨折重叠移位和关节脱位。因此，肢体损伤较小，痛苦不大，且无引起骨骼、关节因穿针发生感染、化脓的危险。但牵引重量最多不超过5kg，过重则皮肤承受不了，容易滑脱。对于成人长管骨骨折重叠移位较多，需重力牵引方能矫正者则不适用，且因胶布刺激，皮肤可发生皮炎、水泡或溃疡。牵引后肢体被胶布包裹，不便做关节功能锻炼、按摩或检查等。

【适应证】

将在下面具体牵引中逐一介绍。

【禁忌证】

1.皮肤擦伤、裂伤者。

2.血液循环受累，如静脉曲张、慢性溃疡、皮炎、血管硬化或其他血管病者。

3.骨折严重移位重叠，需要重力牵引方能矫正畸形者。

【操作方法】

1.检查患者

检查患肢皮肤，如有破溃、皮炎等，禁忌皮肤牵引，以免发生化脓感染或皮肤坏死，甚至影响骨折愈合。

2.患者准备

患肢必须用肥皂和清水冲洗擦干，用乙醚或乙醇擦去油泥；不需刮除毛发，它们可帮助粘紧牢固，不易滑脱。

3.准备胶布

取质量较好的胶布，按肢体宽度和长度撕成胶布条。如骨折牵引，其长度应自骨折端至肢体远侧端平面下10cm；关节牵引，则自关节平面下计算。对成人先撕成5～7cm宽的长条，然后将胶布的远端约全长1/3处向胶面折叠变窄，使折叠远端的宽度与分开板上的卡孔宽窄一致，以便穿入卡销，牵引（图1-8-2-10）胶布条粘面经过骨骼隆起处，如内外踝、桡、尺骨茎突。应以胶布内侧的衬布或纱布垫衬保护，以免压破皮肤，形成溃疡。以上做法比用胶布条直接贴于分开板上有利，因为牵引时间较久，胶布必自行滑脱，则会两侧长短不一，失去平衡。如采用卡销、别扣则可随时调整，使牵引力在两侧始终保持平衡。

4.分开木板

此木板有分开胶布与肢体凸处，保持一定距离，以免压破皮肤，发生溃烂，并使肢体两侧胶布力量相等，发挥良好的牵引作用。分开板由厚0.5～1cm木板制成，宽度因肢体大小不同而异，板外面钉以两端带有卡销的皮带，并于板中心经过皮带钻圆孔（图1-8-2-11），牵引绳可穿过此孔近端打结，以免滑脱，待胶布贴好后，将其窄端穿入分开板的皮带卡销上扣紧，使两侧力量均等，然后再行牵引。日后胶布如有滑脱，两侧力量失去平衡时，可松开一侧卡扣，调整两侧胶布长短适宜，继续牵引。

5.贴放胶布

先在皮肤上涂抹苯甲酸酊（亦有主张不用者，以免妨碍皮肤汗腺与皮脂腺管分泌物而发生皮炎），立刻将备好的胶布条粘贴于皮肤。如为骨折，其上端不应超过骨折平面，即胶布上端分叉处在粘贴时不可互相交叉或重叠，粘贴后用手指或绷带卷摩擦压匀，使无皱折。其外侧禁用胶布条螺旋缠绕，以防止发生循环障碍或皮肤压迫性坏死、破裂等并发症（图1-8-2-12）。

6.缠绕绷带

贴放胶布后立即用弹性绷带缠绕，如无此种绷带亦可用一般绷带适当均匀加压包裹。胶布近端应保留部分外露，以备观察有无滑脱。绷带下端不得超过关节，以免影响关节活动。如在下肢应保持在踝平面以上，如在前臂应保持在桡尺茎突平面以上，如在上臂应在肘窝平面以上。胶布经过骨凸处必须用纱布保护，以免压破皮肤。现有用成品牵引套牵引者，效果较好，并发症少（图1-8-2-13）。

7.牵引加重

将贴好胶布的肢体放于用外科带装好的托马斯或勃郎架上，把牵引绳放于固定床架的滑轮上，1～2h后逐渐加重牵引，以不超过5kg为宜。皮肤牵引一般可维持3～4周，如胶布失去牵引作用，可更换胶布继续牵引。

