第二章 医疗纠纷典型案例及证据指引
第一节 案由和诉讼主体
1.在民事诉讼中，医疗纠纷的案由应如何确定？
案情简介
孙某[1]，男，44岁，2014年3月24日因头晕、恶心至北京某医院住院治疗。该院接诊后，为孙某行头颅CT检查，初步诊断为“头部鞍区占位病变”。次日，经该院眼科会诊，检查双眼视力分别为0.3、0.4，双眼角膜清、前房中深，对光反射可，晶清。3月26日，视野检查结果为双颞侧偏盲。头MRI平扫增强所见：鞍区扩大，其内可见5.0cm×2.1cm×2.6cm团块状长T2混杂信号影，中心可见更低信号影，增强扫描周边可见明显强化，垂体未显示。经其他相关检查后，该院诊断：鞍区占位，考虑垂体腺瘤可能性大。考虑孙某符合手术指征，该院在征得孙某同意后拟行手术治疗。2014年4月1日，孙某在全麻下行“右翼点入路、开颅垂体瘤切除术”，术后病理回报：垂体腺瘤。2014年4月3日，孙某开始出现视物不清等症状。2014年4月22日，孙某从北京某医院出院。之后，孙某因持续视物不清与北京某医院发生医疗纠纷。
因协商未果，2014年10月，孙某委托其家属向北京某医院所在地的卫生行政主管部门写信投诉举报。2015年3月10日，北京某医院在卫生行政主管部门的责令下对孙某的投诉出具书面回复意见，同时出具诊断证明书，诊断证明书载明：双视神经萎缩。与此同时，孙某还在其他医院寻求进一步治疗。双方关于医疗纠纷如何解决的事宜没有新进展。
2016年3月5日，孙某认为北京某医院对其行手术前，没有履行风险告知和替代医疗方案的告知义务，导致其术后双目视物不清，向法院起诉要求北京某医院赔偿损失。诉讼中，法官询问孙某选择何种案由进行诉讼。孙某一时不知该如何选择，犹豫后选择了以医疗损害责任纠纷为由向被告北京某医院提出赔偿请求。但被告北京某医院当即答辩称，原告孙某的请求已超过诉讼时效。
法理分析
本案的焦点是医患双方发生医疗纠纷并诉至法院时，应如何确定案由以更好地维护自身权益。
案由，是人民法院对诉讼案件所涉及的法律关系性质进行概括后形成的案件名称。最高人民法院颁布的《民事案件案由规定》将医疗纠纷类案由分为“医疗损害责任纠纷”和“医疗服务合同纠纷”。“医疗损害责任纠纷”项下还包括两个四级案由，即“侵害患者知情同意权责任纠纷”和“医疗产品责任纠纷”。
医疗损害责任纠纷，即医疗侵权之诉，是指医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗、护理过程中存在过错，造成患者死亡、伤残等损害后果，而引起的损害赔偿纠纷。这一案由，通常在患方认为医方的诊疗行为存在过错，要求医方承担赔偿责任时适用。
医疗服务合同纠纷，即医疗违约之诉，是指医患双方基于医疗服务合同而产生的，围绕双方是否违反合同义务以及如何承担违约责任而发生的争议。如患方起诉医方违反诊疗常规或医疗服务合同的义务，要求医方承担违约责任时可适用该案由；又如医疗机构因患者拒不出院或拖欠医疗费时起诉患方时，也可适用该案由。
由此可见，如患者因医疗机构及其医务人员的医疗过错发生损害，就会产生医疗侵权与医疗违约的竞合现象。简言之，当事人只能选择医疗损害责任纠纷或者医疗服务合同纠纷其中一个案由诉至法院。究竟如何选择呢？只有充分认识医疗损害责任之诉和医疗违约之诉的不同点后，才能更好地维护权益。
医疗损害责任纠纷（即医疗侵权之诉）与医疗服务合同（即医疗违约之诉）纠纷的区别在于以下几方面：
1.基础法律关系和法律适用不同。医疗侵权之诉基于医疗侵权行为而发生，适用《侵权责任法》，如经法院审理查明医疗机构有过错且该过错与患者的损害后果有因果关系，具体的赔偿应适用《人身损害赔偿司法解释》的相关规定。医疗违约之诉以当事人的合同关系为前提，基于医疗违约行为而产生，适用《合同法》的相关规定。
2.归责原则不同。2010年7月1日《侵权责任法》实施后，医疗侵权之诉的归责原则是以医疗机构承担过错责任原则为主，以承担无过错责任和适用公平责任原则为例外。医疗违约之诉则参照《合同法》，适用严格责任的归责原则，只要医疗机构有违约行为，即应承担相应的责任。
3.举证责任不同。医疗侵权之诉原则上由患方就存在医疗关系、损害后果、医疗机构存在过错，且过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。通常医疗过错及因果关系需要经司法鉴定确定，患方需要预交鉴定费。而在医疗违约之诉中，患者对双方存在医疗服务合同关系的事实负有举证责任，医疗机构就医方已适当履行合同承担举证责任，当然，涉及的相关鉴定应由医方预交鉴定费。
4.责任承担方式不同。医疗侵权之诉涉及的医疗损害责任的责任范围既包括财产责任，也包括非财产责任，如精神损害抚慰金的赔偿责任。医疗违约之诉涉及的违约责任仅为财产责任，承担方式主要是继续履行、赔偿财产损失、支付违约金等。
