第八章　骨科常用治疗技术

第一节　石膏固定技术

医用石膏（脱水硫酸钙）是由天然石膏石，即结晶石膏（含水硫酸钙）煅制而成。将天然石膏石（图1-8-1-1）捣碎，加热到100～200℃，使其失掉部分结晶水即成。大规模制备可用窑烧，小规模制备可用铁锅炒。用铁锅炒时一边加热，一边搅拌，粒状石膏粉先变成粥状，再变为白色粉状，即可使用。用时石膏粉吸水又变成结晶石膏而硬固，此过程一般需要10～20min。水中加少量食盐或提高水温可使硬固时间缩短，加糖或甘油可使硬固时间延长。石膏硬固后体积膨胀1/500，故石膏管形不宜过紧。加盐后石膏坚固性降低，故应尽量不加食盐。石膏完全干燥（北方5～8月份天气）一般需约24～72h。

一、石膏绷带制作和使用

（一）石膏制作

用每厘米有12根的桨性纱布剪成宽15cm，长5m；宽10cm，长5m；宽7cm，长3m三种规格的长条，去掉边缘纬线2～3根，卷成卷备用。做石膏卷时把绷带卷拉出一段，平放在桌面，撒上1～2mm厚石膏粉，用宽绷带卷或木板抹匀，边抹边卷；石膏卷不宜卷过紧，否则水分不易渗透；也不宜过松，否则石膏粉丢失太多。

为了使用方便，还可做成宽15cm，长60cm；宽10cm，长45cm两种规格的石膏片。每种石膏片的厚度都是6层。石膏片应从两头向中间卷好备用（图1-8-1-2）。

石膏卷和石膏片做好后，应放在密闭的铁桶或其他防潮容器内，以免受潮吸水而不能使用。以上为传统的石膏绷带制作方法，已不多用，现有成品石膏绷带可购（图1-8-1-3）。近年来，又有新型的高分子外固定材料（图1-8-1-4），它不同于传统石膏绷带，但应用方法类似，且更薄、更轻，透气性好，便于护理（图1-8-1-5），但是费用较高，拆换困难。不同固定绷带对比见表1-8-1-1。

（二）石膏绷带用法

使用时，将石膏卷或石膏片平放在30～40℃的温水桶内（图1-8-1-6），根据桶的大小，每次可放1～3个。待气泡出净后，以手握其两端，挤去多余的水分（图1-8-1-7），即可使用。石膏卷或石膏片不可浸水过久，以免影响使用。

（三）石膏衬垫

为了保护骨突出部位的皮肤和其他软组织不被压伤，在石膏壳里面都必须放衬垫或绵纸（图1-8-1-8）。常用的衬垫有衬里（即制作背心的罗纹筒子纱、毡子、棉花、棉纸等）。衬垫多少可根据患者胖瘦，预计肿胀的程度和固定的需要而定。根据具体情况也可采用软垫石膏和无垫石膏。前者衬垫较多，较舒适，但固定效果较差；后者只在骨突出部（图1-8-1-9）放些衬垫，其他部分只涂凡士林，不放任何衬垫，因而固定效果较好，但易影响血运或导致皮肤压伤。

（四）石膏固定注意事项

1.清洗干净皮肤，若有开放伤口，应更换敷料。纱布、纱布垫和黏膏条尽可能纵行放置，禁用环行绷带包扎，以免影响肢体血运。

2.肢体或关节必须固定在功能位，或所需要的特殊位置。在上石膏绷带过程中，尽量将肢体悬吊在支架上，以始终保持所要求的位置。如无悬吊设备，也可专人扶持。肢体位置摆好后，中途就不要变动，以免初步硬固的石膏裂开，影响其坚固性；尤其是应避免在关节屈侧出现向内的皱褶（图1-8-1-10，11）而引起皮肤压伤，甚至肢体缺血、坏死。