三、上肢肘伸位牵引

【适应证】

肩胛骨关节盂或肩胛骨颈骨折，远端骨折块向内下方移位；肱骨外科颈骨折或肱骨干上、中1/3骨折，有移位者；肩关节周围纤维化，外展活动受限者；肩关节外科术后需要牵引固定者。

【牵引用具】

上肢托马斯架、胶布、床旁牵引架，牵引棉线绳、分开板、带螺钉的金属滑轮、牵引重量（砝码或铁沙袋2～5kg）、外科带、大别针或书夹、弹性绷带或一般绷带。

【操作方法】

1.常规备皮 用肥皂水洗刷，并用清水冲洗擦干，再用乙醚去其油泥，不剃毛发。

2.仰卧，伤肢放于90°外展位，前臂和手部完全放于旋后位。将备好的胶布条自骨折平面下沿上臂及前臂纵轴粘贴，但不能前后交叉或环绕肢体；骨骼隆起部，如桡或尺骨茎突须用纱布保护，以免受压。

3.用弹性绷带或一般绷带沿肢体做螺旋形缠绕，使胶布固定稳固（图1-8-2-14）。

4.用牵引绳自分开板中心圆孔（或支架）穿过，并在近端打结，防止滑脱。然后把贴好的胶布两端固定于分开板皮带的卡销上，使两侧长短一致，力量相等，并使分开板与手指尖端保持一定距离，不影响手指伸屈活动。

5.将患肢放于有外科带装置的上肢托马斯架上，架上圈的后侧及相当于腋部受力点应用棉垫保护，与腋部皮肤隔离，以免引起压疮。支架远端固定于床旁支架上，将牵引绳的外端穿过滑轮，牵引重力2kg。

四、上肢肘屈位皮肤牵引

【适应证】

肩胛骨关节盂骨折，折块向内下方移位；肱骨外科颈骨折或肱骨干上、中1/3部骨折。

【操作方法】

1.备皮方法同上肢肘伸位牵引。

2.仰卧位，伤肢外展90°，肘关节屈曲90°，前臂旋后位。将备好两份胶布条，一份自骨折平面下沿上臂纵轴的内及外侧粘贴，另一份沿前臂纵轴之掌及背侧粘贴。均用弹性绷带或一般绷带缠绕固定。

3.将牵引绳两根分别穿入两个分开板的中央孔，在绳的近端打结，防止滑脱。然后把粘好的胶布分别固定于分开板皮带的卡销上，使两侧长短相等，力量一致，前臂牵引板应以不影响手指屈伸为宜。

4.患肢放在配装外科带的上肢托马斯架内，并用棉垫垫好支架铁圈，防止压破皮肤。远端固定于床旁支架上，将牵引绳放于滑轮上，牵引重力2kg。同时，肘关节屈曲90°位悬吊于床架的滑轮上，牵引重力1kg（图1-8-2-15）。

五、下肢皮肤牵引

【适应证】

髋关节中心性脱位；股骨颈骨折术前或术后牵引，以减轻肌肉紧张、痉挛和疼痛；股骨转子间骨折牵引整复固定或术后牵引固定；股骨干骨折牵引整复固定或术后牵引固定；纠正肌肉痉挛、坐骨神经痛或因其他病理改变所致的疼痛。

【操作方法】

1.常规备皮，不剃毛发。

2.仰卧位。助手牵引患肢，将备好的胶布自骨折平面下沿下肢纵轴粘贴，但不能交叉或环绕肢体。在贴胶布之前用纱布或棉垫在骨凸部，如腓骨头、髌骨和内外踝加以保护，以免压迫坏死。

3.用弹性绷带或一般绷带自踝上开始缠绕，绝不能自足背开始，以免牵引胶布向下滑动引起压疮。绷带要有适当压力，但不能太紧，缠绕至胶布近端平面以下为止。

4.将牵引绳自分开板中心圆孔穿出，并在近端打结，防止滑脱。然后把胶布远端固定于分开板的卡销上，使两侧长短一致，力量均等，分开板放于足底部，准备牵引。

5.患肢放于具有外科带的托马斯架上，并用棉垫垫好铁圈，防止压破皮肤。支架的远端固定于牵引床架上或实施平衡牵引（图1-8-2-16），以牵引绳绕过滑轮，牵引重力4～5kg。