需要指出的是，在2017年10月1日《民法总则》开始实施以前，这两类案件在诉讼时效上的规定不同。医疗损害责任纠纷基于人身侵权，适用《民法通则》第一百三十六条第（一）项的规定，即身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为1年，伤害明显的，从受到伤害之日起计算。当事人未发现伤害，后经检查确诊并能证明是由医疗侵权引起的，从伤害确诊之日起计算。而医疗违约之诉的诉讼时效适用《民法通则》第一百三十五条，即诉讼时效为2年。当时人们还将诉讼时效作为选择两种案由的考虑因素之一。但可以确定的是，《民法总则》对诉讼时效进行了重大修改，凡是2017年10月1日以后起诉的医疗纠纷案件，无论是医疗损害责任纠纷还是医疗服务合同纠纷，诉讼时效均为3年。
综上所述，选择不同的案由，其处理结果也是不同的。本案中，患者在起诉时，选择医疗侵权之诉将会获得包括精神损害抚慰金在内的更多赔偿，但是相应的举证责任也更加繁重，同时，除了需要预交案件受理费外，还可能要预交因为鉴定而发生的鉴定费用。
关键证据
原告孙某为证明其主张，向法院提交了以下证据：
1.孙某在被告北京某医院就诊的医疗费发票，用以证明北京某医院与孙某之间存在医疗关系。
2.孙某家属发现存在医疗侵权行为时给卫生行政部门寄送的挂号信及信封，用以证明孙某在1年内进行了权利主张，医疗侵权之诉的1年诉讼时效发生中断。
3.被告北京某医院对孙某的书面异议给予的书面答复意见，用以证明北京某医院就医疗争议给出的回复意见及时间。
4.北京某医院出具的诊断证明书，用以证明孙某双视神经萎缩所致的双眼视物不清的损害后果。
5.与就诊有关的病历资料。同时，孙某申请了司法鉴定，希望通过鉴定证明北京某医院存在过错且该过错与孙某双眼视物不清有因果关系。
举证指引
在医疗纠纷中，选择不同的案由维权，会产生举证责任、法律适用等方面的显著区别，进而影响到赔偿结果等。当然，案由的错误选择，还会严重影响诉讼请求的实现。所以，对医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷的选择适用应有全面的了解。
最高人民法院2011年修订的《民事案件案由规定》中，规定了医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷，这两类案由基本可以涵盖所有的医疗纠纷，但并非可以随意选择适用。如医疗机构虽未对患者造成身体的实质性损害，但未达到患者的合理要求，这时对患者的救济就不宜通过医疗损害责任纠纷加以实现。再如患者拖欠医疗费、患者治疗终结后霸占病房，医疗机构也不应以医疗损害责任纠纷为案由提起诉讼，而应以医疗服务合同纠纷为由起诉。
一旦发生医疗纠纷，如果患方需要救济，通常会发生医疗侵权之诉与医疗违约之诉竞合。从求偿的项目和数额利益最大化的角度考虑，患者选择以医疗损害责任纠纷为由起诉将可能获得包括精神损害抚慰金在内的更多的赔偿。如果选择医疗损害责任纠纷起诉，那么应该从侵权案件的构成要件，即医疗过错行为、损害后果、医疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系及责任程度，患方的实际损失等方面进行证据准备。患者损害后果的证据可以是医院开具的诊断证明，医疗过错及因果关系的证据可以通过申请司法鉴定予以明确，患方的实际经济损失，可以通过因医疗机构过错产生的医疗费等各项费用支出的票据予以佐证。
如果选择医疗服务合同纠纷主张权利，则应该从是否形成医疗服务合同关系，医方或患方是否履行合同义务，或者履行合同义务有无违反约定或违反法律、法规、相关规范的情形等，来准备证据。
案由选择正确是维权成功的前提，本案中，原告孙某在诉讼中的案由选择具有事实依据，也符合法律规定，是正确的。当然，从实现利益最大化的角度上考察，因孙某有明确的损害后果，其主张医疗损害责任纠纷比主张医疗服务合同纠纷，确实可以提出并获得更多的赔偿金额。
2.医疗侵权案件中，应如何确定患方当事人？
案情简介
胡霞，女，时年68岁，因“间断胸憋气短6年”于2015年7月22日至北京某医院就诊，并于2015年7月23日入住该院心内科。入院诊断：冠心病、心绞痛。入院后，经该院常规检查，行冠脉造影显示，左前降支开口100%闭塞，无法行支架置入等介入治疗，可行心外科搭桥手术。
胡霞住院期间，一直由郭玲陪护，并自称双方系母女关系。2015年7月31日，北京某医院为胡霞在全麻下行“三支冠状动脉搭桥术”前出具了手术知情同意书，由郭玲签字，并注明与患者的关系：患者之女。术后，胡霞被送入ICU加强监护治疗。
术后3小时左右，胡霞突发室颤。该院急予胸外心脏按压并药物治疗，防止体外膜肺氧合（ECMO），采用主动脉内球囊反搏术（IABP）支持循环供氧。因治疗未见好转，2015年8月1日早，该院给予开胸探查术、开胸止血术等处理。但胡霞病情仍危重，并出现多器官功能衰竭。当日晚，郭玲为胡霞办理出院手续后，胡霞死亡。胡霞家属认为，北京某医院对胡霞的诊疗行为存在术前准备不充分等过错，造成了胡霞的死亡，遂与该院发生医疗纠纷。
