第二节 医疗纠纷术语解读

一、法律术语

1.医疗服务合同：指双方当事人约定的，由一方当事人提供医疗服务，由另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。提供医疗服务的一方当事人通常是医疗机构或医务工作人员，我们称为医方；接受医疗服务的另一方当事人是病人，被称为患方。

2.医疗纠纷：指在医疗活动中，医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间基于医疗活动，对诊疗过程，医疗结果，医方对患者是否存在医疗侵权，医疗服务合同是否全面、及时、适当履行等事项存在分歧而产生的争议。

3.医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

4.损害后果：因侵权行为所发生的物质上的损失和精神上损害的结果。医疗纠纷中的损害后果通常是患者生命健康、身体权的损害，一般都有医疗机构的诊断证明。

5.医疗损害责任：指医疗机构及医务人员在医疗过程中因过失，或者在法律规定的情况下无论有无过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。

6.医疗技术损害责任：指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断，治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。

7.医疗伦理损害责任：指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未提供及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。

8.医疗损害鉴定：指在民事诉讼中，因需要证明医疗机构及其医务人员在对患者的医疗行为中是否存在过错并造成患者损害后果等，由人民法院委托法医鉴定部门或司法鉴定部门中具有专业知识技能的人，依照法定程序作出鉴别和判断的一种活动。

9.补充鉴定：指在鉴定过程中，因原鉴定事项有遗漏或者发现新的鉴定材料，由法院根据当事人的补充申请或者依职权决定对鉴定文书的内容进行进一步补充说明。

10.重新鉴定：指当事人对鉴定机构作出的鉴定意见有异议，另行委托其他不低于原鉴定机构级别的机构就同一事项进行鉴别和判断的活动。

11.归责原则：指确定责任归属所必须依据的法律准则。

12.过错原则：指以行为人主观上的过错为承担民事责任的基本条件的认定责任的准则。按过错责任原则，行为人仅在有过错的情况下，才承担民事责任，没有过错，就不承担民事责任。

13.无过错责任原则：指没有过错造成他人损害的，依法律规定应由与造成损害原因有关的人承担民事责任的原则。英美法称之为“严格责任”。

14.过错推定原则：指无论加害人主观上有无过错，如加害行为与损害后果之间具有因果关系，加害人就应为此承担民事赔偿责任。

15.举证责任：举证责任包括行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任两层含义。前者是指对诉讼中的待证事实，应当由谁提出证据加以证明的责任；后者是指当待证事实的存在与否最终处于真伪不明状态时，应当由谁承担因此而产生的不利法律后果的责任。

16.医疗费：因治疗疾病所发生的治疗费用、医药费、康复费等的支出。

17.误工费：赔偿义务人应当向赔偿权利人支付的受害人从遭受伤害到完全治愈这一期间（误工时间）内，因无法从事正常工作而实际减少的收入。

18.护理费：生活需要特殊照顾或无法自理的人（如住院病人）需要他人护理而支出的费用。需要注意的是，家属因护理受害人产生的合理误工损失应纳入护理费中。

19.住院伙食补助费：受害人遭受人身损害后，因其在医院治疗期间需要支出伙食费用，而由加害人就其合理的部分予以赔偿的费用。

20.营养费：受害人遭受人身损害后，因医嘱需要补充营养而额外支出的费用。

21.残疾赔偿金：对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿。由于人身损害造成的残疾，致使受害人劳动能力部分丧失或者全部丧失，因而，受害人遭受人身损害以后，会减少或者丧失自己的收入。这种损失，是人身损害的直接后果，是一种财产损失。对于这种财产损失，应当由赔偿义务人进行赔偿。

22.死亡赔偿金：因他人侵权而发生死亡，由加害人对受害人近亲属因受害人死亡导致生活资源的减少和丧失的补偿。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十九条之规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。

23.丧葬费：侵害自然人的生命权致使受害人死亡的，受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的支出费用。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十七条之规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

24.被扶养人生活费：因对受害人生命权、健康权造成损害，而造成受害人死亡前或致残前扶养的人的扶养来源丧失而发生的损失。在医疗纠纷案件中，被扶养人生活费依法应计入死亡赔偿金和残疾赔偿金中。被扶养人包括受害人的未成年子女、无生活来源又丧失劳动能力的父母等。

25.精神损害抚慰金：指因受害人的生命权、健康权、名誉权、人格自由权等人格权利益遭受不法侵害而导致受害人或者死者近亲属遭受肉体和精神上的痛苦、精神反常折磨或生理、心理上的损害（消极感受），而依法要求侵害人赔偿的精神抚慰费用。

26.诉讼时效：指民事权利受到侵害的权利人在法定的时效期间内不行使权利，当时效期间届满时，权利人将失去胜诉机会。我国《民法总则》实施后，医疗侵权案件的诉讼时效为三年。伤害明显的，从受到伤害之日起计算；伤害当事人未发现的，后经检查确诊并能证明是由医疗侵权引起的，从伤势确诊之日起计算。

27.免责事由：指医疗机构对患者的损害后果免于承担赔偿责任的理由。根据《侵权责任法》第六十条之规定，医疗机构在以下三种情况下，如无过错，就无须承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。

28.反诉：指在一个已经开始的民事诉讼（诉讼法上称为本诉）程序中，本诉的被告以本诉原告为被告，向受诉法院提出的与本诉有牵连的独立的反请求。在医疗纠纷案件中，经常会出现反诉的现象，如医疗机构起诉患者索要医疗欠费，患者反诉医疗机构违约要求赔偿损失。

29.证据保全：用一定的形式将证据固定下来，加以妥善保管，以供司法人员或律师认定案件事实时使用。在医疗纠纷案件中，对病历的保全，通常采取复印后并封存的方式。

二、医疗术语

1.告知：指医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。

2.医嘱：指医师在医疗活动中下达的医学指令，一般通过医嘱单的形式表现。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

3.病历：指在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

4.病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

5.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

6.上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

7.疑难病例讨论记录：指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

8.交（接）班记录：指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

9.转科记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

10.阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。

11.抢救记录：指医师在患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

12.有创诊疗操作记录：指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

13.会诊记录（含会诊意见）：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

14.术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

15.术前讨论记录：指因患者病情较重或手术难度较大，手术前手术者在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

16.麻醉术前访视记录：指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

17.麻醉记录：指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

18.手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

19.手术安全核查记录：指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。该记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

20.手术清点记录：指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

21.术后首次病程记录：指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

22.麻醉术后访视记录：指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视记录可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，由麻醉医师签字并填写日期。

23.出院记录：指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

24.病重（病危）患者护理记录：指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

25.死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

26.死亡病例讨论记录：指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

27.手术同意书：指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

28.麻醉同意书：指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄，病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

29.输血治疗知情同意书：指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、患者性别、患者年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

30.特殊检查、特殊治疗同意书：指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称及目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

31.病危（重）通知书：指因患者病情危急、严重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。该通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

32.辅助检查报告单：指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。