六、小儿下肢悬吊式皮肤牵引

【适应证】

4岁以下小儿股骨干骨折。

【牵引用具】

小儿下肢悬吊牵引架、胶布、弹性绷带或一般绷带、滑轮、牵引绳、砝码或小沙袋。

【操作方法】

1.常规备皮，准备两侧下肢。

2.仰卧位。助手将患肢持稳，先在下肢皮肤上涂抹苯甲酸酊，然后将备好的胶布条自骨折平面下沿纵轴粘贴，同样用纱布保护骨凸部，防止压疮。

3.用弹性绷带或一般绷带自踝上开始适当加压缠绕，缠至胶布近端平面下为止。

4.在胶布远端放分开板和牵引绳，准备牵引。

5.同样胶布放于健侧下肢。

6.患儿放于牵引架平板上，两髋屈曲90°，两下肢垂直，牵引绳经过床架上的滑车，加重悬吊两下肢，以臀部恰好离开床面最为适宜。向家属说明注意事项，携带牵引架回家继续牵引（图1-8-2-17）。

【注意事项】

双下肢悬吊式牵引法，治疗4岁以下小儿股骨干骨折，是为最理想而有效的措施。牵引重量以保持臀部刚离开床垫为宜，只留肩与背部与床垫接触，重力过大，患儿不适，重量不足则牵引无效。悬吊双侧下肢可控制患儿于仰卧位，以免翻身时使骨折扭转移位。

牵引后应仔细观察患肢血运，绷带下端应始终保持在踝平面以上，以免压迫足背或跟腱处引起皮肤坏死。每天应按需要调整牵引及绷带的松紧度。经过度牵引后骨折端往往仍有重叠移位，但因患儿自身对骨折端畸形有重新塑形功能，6～9个月后其断端可自行修整，甚至在X线片上看不出骨折的痕迹。为了加大骨折牵引重量，有的主张用宽带固定腹部及骨盆，但能引起患儿消化不良及其他不适，现已不用。

须注意采用长绳将牵引重量引至床头端，以免脱落砸伤患儿。牵引一般保持21～25d，骨折即可坚强愈合。

七、Russel牵引

【适应证】

髋关节中心型脱位、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干骨折、髋关节脱位手术前准备、骨盆骨折。

【操作方法】

采用胶布牵引，同时用布带悬吊肢体，牵引绳经过两个滑轮，使牵引合力与股骨纵轴必须一致。不用托马斯架装置，简单易行。牵引重力如为5kg，其合力则10kg；小孩2kg，14岁以下儿童3kg，成人4kg（图1-8-2-18）。

八、骨牵引

骨牵引又称直接牵引，应用范围较广。由于牵引力直接加于骨骼，阻力较小，收效较大，可缓解肌肉紧张，纠正骨折重叠或关节脱位等畸形。牵引后便于检查患肢。牵引力可适当加大，不致引起皮肤水泡、压疮等，且便于护理患者。在保持骨折不移位的情况下，配合小夹板固定，可以加强肢体功能锻炼，充分发挥运动与固定相结合，能有效防止关节强直、肌肉萎缩、促进骨折愈合的功能。

【适应证】

肌力强大的青壮年不稳定性骨折、开放性骨折，肢体明显肿胀、下肢静脉曲张等周围血管疾病、颈椎骨折脱位等患者。

【牵引用具】

除上述各项之外，尚须准备局部麻醉和切开手术用具，穿针用具，如手摇钻附套克氏针支架、手钻、钉锤（图1-8-2-19）。下面重点介绍牵引针和牵引弓。

1.骨圆针

为较粗不锈钢针，直径6～8mm，长12～18mm，针体为圆形，尖端为三角形，尾端为三角立柱状，可套于手摇钻或手钻的钻头部，以便钻入或插入骨骼。针体较粗，不易折断，不易滑动，感染机会少，承受重量大，维持时间长。但只适用于下肢，对于松质骨，如跟骨较为适宜；上肢因不需过大重量牵引，克氏针即可解决问题。如在胫骨使用骨圆针时，必须用手钻钻入，禁用钉锤敲打，以免劈裂骨皮质。