胡霞死亡后，郭玲作为患方代表与北京某医院共同封存了胡霞的病历。经北京市医疗纠纷调解委员会调解未果，胡霞的儿子李一、李二、李三将北京某医院起诉至人民法院。在法院审理过程中，医方提出遗漏了患方当事人，胡霞还有一个女儿，依据是胡霞在该院的住院病历中的生育史记载“妊娠四次、顺产四胎”。双方因赔偿权利人问题发生争议。
法理分析
本案的焦点是患者一方当事人的范围如何确定。
《人身损害赔偿解释》第一条第二款规定了人身侵权类赔偿案件的赔偿权利人范围，即“因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属”。《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》（以下简称《民通意见》）第十二条规定：“民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女，外孙子女。”《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷若干问题的指导意见（试行）》（以下简称《北京医疗纠纷指导意见》）第一条第二款规定：“患者一方，是指直接遭受人身损害的患者、依法由患者承担扶养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。”
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神损害赔偿解释》）第七条规定：“自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。”
由此可见，患者一方主要是三类：一是患者本人，如果患者本人在世，应由患者本人向医疗机构主张权利；二是依法由患者承担扶养义务的被扶养人；三是死亡患者的近亲属。
司法实践中，权利人作为原告主要以两种形式出现：一是患者本人；二是死亡患者的近亲属，即死亡患者的配偶、父母、子女。在一些医疗纠纷案件中，不可避免地会涉及亲属关系的身份认定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（以下简称《民诉法解释》）第九十二条第一款、第二款规定：“一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。对于涉及身份关系、国家利益、社会公共利益等应当由人民法院依职权调查的事实，不适用前款自认的规定。”由此可知，直接根据各方当事人的陈述意见进行认定是不够的。患者一方的权利人的身份仍然需要举证，当事人可以提交相关的身份关系证明资料，如户口本、结婚证、户籍管理机关或基层群众组织开具的证明信等。
通常情况下，患者死亡的，法定第一顺序继承人尚有在世的，由法定第一顺序继承人，即配偶、父母、子女，作为共同原告；在没有法定第一顺序继承人的情况下，才由其他近亲属作为原告。由于这类案件中各个原告的诉讼标的是同一的，属于必要的共同诉讼，除非本人声明放弃诉讼权利，否则均应列为原告，均享有诉讼权利。
本案中，患者已经去世，相关诉讼权利由患者在世的其他近亲属作为患者一方行使。参加诉讼的当事人应证明自己与患者之间具有近亲属关系。当然，人民法院也应审查原告主体是否适格，以及是否遗漏共同原告。
诉讼中，法院向胡霞、郭玲户籍所在地派出所、村委会走访调查、查阅其档案得知，郭玲幼年时，虽不常与胡霞共同生活，但的确为胡霞的亲生女儿。就此，在郭玲没有声明放弃本案诉讼权利的情况下，法院依法追加了郭玲作为本案共同原告参加诉讼，郭玲在收到追加通知书后，声明自愿放弃本案相关权利。在此情况下，郭玲不参加诉讼，本案诉讼仍可继续开展。
关键证据
为证明胡霞的近亲属有哪些，医患双方分别提交了如下证据：
1.胡霞的户口注销证明，用以证明胡霞已经死亡。
2.胡霞生前户籍所在地派出所出具的证明信，用以证明胡霞的父母、配偶的身份信息以及亡故情况。
3.李一、李二、李三与胡霞的户口本，用以证明李一、李二、李三是胡霞的儿子。
4.胡霞在北京某医院就诊的病历，用以证明胡霞曾自述妊娠四次，顺产四胎。
5.北京某医院的手术知情同意书，该同意书中有郭玲的签字，用以证明郭玲自称为胡霞之女。
举证指引
根据《人身损害赔偿司法解释》及《北京医疗纠纷指导意见》的相关规定，在医疗损害责任纠纷案件中，患者本人在世的情况下，由患者本人作为原告参加诉讼，诉讼时提交身份证等用以证明其身份文件的材料即可。若患者虽有民事权利能力，但丧失了民事行为能力或者属于限制民事行为能力人，应由其监护人作为法定代理人参加诉讼，但患者本人仍为原告。相应的，监护人参加诉讼应提交其与患者之间身份关系的证明材料。通常情况下，户口本或者法院的裁判文书等可以作为身份关系证明材料。