3.扶持肢体时应尽量用手掌，因为用手指扶持可使石膏出现向内凸的隆起而压迫皮肤（图1-8-1-12）。

4.石膏绷带不宜包扎过紧，以免引起呼吸困难、呕吐（石膏型综合征）、缺血性挛缩、神经麻痹，甚至组织坏死。但也不可过松，过松则固定作用欠佳。

5.石膏绷带之间不可留有空隙，以免石膏分层散开，影响其坚固性，因此上石膏时应边上边用手涂抹，务使各层紧密接触，凝成一体。但在肢体凹陷处，石膏绷带应特别放松，必要时剪开，务使绷带与体表附贴，切不可架空而过。

6.四肢石膏固定应将指（趾）远端露出，以便观察其血运、知觉和活动功能。

7.固定完毕后，可用变色铅笔在石膏管形上注明上石膏、去石膏的日期及其他注意事项。有伤口的应标明伤口位置，或将开窗位置画好，同时画上骨折情况更好。

（五）石膏固定后的观察与护理

1.抬高患肢，以减少或避免肢体肿胀。

2.注意患肢血运，经常观察指（趾）皮肤的颜色和温度，并与健侧比较。如发现指（趾）发绀、苍白、温度降低，应立即剪开石膏。

3.经常检查指（趾）的运动功能、皮肤感觉。如指（趾）不能主动运动，皮肤感觉减退或消失，但血运尚好，表明神经受压，应立即在受压部位开窗减压，或更换石膏管形。如同时有血运障碍，则应考虑缺血性挛缩，必须立即拆除石膏，寻找引起缺血性挛缩的原因，并给予必要的处理。

4.注意局部压迫症状，如持续性疼痛时间稍久，应及时在压迫处开窗减压或更换石膏绷带，否则可能引起皮肤坏死和溃疡（图1-8-1-13）。

5.气候寒冷时，应注意外露肢体的保暖，以防冻伤；气候炎热时，应预防中暑。

6.石膏硬固后，必须促其快干。温度低、湿度大时，可用灯泡加温烘烤，并注意保持空气流通，或用电风扇吹干。

7.注意保持固定石膏清洁，避免尿、粪或饮食物沾污；翻身或改变体位时，注意保护，避免折裂。

（六）固定石膏的开窗、切开和拆除

常用的切割石膏工具有长柄石膏剪、短柄石膏剪、石膏刀、石膏锯、撑开器、电锯等（图1-8-1-14）。为了解除局部压迫或进行换药，可在石膏型上开窗。首先根据压迫部位或伤口位置在石膏上准确画出开窗范围。再用石膏刀、锯或电锯沿画线切割，到达衬垫时即行停止，注意勿伤及皮肤。有衬里的，应将衬里自中心向开窗边缘剪开，并将衬里向外翻转，再用石膏浆及石膏绷带把剪开的衬里粘合、固定在石膏窗的边缘，以防石膏渣落入伤口内。

管形石膏一般采取纵行切开（图1-8-1-15），可在背面、掌面或两侧进行。切开必须完全，并可根据衬里是否紧张，决定是否同时切开衬里。

拆除固定石膏的操作和切开方式相似，即沿管形石膏薄弱部切开后，再撑大切口，必要时切开对侧，直到肢体移出为止。石膏拆除后，皮肤上附着的痂皮或角质层可涂上凡士林油，并包扎1～2d，待软化后再用温肥皂水洗净。

二、各类石膏固定的操作方法

（一）前臂石膏托

【体位】

患者可取立位、坐位或仰卧位。

【固定范围】

自前臂上1/3至掌横纹，手指需要固定的，可延长石膏托。拇指不需要固定的应将大鱼际露出，以便拇指充分活动。

【固定位置】

石膏托一般放在掌侧，前臂旋前或中立位，腕关节30°背伸位，拇指对掌位，掌指关节功能位。

【操作方法】

用卷尺测量前臂上1/3到掌横纹的长度。取宽10cm或7cm的石膏卷一个，浸水后，按测得长度做成厚8～10层的石膏片，上面敷以棉花或棉纸，再用绷带固定在上述部位，注意保持腕关节及掌指关节功能位。长期使用的石膏托，在石膏硬固后，可上一层衬里，则更为舒适、美观。上衬里的方法：根据石膏托大小和形状，裁剪一块比石膏托稍大的衬里放在石膏托的里面，再将衬里的边缘向外翻转，并用石膏浆和一层石膏绷带粘着固定即可。

