第七节 内镜下黏膜下剥离术及护理
一、目的
内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）基础上发展起来的，在内镜下能一次性地大块完整切除消化道病变，可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高的特点。适用于治疗消化道的早期癌和癌前病变，对整块组织学切除率显著高于EMR，病变局部复发率也较低。
二、适应证
ESD在内镜下可以一次完整地切除病变，目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。
① 早期癌：肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层。
② 巨大平坦息肉：超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉。
③ 黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。
④ EMR术后残留或复发病变。
三、禁忌证
① 抬举征阴性，即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与基层之间已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。
② 严重的心肺功能障碍患者。
③ 心脏、大血管手术术后服用抗凝药。
④ 凝血功能障碍者。
四、操作过程
ESD的操作步骤包括：①标记；②黏膜下注射；③预切开；④剥离病灶；⑤创面处理。
【护理】
（一）术前护理
（1）对于上消化道病变者，术前准备同胃镜检查，需禁食、禁饮6～8小时，以减少胃液的分泌。对于肠道病变者，术前准备同结肠镜检查。
（2）药物准备 ①黏膜染色剂：复方碘溶液、0.2%～0.4%靛胭脂。②药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、高渗氯化钠等。③祛泡剂。
（3）签署手术同意书，询问病史，近期有无使用阿司匹林（非甾体抗炎药）和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10天。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，并确认签署知情同意书。
（4）心理护理 详细向患者及家属解释手术的方法、目的、效果、术中如何配合医生的操作、并发症、术前及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，了解EMR是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，消除其顾虑，取得配合。
（5）术前常规检查血常规、血型、出凝常规、血小板计数及心电图检查等。
（6）术前15分钟肌内注射或静脉注射山莨菪碱或地西泮10mg，有镇静及减少术中胃肠蠕动及痉挛的作用。
（7）监测生命体征，吸氧，建立静脉通道补液。
（二）术后护理
（1）监测患者生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸）及腹部症状、体征。
（2）禁食、禁水，常规补液，使用抗生素和止血药物。
（3）观察排便和腹痛情况，颈部有无皮下气肿等穿孔的症状。
（4）术后复查胸片和腹部平片，了解有无纵隔气肿和隔下游离气体。如无异常，术后第2天可以进食流食。
（三）并发症预防及护理
出血和穿孔是ESD的主要并发症。
1. 出血 是最常见的并发症之一，发生率为6.8%～22%，包括术中出血及术后出血，出血并发症与切除的病变大小有一定的关系。
（1）预防出血 术前应完善各种检查，指标正常者方可进行内镜下治疗。术前建立静脉通道，以便及时补充血容量。
（2）出血处理 可采用注射硬化剂、喷洒止血药物或使用金属钛夹等措施止血。
（3）出血护理 术后应严密观察生命体征，听取患者主诉，指导患者禁食，遵医嘱应用止血药物，必要时可输血，观察有无继续出血或出血停止的指标。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量大时，应紧急外科手术止血。
2. 穿孔 是最严重的并发症，发生率为0.6%～5.0%，可发生在术中或术后数天。
（1）预防穿孔 检查前详细了解患者病史，对于下消化道病变者，检查前必须做好肠道准备，使手术顺利进行。操作前应预先准备止血钛夹及释放器、胃肠减压管、吸引器等，以防止在检查过程中出现穿孔。手术医生掌握好进针的部位、切割时机，使病变完整顺利切除。
（2）穿孔处理 ①内镜下如见明确穿孔者可用止血钛夹闭合穿孔处，必要时放置多个止血钛夹。对于较小病变发生的穿孔，可行保守治疗，嘱患者卧床休息、禁食、静脉输液，应用抗生素等处理。协助医生进行X线透视，以确定穿孔的位置。②对于病变较大、经保守治疗无效、内镜下处理不理想者，立即请相关科室会诊处理。
（3）穿孔护理 ①对患者进行严密监测，包括生命体征、意识等变化及有无发热，如有异常，及时报告医生。观察患者有无剧烈的腹痛、胸痛、全身发冷等继发穿孔的症状。②发生穿孔后患者需禁食、禁水，遵医嘱给予补液，并应用抗生素等，经3～5天后穿孔可闭合。待病情平稳以及各种检查指标正常后方可进食，选择清淡、易消化的食物；避免刺激性食物，戒烟酒和对胃肠道有刺激性的药物。③患者应绝对卧床休息，待病情稳定后再逐渐恢复下床活动。
（四）健康指导
（1）术后嘱患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主的食物。
（2）保持有规律的生活，按时休息、劳逸有度、参加一些力所能及的轻体力活动，增强体质，提高自身抵抗力，但避免剧烈活动。
（3）保持心情舒畅、情绪稳定，要学会自我调节和调整好情绪。
（4）保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压的因素；便秘者可适当使用缓泻药，如口服乳果糖、番泻叶。
（5）定期门诊随访，内镜下食管、胃、肠黏膜剥离切除术后通常在术后1、3、6、12个月复查内镜1次，以后5年每年随访行内镜检查。
（6）教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如出现腹痛、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