患者一方死亡的情况较为复杂，如主张医疗侵权之诉，应由患者的配偶、父母、子女作为共同原告提起诉讼。有数人的，列为共同原告。如在诉讼时有遗漏，相关权利人可依申请参加诉讼或者由法院依职权追加作为共同原告参加诉讼。患者一方的当事人首先要举证证明自己系本案权利人，即与患者之间存在法律上的近亲属关系或有扶养义务关系。证明材料的方式多样，如可提交户籍地派出所出具的证明信，或者户口本、患者生前的档案材料等。这些材料中应明确显示患者的配偶、父母、子女情况，如无其他子女，应予注明。
审判实践中，还有一些情况更为复杂。例如，患者曾结婚两次以上，且与每任配偶都有子女，但患者死亡时仅有部分子女知道情况，并诉至法院主张权利。此种情况下，患者的其他子女在法律上也属于共同权利人，如果证明材料不完整，很可能发生遗漏现象。
本案中，原告李一、李二、李三固然可以作为权利人起诉被告北京某医院，但胡霞的病历材料中有初步证据证明本案可能遗漏当事人，即郭玲可能是胡霞的生女，对本案也应有相应的权利。对此，由于涉及身份关系，法院需依职权调查郭玲的身份情况以及她与死者胡霞是否存在近亲属关系。
3.两个以上医疗机构为共同被告时，如何确定医疗机构的责任？
案情简介
2011年11月7日，崔某因“间断憋气、气短4余年”至甲医院与乙医院在乙医院共同设立的定点协作病房住院治疗。经初步诊断，崔某患心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄、关闭不全。2011年11月11日，甲医院与乙医院的医师对崔某进行会诊，并共同完成对崔某的“主动脉瓣置换术+冠脉旁路移植术”。
2011年11月18日，崔某病情恶化。2011年11月22日，乙医院为崔某行“开胸探查术”。后，崔某病情持续恶化。2011年11月26日，崔某的家属为崔某办理出院手续。由于病情危重，崔某家属联系999抢救中心，将崔某转运至河北当地继续治疗，途中崔某死亡。
崔某的近亲属苏某等人认为甲医院、乙医院、999抢救中心对崔某的诊疗行为及转诊行为存在过错，最终导致了崔某的死亡，要求上述三家医疗机构共同赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项费用共计463131.6元，且三家医疗机构就上述赔偿数额承担连带责任。
崔某在乙医院住院期间的病历，首页由甲医院填写，病历上均盖有“甲医院乙医院定点协作医院”的印章。苏某等人提交的崔某在乙医院住院诊疗期间，由甲医院出具的金额为93363.41元的住院收费专用收据。
本案三家医疗机构是否可作共同被告？应该承担何种责任？
法理分析
本案焦点在于三家医疗机构是否可作为共同被告，以及如何认定责任。
1.关于确定医疗损害责任纠纷的被告
《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《北京医疗纠纷指导意见》第三条规定：“患者一方因发生医疗损害而起诉要求医疗机构承担侵权责任的，以其就诊的医疗机构为被告。患者一方认为损害是由两个以上的医疗机构造成的，可以两个以上的医疗机构为共同被告。”据此，可以明确三个问题：
一是患者在诊疗活动中受到损害，无论是就诊的医疗机构还是其医务人员有过错，承担赔偿责任的主体都是医疗机构。理由是，医务人员就职于医疗机构，对患者实施的医疗行为属于执行职务的行为，应由医疗机构承担替代责任。
二是患者在诊疗活动中受到损害，应以就诊的医疗机构为被告。实践中，经常会有医疗机构在诊疗过程中，聘请其他医疗机构的医务人员参与会诊、实施手术等，考虑到会诊行为属于就诊医疗机构对患者进行诊疗活动的一部分，即使被聘请的医务人员在诊疗中有过错，并造成了患者一定的损害后果，还应只以患者就诊的医疗机构为被告。
三是患者在两个以上医疗机构就诊，且认为各医疗机构均有过错导致了患者损害的，则可以以两个以上医疗机构为共同被告。
本案中，崔某先到甲医院就诊，随后甲医院将崔某安排到与甲医院有定点协作关系的乙医院。在治疗效果不佳的情况下，崔某出院后，在第三方医疗机构的救护车将其转至河北当地医疗机构的途中死亡。患方主观上认为甲医院、乙医院、999抢救中心对崔某诊疗行为均存在过错，当然可以以三家医疗机构为共同被告，向其主张赔偿责任。
2.两个以上医疗机构为共同被告时的责任分担
《侵权责任法》第八条规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。”这里的“共同”属于有意思联络的侵权。《侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”
一般情况下，多家医疗机构对患者分别实施医疗行为，属于无意思联络的数人侵权，能够通过鉴定等技术手段确定各自的责任程度。那么此时就根据各自的责任程度，承担相应的按份责任。但本案的不同之处在于，甲医院与乙医院的病历材料及收费收据上，均能体现两家医院的合作关系，其对患者的诊疗行为应属于在主观上有意思联络的行为，所以，发生相应的侵权行为，应承担连带责任。
关键证据
苏某等人为证明其主张，提交了如下证据：
1.苏某等人与崔某的户口本，用以证明苏某等人与崔某的近亲属关系。