（二）全臂石膏托

【体位】

坐位、立位或仰卧位。

【固定范围】

自腋下到掌横纹。

【固定位置】

肘关节屈曲90°，腕背伸30°，前臂中立位或旋后位。石膏托可放在伸侧或屈侧。

【操作方法】

同前臂石膏托，可用宽10cm的石膏卷制作。

（三）前臂石膏管形

【体位】【固定范围】和【固定位置】

均与前臂石膏托相同。

【操作方法】

将备好的衬里套在患手及前臂上，近端达肘窝，远端超过掌横纹。腕关节用棉花或棉纸垫好，各关节保持功能位。用10cm或7cm宽的石膏卷将前臂及手掌缠绕2～3层使成雏形，再将一适当长度的石膏片放在掌侧或背侧，外面再用石膏卷缠绕1～2层。待石膏硬固后，修剪管形两端，将衬里向外翻转、固定，并做好标记（图1-8-1-16）。

（四）全臂石膏管形

【体位】【固定范围】和【固定位置】

与全臂石膏托相同。做悬垂石膏时，肘关节屈曲应<90°，使重力通过肘关节，达到向下牵引的作用。

【操作方法】

腕关节和肘关节均用棉花或棉纸做衬垫，其余操作同前臂石膏管形（图1-8-1-17）。

（五）肩“人”字石膏固定

【体位】

清醒患者采用立位；全麻术后可采用仰卧位。站立位：患侧上臂用支架悬吊，患手扶在立柱上。仰卧位：头部放在石膏台的台面上。台面与骶托之间放一宽约10cm，长约40cm的薄木板。背部和腰部在此薄木板上，骶部放在骶托上。患侧上肢用吊带吊起。

【固定范围】

患侧全臂、患肩、胸背部及患侧髂嵴。

【固定位置】

常用位置：后外展75°，前屈30°，前臂旋后位并与身体的横切面成25°，肘关节屈曲90°，腕背伸30°。

【操作方法】

躯干及患侧上肢均垫好衬里。用剪好的大片毡子覆盖患肩、胸背部和患侧髂嵴。患侧腋下、肘、腕部均用棉花或棉纸垫好。用宽15cm浸好的石膏卷将患侧上臂、患肩及躯干缠绕3～4层，使成雏形。将6层石膏片放置在肩关节周围，用以连接上臂和躯干。躯干下缘、胸背部周围、患侧髂嵴部必须用石膏片加强。外面再用石膏卷缠绕2～3层。石膏硬固后。继续完成上臂以下部分的石膏管形。注意加强后部和肘部的连接，以免日后肩、肘部石膏折裂。

为了加强肩部的连接，可在肘部与躯干部之间加一木棍 （图1-8-1-18）。石膏全部硬固后，修剪边缘，将衬里向外翻转固定，并记好标记。

（六）“8”字石膏固定

适用于固定锁骨骨折。

【体位】

坐位，两手叉腰，两肩后伸。

【操作方法】

两肩、两腋及上背部均垫以棉垫、棉花或棉纸。骨折整复后助手用膝部顶住患者后背，两手拉患者两肩向后伸。操作者用10cm宽的石膏卷沿“8”字走行，通过两肩的前方交叉于后背。一般缠绕8～10层即可（图1-8-1-19）。对稳定性较好的锁骨骨折，如小儿锁骨骨折，可用简易的“8”字绷带固定（图1-8-1-20）。任何石膏固定锁骨骨折都有压迫皮肤的可能，特别是腋下，因此现多倾向于采用锁骨固定带固定锁骨（图1-8-1-21）。