2.克氏针

为较细的不锈钢针，直径1～2mm，针体为圆形，尖端如剑锋，尾端为三角立柱状，可卡入手摇钻头上，以便钻入骨骼。对骨质刺激与损伤较小，除非针在骨骼内来回滑动，很少有发生化脓感染。适用于上肢掌骨、鹰咀突，股骨下端或胫骨上端，但须用特制的牵引弓将针的两端拉紧，增加其紧张力，以承受牵引重量，直径1mm克氏针可承受10kg以下的力，2mm者可承受10～15kg的力，故时间长、重力大的牵引容易拉坏骨骼。

3.颅骨牵引钳

为特制的颅骨牵引器，形状如冰钳，弓的两端有短钉可以拉住颅骨外板，尾部有螺丝钮，可调节松紧度，以便卡紧颅骨外板，以免加重后滑脱。

4.蹄形铁牵引弓

常用克氏针牵引弓，可卡住针的两端将针拉紧，以增加牵引力量。还有粗钢丝制成的简便牵引弓，弓两端有圆圈，以便套住针端牵引，适用于骨圆针牵引胫骨结节或跟骨，亦适用于克氏针牵引手指或足趾（图1-8-2-20）。

【穿针点】

多在骨骼的一端骨质坚强部位进针。穿刺时防止进入关节腔，注意切勿损伤血管、神经，对于小儿勿损伤骨骺。

骨圆针适用于骨质疏松部位，如跟骨；克氏针适用于骨质较坚硬的部位，如尺骨鹰嘴，尺、桡骨远端，第2～4掌骨和指骨远节、股骨下端、胫骨结节、跟骨和趾骨远节，按所需牵引选择应用。

【操作方法】

1.常规备皮，剃去毛发，用2.5%碘酒和75%乙醇消毒皮肤，再用消毒巾遮盖。

2.1%普鲁卡因（须作过敏试验）或利多卡因局部麻醉。针尖深达骨膜，用手向上拉紧皮肤，以免牵引肢体伸长时皮肤牵拉过紧。

3.以牵引针直接穿破皮肤，直达骨膜（图1-8-2-21），此时术者瞄准牵引针的方向，除特殊部位外，一般要求牵引针与骨干长轴垂直，与关节面平行。持稳手钻，不能左右或上下摇摆，然后徐徐旋转摇把，使针逐渐穿过骨皮质，至对侧时将皮肤同样向上拉紧。

4.注射局麻深达骨膜，继续向外穿针，待针顶起皮肤时，用手指压迫皮肤，使针尖直接穿破皮肤，以达到针与皮之间完全密封，防止出血、渗液引起感染。

5.穿针后用乙醇纱布和纱布垫保护两侧钢针伤口，胶布条固定。最后放牵引弓，固定钢针两端，旋转牵引弓后侧的螺丝，使钢针拉紧。置患肢于牵引架上，按患者体重、肌肉力量和骨折类型等，确定牵引重力。

【注意事项】

1.牵引钳的螺帽应当拧紧，以免滑脱。

2.颈椎骨折脱位快速加重整复时，必须床旁摄影观察整复情况，一旦复位立即改用维持重量牵引。

3.调整床位高低，注意牵引方向和角度（图1-8-2-22）。

4.密切观察患者全身情况，加强护理，防止压疮。

5.对关节突间关节跳跃交锁者，先应稍屈曲牵引，待交锁的关节突牵开后，改为后伸牵引，跳跃即可解脱；若开始就采用后伸位牵引，则交锁必更牢固，反而不易解脱。

九、头部牵引

（一）头部吊带牵引

【适应证】

颈椎骨折脱位移位不多、颈椎综合征或痉挛性斜颈。至于需要更大重力牵引者应采用骨骼牵引。

【操作方法】

简便易行，不需特殊装置，用两个布带按适当角度连在一起，一带护住下颌，一带牵拉枕后，利用两带的合力牵引（图1-8-2-23，图1-8-2-24）。

【注意事项】

牵引重力不能超过3～5kg，否则下颌活动受限，影响张口，妨碍饮食，甚至滑脱至下颌部压迫颈部大血管或气管，引起脑缺血，甚至窒息；如唾液分泌较多，布带潮湿，还可引起皮肤糜烂、感染，甚至颌部及枕部形成压疮；男性患者需经常剃洗，尤为不便。