2.崔某户籍所在地的派出所出具的证明信，用以证明苏某等人与崔某的近亲属关系，还证明除本案苏某等人外，崔某无其他近亲属。
3.崔某在乙医院的住院病历，病历上加盖有“甲医院乙医院定点协作医院”的印章，用以证明甲医院与乙医院的合作关系，且两者对崔某的医疗行为有主观上的意思联络，应承担连带责任。
4.崔某在乙医院住院期间的住院费用收据，用以证明崔某在乙医院住院期间交纳的医疗费用，甲医院也收取了，两者之间存在主观意思联络，应承担连带责任。
5.999抢救中心的救护车费用收据及院前急救记录病历，用以证明999抢救中心参与了崔某的转运行为，并在转运过程中实施了急救行为。
6.记载医疗过错、因果关系及责任程度的《司法鉴定意见书》，用以证明三被告对崔某的诊疗行为存在过错以及应承担相应的责任。
举证指引
《侵权责任法》第八条规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。”实践中，疾病复杂、医疗资源分布不均等因素，造成患者先后到多家医疗机构就诊的情况频频出现。若患者认为其就诊的多家医疗机构均存在医疗过错并导致同一损害后果，就应当准备在多家医疗机构就诊的证明材料，如门诊病历、急诊病历、住院病历、医疗费收费凭证等。本案中，苏某等人要求三家医疗机构对崔某的死亡承担赔偿责任，所提供的住院病历、住院费用收据、救护车费用收据等，已经基本可以证明崔某曾在这三家医疗机构就诊。
至于要求多家医疗机构承担连带责任，患方务必证明患者就诊的多家医疗机构对患者实施了有意思联络的共同医疗侵权行为。
所谓有意思联络，即医疗机构对患者有共同诊疗的行为，体现在证据方面，主要是书证，如病历的书写由医疗机构共同签章确认。本案中，苏某等人提供了崔某在乙医院住院期间的病历以及住院费用收据。这些证据分别显示：崔某在乙医院的住院病历上有“甲医院乙医院定点协作医院”的印章；崔某在乙医院住院期间的费用收据，由甲医院收取。由此可见，甲医院与乙医院对崔某共同实施了诊疗行为。
但是，苏某等人提供的证据材料说明，999抢救中心作为第三方医疗机构，对崔某实施的转运行为及急救行为是独立的、分别的，应与甲、乙医院的行为区别对待。换言之，如果该案经司法鉴定，确定了乙医院对崔某的诊疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系及责任比例，甲医院应当与乙医院就此责任承担连带责任。而999抢救中心，其与甲、乙医院之间是按份责任关系，如果确定999抢救中心与崔某的死亡有因果关系，则按照相应的责任比例承担赔偿责任；如果认定999抢救中心与崔某的死亡无因果关系，则无须承担任何赔偿责任。
一般情况下，患者就诊的多家医疗机构对患者的医疗行为都是分别实施的。即使患方认为多家医疗机构均有过错，将它们列为共同被告，各医疗机构之间也不当然地承担连带责任。通常的做法是，通过鉴定等技术手段确定了各家医疗机构的责任大小后，各自承担相应的按份责任。除非有证据证明这些医疗机构有主观上的意思联络。当然，所谓意思联络，并不包括外院的医务人员参与就诊医疗机构对患者的会诊等医疗行为，理由在前述的法理分析中已有说明。
4.缺陷儿“不当出生”的赔偿权利主体及责任范围是什么？
案情简介
王夏，女，时年32岁，系欧尚之妻。2013年6月11日，王夏因孕11+2周在某市A区妇儿医院产前门诊建档。同年7月13日，王夏孕15+周，在该院接受唐氏21-3体综合征筛查，结果显示高危。后，王夏转该市妇产医院，并于8月14日在市妇产医院接受羊水穿刺检查，染色体未见异常。同年9月10日，王夏孕约23周，继续在A区妇儿医院进行产前畸形筛查，B超提示：四腔心可见，心脏其他切面显示不清，建议复查胎儿心脏。2014年10月11日及11月1日，王夏进行了常规超声检查，两次检查均提示，胎儿心脏结构显示不满意。
2014年12月16日，王夏孕37+6周，因破水、胎膜早破入A区妇儿医院急诊，并于17日分娩一女婴，取名欧涵。欧涵出生后经查体发现心脏杂音，诊断为法洛氏四联症（一种先天性心脏病）。2015年9月，欧涵在其他专科医院接受法洛氏四联症矫治，并接受动脉导管结扎术，于2015年10月8日出院。
王夏和欧尚认为正是由于A区妇儿医院对王夏进行定期产检时不负责任，在王夏唐氏21-3体综合征筛查提示高危，且B超检查连续提示胎儿心脏异常的情况下，仍告知孕妇胎儿正常，导致未采取进一步检查、治疗等干预措施，致使缺陷儿欧涵的“不当出生”。为此，王夏、欧尚、欧涵作为三原告，以医疗损害责任纠纷为由，将A区妇儿医院诉至法院，要求该医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计20余万元。
诉讼中，经鉴定机构鉴定，A区妇儿医院在对王夏的产检中未尽告知义务，一定程度上影响了王夏和欧涵的知情权和优生优育选择权，责任程度建议为1%—20%。
法理分析
本案的焦点是缺陷儿“不当出生”的赔偿权利人是谁，以及民事赔偿的范围如何确定。
