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第三章 咳嗽
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状之一，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者诊断尤为复杂。
你需要了解的问题
1.咳嗽是怎么发生的？
当呼吸道（口腔、咽喉、气管、支气管）受到刺激（如炎症、异物、烟雾、尘埃）后，由神经末梢发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的生理反射，咳嗽时先是声门关闭，呼吸肌收缩，肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出。通过咳嗽动作以排出呼吸道分泌物或异物（如黏痰、细菌体、纤维）来保持呼吸道的清洁和通畅，咳嗽具有一定的保护性作用。
2.咳嗽的常见病因？
咳嗽通常按时间分为急性、亚急性和慢性三类。急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管—支气管炎是急性咳嗽最常见的病因。亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周，X线胸片检查无异常。感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。慢性咳嗽的常见病因包括：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、反流性食管炎，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%。其他一些慢性咳嗽的原因包括：服用血管紧张素转化酶抑制剂、左心衰、肺结核、肺癌等。
3.慢性咳嗽通常需要做哪些检查？
咳嗽常用的检查包括：
（1）痰液检查：
可进行细菌培养明确病原体，通过痰液脱落细胞学检测排查肿瘤、检查嗜酸性粒细胞可诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎。
（2）影像学检查：
建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。
（3）肺功能检查：
通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。
（4）纤维支气管镜检查：
可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。
（5）24小时食管pH值监测：
这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。
（6）咳嗽敏感性检查：
通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、反流性食管炎等。
（7）其他检查：
外周血检查嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
4.咳嗽常用的治疗方法？
咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗。如：①感染相关的咳嗽：往往合并咳痰，如肺炎、支气管炎等，需要给予抗生素治疗，特殊感染如肺结核需要给抗结核治疗；②上气道咳嗽综合征：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效，细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施；③咳嗽变异性哮喘：治疗原则与支气管哮喘治疗相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂，治疗时间不少于8周；④嗜酸性粒细胞性支气管炎：对糖皮质激素治疗反应良好；⑤反流性食管炎：避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟，常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）抑制胃酸分泌，使用多潘立酮等促胃动力药。
5.止咳药的副作用与注意事项？
一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。中枢性镇咳药对延髓中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。外周性镇咳药也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂，如那可丁、苯丙哌林。痰多患者禁用强力镇咳治疗。
常见误区解读
1.我咳嗽这么久了，医生为什么还不给我用止咳药？
咳嗽是呼吸道疾病的常见症状，是人体的一种保护性反射动作，能将呼吸道内异物或分泌物排出体外。对轻度而不频繁的咳嗽，只要将痰液或异物排出就可自然缓解，无需应用镇咳药；但对无痰而剧烈的干咳，或有痰而过于频繁的剧咳不仅增加患者的痛苦，影响休息和睡眠，加大体能消耗，甚至出现其他并发症，此时弊大于利，应适当应用镇咳药以缓解咳嗽。止咳药最大的功效是镇咳，并不能消炎化痰，所以平常也不建议患者直接用止咳药。为安全起见，儿童感冒、咳嗽时，可选择喷托维林、右美沙芬等不会成瘾的药物，止咳效果也不错。如确需服用含可待因药物，服用前需咨询医生，避免产生不良后果。
2.我是咳嗽来看病的，咳了多年，医生为什么要让我查胃镜、查气道应激试验？还要我去五官科检查？
咳嗽原因很多，上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、反流性食管炎是几种常见的导致慢性咳嗽的原因。上气道咳嗽综合征需要进行五官科检查，咳嗽变异性哮喘需要进行气道应激试验，反流性食管炎需要进行胃镜甚至24小时食管酸度检测。如怀疑心衰，需要进行心超检查；怀疑结核需进行结核菌培养与痰抗酸染色检查等。
（徐凯进）