（二）颅骨牵引

为骨科创伤常用的牵引方法，如牵引钳安置得当不但不易滑脱，且能防止颌部或枕部发生压疮，牵引重力可加至7～15kg。

【适应证】

颈椎骨折脱位，尤其移位较多，需要牵引复位者，必须采用此种重力较大的牵引方法。

【牵引用具】

包括Crutchfield颅骨牵引钳（图1-8-2-25）或头颅环（图1-8-2-26），特制手摇钻头仅能钻通颅骨外板，手术尖刀、消毒巾、手套、缝线、镊子、血管钳，均须消毒。

【麻醉】

采用1%普鲁卡因（需做过敏试验）或利多卡因施行头皮局部浸润麻醉，浸润范围在2～3cm以内，深达骨膜。

【操作方法】

1.常规备皮

剃去全部头发，用肥皂及清水洗净，再用乙醇、乙醚、碘酒、乙醇备皮。

2.标记定位

牵引合力必须放正对准，保持均衡，防止滑脱。为此，应先在患者头顶正中画前后矢状线，从颅顶分为左右各半，然后以两侧外耳道为起点经过头顶画一连线，并在此线对准两侧眉弓外缘画一标记，使两标记与中线距离相等，3.5～6cm作为切口和牵引钻骨的标记（图1-8-2-27）

3.手术步骤

在顶部两侧标记处分别做约1cm横切口，深达颅骨，然后以骨钻钻入颅骨外板。钻孔前，先将牵引弓放于钻孔部，钻孔方向务必与牵引钳的短钉方向一致，使短钉直接嵌入顶骨外板的钻孔内，旋转后部的螺丝帽，使颅骨钳卡紧，再用带钩的牵引绳挂在牵引钳尾部的孔内，通过滑轮加重牵引（图1-8-2-28）。牵引重力因人因病而异，一般开始为7～15kg，维持重力为2～3kg。

【注意事项】

牵引初期注意调节颅骨钳的压力，防止自颅骨滑脱。颈椎骨折脱位应快速牵引复位，每1～2h拍摄颈椎正、侧位X线片，以了解复位情况。复位后立即减轻牵引重量，改为维持重量（图1-8-2-29）。

十、上肢骨牵引

（一）尺骨鹰嘴牵引

【适应证】

1.单纯尺骨鹰嘴牵引

适用于肱骨开放性骨折严重移位，肱骨髁上骨折局部明显肿胀不能进行手法复位时，和严重移位的肱骨髁间骨折。

2.尺骨鹰嘴与掌骨联合牵引

适用于前臂双骨折合并肱骨干骨折或前臂与肱骨开放性骨折时。

【牵引用具】

托马斯架、牵引床架、克氏针（或大号布巾钳、不锈钢螺丝钩）手摇钻、牵引弓、胶布、牵引绳、砝码、砝码托、消毒巾、大别针。

【体位】

仰卧位。

【麻醉】

臂丛麻醉或局麻。

【操作方法】

1.常规备皮

肥皂洗刷，净水冲洗，用乙醇、碘酒、乙醇依次备皮。

2.手法整复夹板固定

特别是肱骨髁间骨折，应先在臂丛麻醉下手法整复，夹板固定，使肱骨下端骨折稳定，然后再穿克氏针牵引。

3.皮肤或掌骨牵引

为了肘关节保持屈曲90°位，前臂贴胶布行皮肤牵引，或用布带悬吊前臂（图1-8-2-30）。如上臂和前臂同时骨折可考虑加用克氏针横贯第2～4掌骨牵引法（图1-8-2-31）。

4.穿针步骤

患肩外展至90°。助手持握患肢手腕，术者立于患肢尺侧，自尺骨鹰嘴尖端向远侧1.5横指处和距背侧皮缘约1.0cm画线交点处，施行1%～2%普鲁卡因局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉。从尺侧进针，先用克氏针刺入皮肤，顶住鹰嘴，注意切勿损伤尺神经。然后徐徐旋转手摇钻，待针穿过鹰咀时患者感觉疼痛，此时于出针处再行局麻，用手指压迫针尖，使针穿破皮肤，继续旋转手钻，至适合牵引弓长度为止。亦可采用大号布巾钳子夹住鹰嘴代替克氏针（图1-8-2-32）。