缺陷儿是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。通常包括先天畸形、染色体异常、遗传代谢性疾病、功能异常，如盲、聋和智力障碍等。
缺陷儿，“不当出生”类纠纷，是指因医疗机构的过错，影响了先天缺陷胎儿的父母的优生优育选择权，导致缺陷胎儿出生，父母以医疗机构对该缺陷胎儿的“不当出生”负有过错为由，请求医疗机构承担赔偿责任的民事纠纷。
近年来，缺陷出生频发。2012年9月，卫生部公布的《中国出生缺陷防治报告》指出，据统计我国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年出生数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例。众所周知，导致胎儿缺陷的可能是遗传因素，也可能是环境因素，或者是遗传因素与环境因素的复杂结合。从伦理上讲，缺陷儿的生命价值与健康孩子的同等珍贵，但客观现实也表明，缺陷儿出生后会给所在家庭带来较大的精神压力和经济负担。所以，从权利角度上看，每一对父母在迎接新生命时都有优生优育的选择权。
《母婴保健法》第十八条规定了，在胎儿患严重遗传性疾病、有严重缺陷、因患严重疾病继续妊娠可能危及孕妇生命安全或严重危害孕妇健康的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。尽管这里医师的说明义务仅是上述情况“严重”的情况下，但考虑孕妇在产前检查中接受的每一项畸形筛查，均是为了及时了解胎儿的发育情况，以便在发现胎儿发育异常的情况下，尽早知情，并作出优生优育的选择。那么，医疗机构为孕妇行产前畸形筛查和诊断时，在医学水平可明确筛查或诊断的情况下，未能及时向胎儿父母反馈胎儿发育情况，特别是在胎儿出现异常或畸形的情况下，未及时向胎儿父母履行告知义务，从而影响了胎儿父母的知情权和优生优育选择权，以致缺陷儿的“不当出生”，医疗机构就应当对此承担一定的责任。
在这类纠纷中，需要明确以下两个问题：
1.关于缺陷儿“不当出生”的赔偿权利人问题
这类案件的赔偿权利人即原告，到底是父母？还是新生儿？或是父母和新生儿？一段时间以来，司法实践中对此颇有分歧。笔者认为应该是父母，理由是：带有先天缺陷的新生儿出生引发的医疗损害责任纠纷案件，由于新生儿的先天缺陷并非医疗机构造成，即使医疗机构存在过错，也仅在于未及时查出新生儿的缺陷，影响了新生儿父母的知情权和优生优育选择权，可能造成的是抚养缺陷儿比抚养正常儿多支出费用的相关损害。故，此类案件的赔偿权利人并非新生儿本人，而是新生儿父母。本案中，王夏和欧尚作为原告起诉A区妇儿医院符合起诉条件，但欧涵不是本案的适格原告，对其起诉，法院应予驳回。
2.关于这类案件的民事赔偿范围问题
缺陷儿的“不当出生”，一定程度上对其父母的知情权和优生优育选择权造成影响，从经济角度衡量，抚养一个缺陷儿比抚养一个健康孩子会倾入更多的精力和财力，而赔偿款也主要为了使缺陷儿的父母有更多的经济能力抚育缺陷孩子。
尽管目前法律对这类案件的赔偿范围尚无明确规定，但实践中，赔偿范围主要有物质损失和精神损害两部分。物质损失主要指抚养缺陷儿比抚养正常儿多支出的费用，存在过错的医疗机构应按照责任比例承担新生儿的医疗费、诊断和治疗先天缺陷的费用以及护理费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、营养费等。此外，缺陷儿的出生会给父母造成一定的精神痛苦和损害，对精神损害抚慰金的合理主张，也应予以支持。
需要说明的是，缺陷儿即便构成残疾，由于该残疾系先天发育所致，而非医疗机构的过错医疗行为所致，不应属于民事赔偿范围。
关键证据
王夏和欧尚为证明其主张，提交了如下证据：
1.欧涵的出生医学证明，用以证明欧涵的出生情况及父母的身份情况。
2.王夏在A区妇儿医院的产前检查手册，用以证明王夏怀孕期间在A区妇儿医院进行产前检查的情况。
3.王夏在A区妇儿医院的住院病历，用以证明王夏生产分娩情况及新生儿出生时的体检情况。
4.欧涵在其他心脏专科医院的诊断证明书，用以证明欧涵患法洛氏四联症。
5.司法鉴定意见书，用以证明A区妇儿医院于2014年10月11日和11月1日进行B超检查发现胎儿异常的情况下，未履行向王夏及家属告知胎儿可能异常以及建议转院等义务，一定程度上影响了王夏和欧尚的优生优育选择权。
举证指引
根据前文所述，由于新生儿的缺陷并非医疗机构所致，即使医疗机构存在过错，也仅在于未及时查出新生儿缺陷，以致影响了新生儿父母的知情权和优生优育选择权。相应的赔偿，也仅是缺陷儿的医疗费，以及抚养缺陷儿比抚养健康孩子多支出的费用等。
赔偿权利人在举证时，要注意以下几点：（1）证明自己是适格的原告，可提供新生儿的出生医学证明书、户口本、身份证等资料。（2）证明新生儿的缺陷出生，可提供相关病历资料和诊断证明。（3）证明医疗机构在对孕妇行产前检查的过程中存在一定的过错或不足，以致影响了新生儿父母的优生优育选择权。（4）合理损失证据。