（七）短腿石膏托

【体位】

仰卧位：助手扶持患侧小腿；俯卧位：足部伸出台外；坐位：膝关节屈曲，小腿下垂在台外，足部放在术者膝上。

【固定范围】

自小腿上转至超过足尖1～2cm，一般放在小腿后方。

【固定位置】

踝关节90°，足中立位，趾伸直位。

【操作方法】

用卷尺测量好长度。用10cm或15cm宽的石膏卷，浸水后按上述长度制成厚10～12层的石膏片（图1-8-1-22），并放棉花或棉纸做衬里。跟骨和两踝部的衬垫应厚些。然后将石膏托和衬垫用绷带固定在小腿后方。

（八）长腿石膏托

【体位】

仰卧位：由助手扶持患侧下肢；俯卧位：足伸到台外。

【固定范围】

自大腿上部到超过足尖1～2cm，一般均放在下肢的后方。

【固定位置】

膝关节165° 微屈位，其他位置同短腿石膏托。

【操作方法】

先用卷尺测量好长度。将15cm宽的石膏卷浸水后制成适当长度，厚12～14层的石膏托。腓骨头、跟骨、两踝部应多放些衬垫。然后将石膏托用绷带固定在下肢的后方。

（九）短腿石膏管形（石膏靴）

【体位】

仰卧：小腿由助手扶持；坐位：小腿下垂，足放在术者膝上。

【固定范围】 【固定位置】

同短腿石膏托，但足趾背侧必须完全露出。

【操作方法】

1.用卷尺测量小腿上1/3后方到超过足趾和小腿上1/3前方到跖骨头前方的距离，按此距离制作6层石膏片两条。

2.穿好衬里，在胫骨前缘、两踝、足跟及管形上、下开口处放些棉花衬垫。浸泡10cm宽的石膏卷两卷，预制石膏片两条。先用石膏卷在患肢缠绕2～3层，使成雏形。再放上前、后石膏片。外面再用石膏卷缠绕2～3层。石膏缠好后，注意塑造足弓。待石膏管形硬固后，再修剪边缘，将衬里外翻、固定，并记好标记（图1-8-1-23）。需要带石膏靴走路的，待管形硬固后可上走铁（图1-8-1-24）。

（十）长腿石膏管形

【体位】

仰卧位，患腿由助手扶持或用支架悬吊。

【固定范围】

后方自大腿上1/3到超过足趾1～2cm；前方自大腿上1/3到跖骨头。足趾背侧全部露出。

【固定位置】

与长腿石膏托相同。为了避免患肢在管形内旋转，也可使膝关节多屈曲一些（150°）。

【操作方法】

基本上与短腿石膏管形相同，注意在腓骨头处多放些衬垫物（图1-8-1-25）。胫腓骨骨折用长腿石膏管形固定后，如发现成角畸形，可在成角的凹面及两侧将石膏周径的3/4横行切开，不必切开衬里。以成角凸侧（未切开部分）为支点把石膏管形掰开，至成角畸形完全纠正为止，再将石膏管形的缺口补好（图1-8-1-26）。注意避免石膏过多地压迫凸侧软组织，而引起压迫性组织坏死。

（十一）髋“人”字石膏（石膏裤）

【体位】

仰卧位。先穿好腰部和下肢的衬里。将患者放在专用石膏台上（图1-8-1-27）。头部和上背部放在台面上，腰部悬空，骶部放在骶托上，两下肢用吊带悬挂。没有专用石膏台时，可将一个方凳放在手术台或长桌上，以支持头部和上背部，骶部放在铁制骶托上（图1-8-1-28）。两下肢可由助手或术者扶持。

【固定范围】

1.单腿石膏裤

裤腰部分的前方由肋缘到耻骨联合，后方由L1～2。棘突到骶骨下方。会阴部充分外露，以便护理大小便。裤腿部分与长腿石膏管形相同，上端与裤腰部分相接。

2.双腿石膏裤

患腿与裤腰部分与单腿石膏裤相同，健侧大腿（膝上5cm）也包括在石膏型内。

【固定位置】

腰椎平放，两髋各外展15°～20°，屈曲15°～30°（根据需要），膝关节在165°微屈位，其他位置同长腿石膏管形。

【操作方法】

（1）穿好衬里后（图1-8-1-29），患者仰卧石膏台或方凳和骶托上。腰部用毡围绕，两侧髂嵴、骶部、大转子、髌骨、腓骨头、胫骨前缘，两踝和足跟都放些棉花衬垫。在衬里与腹壁之间放一薄枕，待石膏型硬固后将其取出，这样裤腰与腹壁之间便留有较大的空隙，给患者留有饮食和呼吸的余地。