5.牵引重力

将患肢放于装好外科带的托马斯架上，屈肘90°。牵引重力1～2kg。前臂在皮肤牵引下悬吊加重0.5kg或使肘关节屈曲90°，用布带吊起前臂（图1-8-2-33）。

（二）手指牵引

【适应证】

拇指掌骨或其他4指掌骨，或近节指骨不稳定性骨折；通过手法整复夹板固定，骨折仍不稳定时改用骨牵引法。

【体位】

坐位或卧位。

【麻醉】

臂丛或局部麻醉。

【操作方法】

1.穿针方法

自手指远节一侧用细克氏针刺破皮肤，抵触远节的一侧骨骼，用手钻徐徐钻入，自对侧皮肤穿出，剪短克氏针，两端保留适当长度备牵引用。

2.拇指牵引法

先行拇指掌骨或指骨骨折手法整复，用管形石膏将前臂手腕和拇指腕掌关节固定于对掌功能位。然后用U形粗铁丝圈固定于拇指管形石膏的两侧，待石膏干固后用钢丝牵引弓拉住穿过拇指远节的克氏针，用手套边橡皮圈的一端系于牵引弓，另一端系于U形铁丝圈上进行牵引（图1-8-2-34）。

3.其他四指牵引法

先用棉垫保护手腕及前臂，再将T形铝制夹板用石膏绷带固定于前臂腕部掌侧，保持腕关节、掌指关节功能位。在前臂管形石膏的掌侧放一铁丝钩。待石膏干固后，用钢丝牵引弓拉住克氏针，以手套边橡皮圈的一端套于牵引弓上，另一端挂于前臂的铁丝钩上，并以撑木撑起橡皮圈，保持适度的牵引力（图1-8-2-35）。

【注意事项】

1.对其他四指牵引时放于屈曲位，指端应对准腕舟骨结节。

2.牵引力量大小适宜。

3.拇指腕掌关节必须放于对掌功能位。

十一、下肢骨牵引

下肢牵引应用范围较广。由于下肢肌肉发达，必须用骨牵引方能矫正骨折移位畸形。除小儿或其他特殊情况采用皮肤牵引外，成人多采用骨牵引。常用牵引方法如下：

（一）股骨下端牵引

【适应证】

成人股骨骨折、骨盆骨折合并骶髂关节脱位。

【体位】

仰卧位。

【麻醉】

局麻或腰麻。

【操作方法】

1.常规备皮。

2.穿针方法 患侧膝后放扁枕两个。术者立于患肢对侧，以髌骨上缘2cm处或内收肌结节上两横指处作为穿针点（图1-8-2-36），先向上拉紧皮肤，用克氏针穿入皮肤，顶住股骨内髁上部，注意保护血管，然后徐徐旋转手摇钻，待穿过对侧骨皮质，感觉疼痛时，同样向上拉紧皮肤施行局麻，用手指压迫针尖周围，刺破皮肤，继续旋转手钻向外推出。然后剪除过长的针端，放置牵引弓。用橡皮塞套于针的两端，以免刺伤健肢皮肤。

3.牵引重力 患肢放于带有小腿附架的托马斯架或勃郎-毕洛架上，用外科带装配于架上托住大腿及小腿后部，膝关节适当屈曲位。然后放置牵引弓及牵引绳，重量为体重的1/7～1/10，待骨折整复后改换维持重量3～5kg（图1-8-2-37）。

