一 选题依据

（一）问题提出

党的十八届五中全会提出，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。党的十九大报告进一步提出，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。

围绕中国老龄化形势和风险有大量研究，共识性的判断是：数量大、来势凶、被低估、未富先老、抚养压力大、照料成本高，需积极应对（杜鹏等，2005；顾宝昌，2010；郭志刚，2010，2012；曾毅等，2012；胡湛、彭希哲，2012）。中央要求到2020年全面建成以居家为基础、以社区为依托、以机构为补充、覆盖城乡的多样化养老服务体系。要实现以社区为依托，需弄清三个基本问题：现有哪些具发展潜力和效益的社区养老模式？不同模式的社区养老面临哪些关键性的问题？如何优化整合社区养老相关需求和资源，提高效益？如何统筹整合现有养老政策，推动社区养老模式发展？

（二）相关研究进展与简评

整合照料理论与多中心治理理论为优化社区养老模式与整合性发展提供了理论依据。国际上已提出了整合照料政策的理念，主张以社区为基本照料单位，将基本照料、社区照料和社会照料以被照料者为中心统合起来，提供不间断、高质量的照料，实现各机构的联合（Godlee，2012； Hawkes，2009；杜鹏等，2014）。该理念已经成为欧洲卫生和社会照料政策改革的一个核心组成部分（Lioyd ＆ Wait，2011）。多中心治理允许多个权力中心或服务中心并存，通过竞争和协作给予公民更多选择和更好服务（Ostrom， 2010）。在美国的自然形成退休社区支出项目中，多元参与主体通过平等沟通、协商、谈判和合作等方式，自发组织起来集体行动，解决养老问题（张强、张伟琪，2014）。

社区养老的重要优势是能够有效整合社会资源（郁建兴等，2012），即依托社区、嵌入市场、面向社会、服务家庭。目前社区养老服务尚不能满足需求（焦开山，2010），有多方面的原因，如市场化服务滞后、社区福利资源匮乏（丁志宏、王莉莉，2011）、社会组织和机构参与不足、相关养老主体和资源整合不足。在养老社区方面，配套设施功能不完善，现有优惠政策主要针对非营利养老机构而非养老社区（刘立峰，2012），同样存在资源与政策整合问题。

部分国际实践为社区养老整合模式提供了经验。美国是以市场提供养老服务为主的国家，养老社区开发带动了养老产业的发展（张卫国，2012）。其退休社区照顾（retirement community care）包括专门建设的养老社区（deliberately occurring retirement communities， DORCs）和自然形成的退休社区（naturally occurring retirement communities， NORCs）。其中，自然形成的退休社区支持服务项目（NORC-SSP）致力于充分利用已有社会网络，认可老人自身对社区的贡献能力，在项目融资及建立医疗和社区服务关系上创立了灵活的公私合作伙伴模式（public-private partnership），有效构建了需求导向的社区多中心治理框架（Vladeck，2004； 张强、张伟琪，2014）。

学者从整合不同主体与资源的角度提出了社区养老的相关政策主张。在主体责任分工配合方面，Kane（2011）基于对美国、加拿大和德国老年政策的考察，提出政府应扮演协调者，负责监管社区居家养老长期护理服务和急诊护理保险项目，由市场负责老人长期护理资金来源。与此相关，罗亚萍等（2014）提出应遵循市场原则，发挥社会自治组织协调作用，政府理性支持、完善基础设施。在战略方面，丁志宏等（2011）提出要从“以服务为中心”向“以需求为中心”过渡，以需求调查评估为基础分类设置服务。在规划设计方面，陈友华、吴凯（2008）提出要做好老年社区福利事业的整体规划，整合和协调社区资源为老人所用，特别指出近年来部分托儿所、幼儿园、小学、初中生源不足，可考虑将这些场所改建成老年社会福利设施。此外，吴蓓和徐勤（2007）指出，可通过扩展日托所功能等方式推动社区长期护理社会化事业。

整体来看，已有研究一边倒地聚焦社区居家养老，对社区互助养老、专业养老社区、社区养老机构的理论和实践探讨均寥寥无几，对社区养老诸模式进行系统性归类分析还很不足，加上政策本身不完善和碎片化，对社区养老需求、资源和政策的有效整合机制分析有限，本书希望在这些方面有所推进，主要目标在于总结和分析代表性的社区养老模式及其存在的困难，同时分析社区养老相关需求、资源和政策整合协调的可能与具体机制，为提供社区养老整合发展模式提供可操作性强的路径。

（三）主要学术与应用价值

第一，目前，居家、机构、互助等养老形式都与社区养老有着紧密交融的关系（见图1），本书尝试从“由社区提供照顾”与“向社区提供照顾”两个维度界定社区养老的丰富内涵，以与社区养老的多样实践探索相一致。首先，居家养老与社区养老经常被一起提及，即“社区居家养老”，社区服务为居家养老提供辅助支撑，居家养老是社区养老的重要落脚点。其次，养老社区有居家性质，“自然形成退休社区当初并不是专门为老年人规划设计的。但随着时间的推移，现在主要由老年人在里面居住。因此，它实际上是居家的发展演变”（Hunt，1985）。再次，互助养老被认为是居家养老范畴，同时具有社区和机构养老的特点。最后，社区机构养老也兼有社区和机构养老的特点。可见，居家与机构养老均与社区养老有着交融的关系。

图1 当前居家养老、机构养老与社区养老实践的交融关系

第二，本书拟着重分析居家养老社区服务支持、社区互助养老、专业养老社区和社区机构养老四种依托社区的模式，着力提炼和比较社区养老的国内外典型实践，进而为因地制宜、优化社区养老结构、提升社区养老效益提供理论依据。徐祖荣（2008）指出老年社区照顾包含两个系统：一是社区居家照顾体系，二是社区养老机构照顾体系。前者并无异议，后者被认为主要是社区养老机构照顾，即分散在社区中的小型开放性养老院，笔者认为社区照顾还应包括专门养老社区。

第三，社区养老形式交叉多样带来政策的碎片化与交织，本书致力于为社区养老需求、主体、资源和政策整合协调提供依据与初步思路。有研究指出，我国机构、社区和居家养老服务相对独立，呈碎片化发展，应学习芬兰经验整合资源，统筹发展多层次养老服务体系（杜鹏、谢立黎，2013），构建社区型养老的关键是要整合相关养老服务资源（桂世勋，2004；陆杰华等，2014）。