第二节 腹前外侧壁的血管、淋巴和神经
腹前外侧壁的血管、神经和淋巴管、淋巴结，或在浅筋膜层及其Camper、Scarpa筋膜层间通行，或走行于腹内斜肌与腹横肌之间，以及腹膜前筋膜内，因而，都有浅组和深组之分。
一、浅组
(一)动脉
腹前外侧壁浅动脉分为3组(图2-3)。
1.来自第7～11对肋间动脉、肋下动脉和腰动脉的分支
在腹壁外侧自深层穿出分布于腹外侧部皮肤。
2.来自腹壁上、下动脉的分支
在腹前壁正中线旁穿至皮下。
3.腹壁浅动脉(superficial epigastric artery)
由股动脉在股三角处发出，向上跨过腹股沟韧带中、内1/3交界处继续上达脐部。在腹股沟疝修补术切口的内端，常可遇到该动脉，一般应先结扎，以免出血。此动脉及其供血区的皮肤，临床亦常用作带血管皮瓣移植的供皮区。
4.旋髂浅动脉(superficial iliac circumflex artery)
亦由股动脉在股三角内发出，沿腹股沟韧带行向外上方达髂前上棘，沿途发支分布于腹股沟韧带上下两侧的皮肤。此动脉供血区亦可选作移植皮瓣。在腹股沟斜疝修补术皮肤切口外侧半皮下组织内常可遇见旋髂浅动脉的分支。
(二)静脉
浅静脉较浅动脉更为浅表，为数更多，并且吻合充分，但在数目和口径方面个体差异很大。浅静脉一般与同名浅动脉走行一致，然而也有独立的浅静脉。
腹前壁的浅静脉细支，彼此吻合成网，在脐周围尤为明显，形成脐周静脉网。脐周静脉网及脐以上的浅静脉，向上与胸腹壁静脉的属支吻合，胸腹壁静脉经胸外侧静脉汇入腋静脉;脐周静脉网及脐以下的浅静脉，向下与腹壁浅静脉或旋髂浅静脉的属支吻合，继经大隐静脉而汇入股静脉。脐周静脉网与深部的腹壁上、下静脉有交通，并借此分别流向上、下腔静脉。脐周静脉网尚与肝圆韧带周围的附脐静脉有潜在性的交通吻合。在肝硬化门静脉高压时，该交通可变得粗大，肝门静脉血可以反流至脐周静脉网，使脐周围静脉网曲张，并由脐向四周辐射，有如希腊海蛇女神之头发，故称海蛇头。
(三)淋巴管
腹前外侧壁的浅淋巴管相互联结成网，并同胸部、阴囊(阴唇)的浅淋巴管交通。脐平面以上的浅淋巴管汇向腋淋巴结前群，以及沿胸廓内血管配布的胸骨旁淋巴结。脐平面以下的向腹股沟浅淋巴结汇集。
脐周的淋巴管网，还经由镰状韧带两层腹膜之间与肝的淋巴输出管相交通，肝癌患者可能出现的继发性脐转移和腹股沟淋巴结转移，就是经由这一途径实现的。有时，乳腺癌也可通过腹前外侧壁的浅淋巴管转移至腹股沟浅淋巴结。
(四)皮神经
腹前外侧壁的感觉神经来源于第7～11肋间神经、肋下神经和髂腹下神经。肋间神经和肋下神经的前皮支在正中线两旁穿出，外侧皮支在腋中线处穿出(图2-5)。各神经皮支在腹壁的分布区呈带状，相邻两神经相互重叠。它们在分布上有明显的节段性:第8肋间神经分布于肋弓中点平面;第10肋间神经分布于脐平面;肋下神经分布于脐与耻骨联合连线中点平面;髂腹下神经分布于腹股沟韧带上方。
二、深组
(一)动脉
腹前外侧壁深层的动脉来源较广，主要来自以下动脉:
1.腹壁上动脉(superior epigastric artery) 是锁骨下动脉分支胸廓内动脉的延续(图2-18)。胸廓内动脉经肋弓后面，穿过膈的胸肋三角处越过肋弓后面进入腹直肌鞘内，于该肌后面或在该肌内下行，沿途发出肌支和皮支，肌支营养腹直肌，皮支于中线两侧穿腹直肌鞘前层，营养附近皮下组织和皮肤，终支与腹壁下动脉的终末支在脐周吻合(图2-19)。
图2-18 腹壁上、下动脉
2.腹壁下动脉(inferior epigastric artery) 自髂外动脉近腹股沟韧带中点上方处发出，位于腹股沟深环内侧、窝间韧带的后方，在腹横筋膜与壁腹膜之间斜向内上，达腹直肌深面并继续上行，沿途发出分支营养腹前外侧壁下部各层结构，终末支在脐周与腹壁上动脉终支吻合(图2-19)。