【注意事项】

1.穿针自内向外，勿损伤血管。

2.穿针勿经过关节腔，防止继发感染。

3.防止过度牵引；拍片检查，待骨折整复后立即改换维持重量。

4.每天用乙醇湿润两侧保护针眼的纱布1～2次，以免穿针滑动引起感染。

5.骨骺未闭的儿童不宜选用。

（二）胫骨结节牵引

【适应证】

成人股骨骨折。

【体位】

仰卧位。

【麻醉】

局麻或腰麻。

【操作方法】

1.常规备皮。

2.穿针方法 患肢用枕头垫起。术者立于患侧，胫骨结节后1横指处，即1.25cm处，在其平面稍下部作为穿针点（图1-8-2-38）。然后用手钻将克氏针或骨圆针由外向内穿出，避免损伤腓总神经，待针至对侧皮下再用局麻，压迫针尖穿出皮肤，继续旋转手钻将针向对侧推出，剪除多余部分至两侧长度适宜。最后放牵引弓，置患肢于勃郎-毕洛架或带有小腿附架的托马斯架上，膝适当屈曲位。通过牵引弓和牵引绳加重7～8kg牵引（成人体重的1/8～1/7），待骨折整复后改换维持重量3～5kg（图1-8-2-39）。

3.手法整复夹板固定 在未装牵引重量之前手法整复，并用小夹板固定。

【注意事项】

1.如用骨圆针牵引，须用手钻穿针，禁用钉锤敲打，以免劈裂骨质。

2.由外向内穿针，以免损伤腓总神经。

3.预防骨折端过度牵引，抓紧拍片检查。

4.每天用乙醇湿润保护两侧针眼的纱布1～2次，预防穿针点感染。

5.骨骺未闭的儿童不宜选用。

（三）跟骨牵引

【适应证】

小腿开放骨折、小腿不稳定性骨折、胫骨平台骨折，有时亦可用于跟骨骨折。

【体位】

仰卧位。

【麻醉】

局麻或腰麻。

【操作方法】

1.常规备皮

必须彻底洗刷充分消毒，先用肥皂水和清水刷洗，再用乙醇、碘酒和乙醇依次消毒。

2.穿针方法

将双枕垫于小腿后侧，保持膝关节屈曲45°。自跟骨内侧相当于内踝顶点下3cm处，再向后画3cm长的垂直线，其顶点即穿针点，或外踝顶点下2cm再向后2cm的垂直线的顶点处（图1-8-2-40）。注意穿针方向：胫腓骨干骨折时，针与踝关节面略倾斜15°，即针的内侧进入处低，外侧出口处高，有利于恢复胫骨正常生理曲线。穿针时最好用手钻旋转穿入。骨圆针比克氏针固定稳妥，不易发生穿针左右滑动或跟骨拉豁。除非牵引重量不大或青少年患者，否则不考虑用克氏针牵引。穿针时助手应将患足把持稳定，以免入针不正。穿针至对侧时应再局麻，然后刺破皮肤，继续旋转手钻向对侧推出，使两侧针的长度与牵引弓的宽度一致，多余部分剪除。最后消毒，纱布遮盖保护针口（图1-8-2-41）。

3.手法整复夹板固定

如为闭合胫腓骨骨折，需在助手牵引下手法整复，加放纸垫和夹板固定。

4.牵引重力

患肢放于勃郎-毕洛架上，牵引绳挂在牵引弓上，经过滑轮加重4～6kg牵引，待复位后改换维持重量2～3kg。

【注意事项】

1.由内向外穿针，防止损伤胫后神经。

2.用手摇钻穿针比用钉锤敲打震荡小，并能避免骨折部疼痛。

3.确保穿针经过跟骨，不能穿入距跟关节和跟骨下部。穿针后，如针不向左右活动，说明针已经过跟骨。

十二、骨盆悬吊牵引

【适应证】

对位比较好的耻骨骨折、髂骨翼骨折块向外移位、耻骨联合处分离、严重的骶髂关节分离。

【牵引用具】

骨盆牵引带、悬吊木棍、牵引床架、牵引绳、滑轮、拉手横木棍。

【体位】

仰卧位。

【麻醉】

硬膜外麻醉。

【操作方法】

骨盆牵引带放于腰及臀后部，带的两端各穿一横木棍，绳索系于棍的两端，悬吊于床架上，用铁蹄制S形钩挂于两侧牵引绳上，以便加强骨盆两侧的压力，稳定骨折，减少疼痛，且便于护理，感觉舒适（图1-8-2-42）。对髋关节中心型脱位者须行经股骨牵引（图1-8-2-43）。

（吴克俭）