（2）用15cm宽浸泡好的石膏卷把腰部和大腿中、上部缠绕3～4层，使成雏形。在髓前方放交叉的石膏片两条，侧方放一条，后方放一条。再用长石膏片把裤腰的上、下线各缠一圈。以后再缠石膏卷2～3层。石膏硬固后，继续完成石膏裤的裤腿部分，其方法与上长腿石膏管形相同。为了坚固，可在石膏裤的两腿之间放一木棍。最后修剪边缘，翻转衬里，并记好标记（图1-8-1-30）。

（十二）躯干石膏背心

【体位】

立位：能站立的患者，尽可能采取此体位；患者两手扶吊环。仰卧位：腰部用宽约10cm的坚固布带悬吊在石膏台上，待石膏背心上好后，再将布带撤出。仰卧位：两壳法可用于既不能直立，又不便吊起的患者，即患者仰卧石膏台上，腰部以薄枕垫起。先做好前部石膏壳，待其硬固，取下后烘干，数日后患者俯卧在前方石膏壳里，再制作背部石膏壳。最后将两个石膏壳用石膏卷连接在一起。

【固定范围】

前方上起胸骨柄，下达耻骨联合；后方上起胸椎中部，下到骶骨中部。

【固定位置】

使胸腰部脊柱在后伸位。

【操作方法】

穿好衬里，摆好体位，按预计固定范围垫好毡子。按测量长度预制6层石膏片8条：①由胸骨柄至耻骨联合，左右各1条；②由胸椎中部到骶骨中部，左右各1条；③由胸骨柄绕到骶骨中部，左右各1条；④由胸椎中部绕到耻骨联合，左右各1条。用宽15cm的石膏卷缠绕2～3层，使成雏形。循序放好上述8条石膏片，再用石膏卷缠绕2～3层。硬固后修剪边缘，外翻衬里，记好标记（图1-8-1-31）。

（十三）石膏围领

用于颈椎固定。

【体位】

坐位。

【固定范围】

上缘前方托住下颌，上缘后方托住枕骨结节。下缘前方到胸骨柄，后方到T2～3棘突，左右两侧到锁骨内1/2。

【操作方法】

颈部先穿衬里，围以毡垫。用宽10cm或7cm的石膏卷缠绕2～3层，使成雏形。在围领的前、后、左、右各放一短的6层石膏片。再用石膏卷缠绕1～2层。石膏硬固后修剪边缘，翻转衬里，并记好标记（图1-8-1-32）。

（十四）石膏床

【体位】

仰卧式石膏床取俯卧位，俯卧式石膏床取仰卧位。

【固定范围】

胸腰椎患者用仰卧式或俯卧式均可，仰卧式上方起于T1～2棘突，下方到小腿中部；俯卧式上方起于胸骨柄，下方到小腿中部。颈椎或上胸椎患者只能用仰卧式，而且必须包括头、颈部。

【固定位置】

脊柱尽量按正常生理曲线，两髋稍屈曲并适当外展，膝关节稍屈曲。

【操作方法】

以仰卧式石膏床为例。患者俯卧，腰背部包括两下肢后方垫以衬里和毯子。骶骨下方至两大腿下方内侧开窗，以利排便。按下列部位预制6层石膏片：①由肩部到膝下2条；②横贯两后部1条；③横贯腰部1条；④横贯两小腿之间1条；⑤沿开窗四周4条。用宽15cm的石膏卷平铺4～5层，制成石膏床的雏形。将上述石膏片循序放好。上面再平铺石膏绷带4～5层。硬固后修剪边缘，翻转衬里并写好标记。干燥后再让患者仰卧其上（图1-8-1-33）。