本案中，王夏和欧尚提交的《出生医学证明》可以证明其系该案的适格赔偿权利人。王夏和欧尚提交的产前检查手册、住院病历、诊断证明书等可以证明王夏进行产前检查、住院生产和新生儿缺陷的事实。而鉴定机构的鉴定意见，指出了A区妇儿医院对王夏和欧尚的知情权和优生优育选择权造成一定的损害，责任比例为1%—20%。
根据上述材料，法院在查明事实的情况下，确定A区妇儿医院应当承担10%的责任，赔偿王夏和欧尚医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共16507元。
5.如何确定医疗产品责任案件中的被告？责任如何分担？
案情简介
2014年3月15日，为治疗先天性心脏病，黄女士在丈夫的陪同下来到市医院住院治疗。该院经检查，初步诊断黄女士患先天性心脏病，左冠状动脉-肺动脉瘘。经过一周的术前检查及准备，在确定黄女士具有手术适应症后，该院为其行冠状动脉-肺动脉瘘封堵术。手术过程：穿刺右股动脉送XB3.5导引管至左冠脉口，送入supersoft导丝和MTI-6-8封堵圈至动脉瘘中段，通电5分钟（三次）导丝未解离，遂拟撤出封堵弹簧圈，后导丝与弹簧圈断离，残余少许导丝沿冠状动脉至主动脉，送入Avita球囊（3.0mm×20mm）夹住导丝欲拉出体外未成功。此时黄女士出现胸闷，心电监视显示ST段水平下降，重复造影见左主干-前降支夹层形成。该院遂请心外科专家会诊及与黄女士家属共同商议，因黄女士冠状动脉瘘已经闭合，家属选择支架介入治疗。
术后，黄女士在CUU病房昏迷6天后苏醒，但之后一直感觉胸部疼痛、憋闷，腿部麻木、无法行走。经心电图、心肌酶学和床旁超声心动图检查，黄女士出现急性广泛前壁心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，二尖瓣反流，心功能降低。该院给予相关处理，直至黄女士病情平稳后转回心内科继续治疗。
2014年5月18日，黄女士接受胸部及腹部CT复查，结果显示：左冠状动脉附近、升主动脉、主动脉弓、降主动脉内见线样连续高密度异物影，左侧总动脉内亦见条形高密度影，结合病史考虑可能为介入手术失误致异物滞留血管内所致。同年7月18日，市医院对黄女士实施了第二次开胸手术，将没有被支架压住的导丝取出，并对堵塞的冠状动脉做了搭桥手术。
后，黄女士与市医院发生医疗纠纷。黄女士认为，医院用于介入治疗的导丝存在质量问题，在手术过程中突然断裂，后医院用三个支架将导丝固定在冠状动脉的管壁上，致大面积心肌梗死，不得不行二次开胸手术将遗留体内的断裂导丝取出，使她遭受两次痛苦，给她的身体健康造成极大损害。故此，黄女士将该医院诉至法院，要求赔偿：（1）医疗费80000元（入院时缴纳的押金）；（2）误工费64000元；（3）护理费263160元；（4）住宿费9900元；（5）餐饮费6407元；（6）交通费12814元；（7）住院伙食补助费15000元；（8）营养费60500元；（9）残疾赔偿金729380；（10）精神损害抚慰金10万元。
市医院辩称，该院对黄女士的诊疗行为没有过错，手术过程中导丝断裂系在通电后发生不解离，属于难以防范的手术意外，是手术器械问题，不应由医院担责。
诉讼过程中，经鉴定，结论为：
市医院对黄女士的诊疗过程符合常规，但导丝断裂留存患方体内，以及导丝断裂引起的心梗等问题系手术器械直接造成。如手术器械存在质量问题，则医院诊疗行为无过错，如手术器械无质量问题，推测导丝断裂可能与手术器械操作使用等情况有关。被鉴定人损害后果与导丝断裂存在因果关系，参与度100%。被鉴定人动脉内异物存留已构成八级残疾（赔偿指数30%）。
被鉴定人体内存在部分导丝，有形成血栓的可能性，建议长期使用抗凝药物，其陈旧性心肌梗死，射血分数减低，建议继续服用药物进行治疗。
对于继续治疗康复费用问题，因药物的具体使用以及被鉴定人将来身体情况无法确定，故具体金额无法计算。
对于目前存留体内的导丝，在医学范畴内，无法确定是否一定发生损害后果，但血管内的金属导丝对于人体而言属于异物，异物的存在有形成血栓的可能性。
本案中，黄女士该向谁主张权利呢？
法理分析
本案争议的焦点是如何确定谁是医疗产品责任纠纷案件中的被告。
《侵权责任法》第四十三条规定：“因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。产品缺陷由生产者造成的，销售者赔偿后，有权向生产者追偿。因销售者的过错使产品存在缺陷的，生产者赔偿后，有权向销售者追偿。”第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）第三条规定：“患者因缺陷医疗产品受到损害，起诉部分或者全部医疗产品的生产者、销售者和医疗机构的，应予受理。患者仅起诉医疗产品的生产者、销售者、医疗机构中部分主体，当事人依法申请追加其他主体为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。患者因输入不合格的血液受到损害提起侵权诉讼的，参照适用前两款规定。”