3.肋间动脉(intercostal arteries)及肋下动脉(subcostal artery) 下5对肋间动脉和肋下动脉从深面越过肋弓至腹前壁腹横肌与腹内斜肌之间，或是达下位各肋之前端时直接穿腹横肌至腹横肌与腹内斜肌之间，由外上向内下斜行，沿途发出小的肌支和皮支，营养附近各层结构。终支穿腹直肌鞘至腹直肌内与腹壁上、下动脉的分支吻合。
4.旋髂深动脉(deep iliac circumflex artery) 起于髂外动脉末端外侧，在腹股沟韧带后方，斜向外上方行，至髂前上棘，分出一升支，穿腹横筋膜及腹横肌，至腹横肌与腹内斜肌之间，供应二肌，并与腰动脉、腹壁下动脉之分支吻合。作阑尾切口时，在切口下端分开腹内斜肌与腹横肌时，应注意防止切断旋髂深动脉的升支，避免出血。腹股沟斜疝修补术时，在近腹股沟管深环处应注意避免旋髂深动脉主干的损伤。
图2-19 腹壁上、下动脉的吻合
(二)静脉
腹前外侧壁的深静脉与深动脉伴行，也十分恒定。伴腹壁上动脉走行的2支腹壁上静脉，经胸廓内静脉汇入上腔静脉系。诸肋间后静脉及肋下静脉的血液流入奇静脉系。第1～2腰静脉终于腰升静脉，或奇静脉、半奇静脉;第3、4腰静脉汇入下腔静脉;第5腰静脉常终于髂腰静脉。腰静脉间有纵行的腰升静脉(腰大肌深方)相连系。旋髂深静脉初始为两支，于髂前上棘附近汇合成为一条，伴同名动脉走行，通常在动脉的前上方汇至髂外静脉的前外侧壁。腹前外侧壁深静脉之间的吻合，是上、下腔静脉系之间的重要侧支途径。
(三)淋巴管
腹前外侧壁的深组淋巴管随深组血管走行。脐以上的淋巴管伴腹壁上静脉，向上引流至胸骨旁淋巴结。脐以下的淋巴管伴腹壁下血管及旋髂深血管，向下至髂外淋巴结。此外，还可向侧方，则沿肋间血管和腰血管走向肋间淋巴结和腰淋巴结。
(四)神经
腹前外侧壁的神经是来自胸神经前支和腰丛的分支，各分支分别发出肌支和皮支，分布于腹前外侧壁的各肌和皮肤。
1.肋间神经(intercostal nerves)和肋下神经(subcostalnerve)
第7～11肋间神经和肋下神经从各肋间或第12肋下方，越过肋弓后面或在各肋前端穿入腹横肌与腹内斜肌之间，斜向内、下、前方向行，分支至腹壁三层肌，于腋中线处发出外侧皮支逐渐穿腹内、外斜肌至皮下，分支分布于皮肤，本干继续前行，在腹直肌鞘外缘穿入鞘，分支支配腹直肌及锥状肌，末梢穿腹直肌及其鞘的前层于腹白线两侧穿至皮下，分布于腹前壁的皮肤。
2.髂腹下神经(iliohypogastric nerve)
来自第12胸神经和第1腰神经前支各一部分，在腹横肌与腹内斜肌之间前行，分支支配二肌。本干于髂前上棘前方2.0～3.0cm处穿腹内斜肌，至该肌与腹外斜肌腱膜之间，在精索之上方，行向内下方，至腹股沟管浅环上方3.0～4.0cm处穿腹外斜肌腱膜至皮下，分布于耻骨联合以上的皮肤(图2-20)。
图2-20 髂腹下神经
3.髂腹股沟神经(ilioinguinal nerve)
来自第1腰神经，在腹前外侧壁行于腹横肌与腹内斜肌之间，分支支配该二肌;至髂前上棘附近穿腹内斜肌，行于腹外斜肌腱膜的深面，在髂腹下神经的下方，伴随精索或子宫圆韧带出腹股沟管浅环，分布于股部上部内侧及阴囊或大阴唇皮肤。髂腹下神经、髂腹股沟神经二者常可合并为一干，而达末梢时再分支分布。
4.生殖股神经(genitofemoral nerve)
来自第1和第2腰神经前支，在腹股沟韧带上方分出生殖支和股支，生殖支于腹股沟管深环处进入该管，沿精索或子宫圆韧带内侧向下内，自腹股沟管浅环穿出后，分布于提睾肌和阴囊肉膜或大阴唇。
临床方面下腹部的疝手术或阑尾手术，应注意避免损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经，以免造成腹壁肌肉功能受损，导致疝复发。