《北京医疗纠纷指导意见》第三十二条规定：“对于医疗产品损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判断缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。”
医疗产品责任，是指医疗机构在诊疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械等医疗产品，或给患者输入不合格血液，因此造成患者人身损害的，医疗机构或者医疗产品的生产者、血液提供机构所应当承担的侵权损害赔偿责任。患者因缺陷医疗产品受到损害，起诉部分或者全部医疗产品的生产者、销售者和医疗机构的，应予受理。
本案中，患者黄女士在市医院接受冠状动脉-肺动脉瘘封堵术的过程中，介入治疗的导丝发生断裂并遗留在黄女士体内，后不得不行二次开胸手术取出，给她的身心造成了巨大创伤。因此，黄女士既可以单独要求市医院赔偿，也可以同时要求市医院及导丝的生产者赔偿。
法院经审理，认为市医院为黄女士实施手术过程中，手术器械断裂留存黄女士体内等原因，导致黄女士伤残之严重后果。综合案件的证据材料，不能认定手术器械存在质量问题，同时，市医院作为医疗产品的使用者，对于黄女士来讲，市医院亦是医疗产品的销售者，现黄女士向市医院主张权利并无不当。综上，市医院应对黄女士的合理损失承担赔偿责任。最终，法院判决市医院赔偿黄女士各项损失共计42万元。
关键证据
1.黄女士提交的其在市医院的住院病历复印件两册（加盖该院住院病历复印专用章）、CT片15张，用以证明黄女士在市医院就诊的过程以及造成的二次开胸手术的损害后果。
2.黄女士提交的鉴定意见书，用以证明黄女士在诉讼过程中申请对本案进行司法鉴定，鉴定意见认为导丝断裂留存在她的体内，以及导丝断裂引起的心梗等问题系手术器械直接造成。
3.黄女士提交的医疗费收据、出租车发票、误工证明等，用以证明手术器械问题导致黄女士身心损害，以及所产生的物质损失。
4.市医院提交的黄女士在该院的两次住院病历原件，用以证明该院在为黄女士诊疗过程中操作符合规范。
5.市医院提交的由医患双方共同封存并由医方保管的从患者体内取出的断裂导丝，用以证明断裂导丝遗留在黄女士体内的事实。
举证指引
最高人民法院2011年修订的《民事案件案由规定》第三百五十一条医疗损害责任纠纷下属有两个三级案由，即侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。通常情况下，患者起诉医疗机构时可直接以医疗损害责任纠纷为案由，也可具体到医疗产品责任纠纷。对于大部分患者而言，在没有确凿证据证明医疗产品确实存在缺陷或质量问题的情况下，直接将案由确定为医疗损害责任纠纷更为妥帖。
如果是纯粹的医疗产品责任，就必须对医疗产品是否存在质量缺陷进行判断。在证据形式上，通常表现为涉案医疗产品的质量检测报告，报告要由有相关医疗产品检测或鉴定资质的机构出具。医疗产品检测机构，主要有经国家食品药品监督管理总局批准成立的医疗器械检验机构，对医疗产品使用材料情况进行检测的国家级质检机构，对药品质量进行检验的各地药检所。
当然，实践中，患者在医院就诊时，多数情况下就使用的医疗产品或医疗器械表现为被动接受，相应的选择权大多由医疗机构行使，患者的选择权主要限于价位、质地，是国产还是进口。那么，一旦患者在诊疗过程中发生与医疗产品有关的损害，在确定被告方面主要按照以下原则进行：
1.患者可以直接要求医疗机构承担赔偿责任。如确属医疗产品责任，应由医疗产品生产者承担责任，医疗机构在承担赔偿责任后，可以向医疗产品生产者追偿。
2.患者可以将医疗机构和医疗产品的生产者作为共同被告诉至法院，要求其承担侵权损害赔偿责任。在证明准备上，患者应注意保全涉案的医疗产品，如封存；还应封存或复印相关病历等。在诉讼中，如需证明医疗产品责任，则应提供对应的病历资料、司法鉴定意见书及产品质量检测报告等有力证据。
本案中，黄女士在接受手术时，发生导丝断裂的事实，因此，她提交了医患双方共同封存的断裂导丝，还提交了从市医院复印的住院病历，用以证明整个医疗过程和发生的损害后果。在案件审理过程中，黄女士申请对本案医疗机构是否存在过错进行了相关鉴定，其中也包括对损害后果及因果关系的鉴定。由于双方均没有提供证据证明手术器械存在质量问题，同时，市医院作为导丝这一医疗产品的使用者，对黄女士来讲，市医院亦是医疗产品的销售者，因此，黄女士向市医院主张权利是可行的。
此外，根据《医疗损害司法解释》第七条的规定，医疗产品责任案件中，患方需就使用医疗产品或输入血液、受到损害的证据承担举证责任。而医疗机构、医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构如主张不承担责任，应就医疗产品不存在缺陷等承担举证责任。同时，如果患方无法提交医疗产品与损害之间具有因果关系的证据，可申请鉴定。