三 监督管理和辅助制度

管理的重点是保障病案真实性、保障医疗机构和患者的权益，解决异常病例的偿付和个人自付费用的控制。

（一）专家评议和评审制度

围绕当前医保经办机构能力不足的情况，各地普遍建立了依托专家管理的机制。由医保经办机构定期组织专家评议和评审。

第一，特例单议机制。主要针对费用异常或诊疗复杂的病例，通常允许医疗机构提出申请，医保部门定期（月或季度）组织专家评议。以淮安为例，一般分为两步：第一步，两家医院相关专家初步评审病例是否符合特例标准，全部通过的病例才能进入复审；第二步，每月邀请7位专家从诊断是否准确及时、检查是否合理、用药是否合理、治疗是否合理、收费是否合理五个角度进行打分和赋值。专家不同意单议的，病例不得分。专家同意单议，但通过率低于60%的，按原分值结算；通过率高于60%的，用专家累计计分除以病种分值，再乘以病种总医疗费，减去个人支付，折算分值。这一机制的目的是保证医院合理诊疗病人、不推诿病人。当然，为防止特例单议过多，各地还设有相应的措施，如对不通过病例进行分值折价，提高申请特例单议病例的条件等。

第二，医疗机构互审机制。通常每月或每季度由医保经办机构邀请不同医疗机构之间的专家对各医院申报材料进行互审，明确病种与治疗是否一致、是否存在诊断升级、高套分值情况，治疗是否合理等。针对发现的违规情况按规定予以处理。

第三，部分地区建立了专门的专家委员会负责相应的专家事务，如宿迁的病种分值评审委员会。

（二）监管与考核机制

第一，病种分值对照诚信机制。从各地文件看，基本建立了病种分值对照诚信机制，其目的是保证病案数据真实性和数据质量。这一机制往往包括如下内容：一是规范疾病诊断填写标准，要求按照统一的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写。往往主要诊断要求填写导致患者本次住院就医主要原因的疾病，并对照本地的病种分值表。二是强调医院和医保信息系统之间的顺畅对接。三是对于诊断升级、高套分值的处罚规则。

第二，年度考核制度。这一考核制度需要依据按病种分值结算办法进行调整建立。一般而言，采取日常考核与定期考核相结合的形式，包括住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等多项指标，并据此设计考核体系，对医疗机构全年工作进行全面考核，并确定各个医疗机构的年度考核结果。考核结果与医保费用结算挂钩。

第三，考核指标体系。往往盯住医疗机构分解住院和向患者自付部分转移费用的情况，多设置次均（或人均）住院费用增长率、实际报销比例、重复住院率三个指标。

第四，质量保证金。月（季度）预结算时扣除部分资金（1%～5%不等）作为质量保证金，质量保证金与考核结果相关。

第五，智能审核和监控系统，其主要目的是审查按病种分值结算可能出现的违规行为，如高套分值、诊断升级、蓄意不对应病种等。

第六，稽核扣款机制，对通过稽核发现的各种违规行为进行扣款。

第七，完善医疗机构协议，如在协议中约定医疗机构年度自费率及转院率等控制指标，并纳入协议医疗机构续签协议、服务质量保证金等考核目标进行控制。部分地区还借机完善了医保医师制度。

第八，驻院代表制度。许多地区借助大病保险、商业保险机构经办等契机，在医疗机构内派驻驻院代表，由其通过日常巡查的方式进行监管，实时发现问题。如淮安驻院代表负责对每一个住院病人宣传和解答医保政策疑问，并发现和反馈医院可能的违规行为。医院的驻院代表走访医院，将发现的问题和违规情况，在淮安医保网进行登记，医疗管理科、稽核审计科去医疗机构进行核实和处理，并将落实情况反馈和登记到网上，形成医疗管理科、稽核审计科、驻医院代表共同组成的监管体系。

（三）保护参保者权益的相关机制

最主要的就是各地普遍采用对实际报销比例指标的控制机制，对于未达到实际报销比例要求的医院，扣减相关费用，以保障患者利益。几乎所有的地区都有这类机制。当然，对于实际报销比例的口径也各不相同。

（四）不纳入按病种（组）分值结算的内容

为保证按病种（组）分值结算，各个病种组内部差异在可允许的范围内，也考虑各地患者的实际需求，往往设有各个类型的除外支付，或者按照其他渠道支付的内容，如年初制定预算时剔除的门诊特病、慢病（主要是放化疗等），又如对高值耗材、昂贵药品的特殊支付方式，如淮安在年终集中讨论高值耗材的支付，评价其合理性并按照平均价格支付；宿迁对因抢救等特殊治疗发生的医疗保险目录外医疗费用以及使用心脏起搏器等单价超过30000元的高值耗材，由病人本人或其直系亲属向医疗机构申请，经申报可不列入个人负担控制比例考核。

（五）动态调整机制

为适应诊疗环境和成本的变化，鼓励应用新技术和提高技术能力。这主要是分值协商调整机制，根据诊疗技术、诊疗规范和设施、设备配备及成本等的变化，由经办机构组织专家与医疗机构协商进行调整。部分地区也允许医疗机构首次应用的先进医疗技术，可以按照实际成本或参照外地价格折算分值。

（六）分值提醒机制

医保经办机构除了通过每月（每季度）预结算的方式，提醒医疗机构分值单价的变化之外，往往还允许医疗机构查询分值单价。从而帮助各个医疗机构发现问题，帮助其不断调整和完善内部管理。此外，中山额外增加了每季度在《中山日报》上公布医院费用和增长情况的内容，发动社会监督。

（七）其他特殊方式

第一，金华由于采用DRGs分组，除上述内容外，还包括医疗质量辅助评价分析系统、依托评估的点数调整机制、费用效率系数、强化病例审核等。

第二，银川的宏观总额和微观总额双控机制。除了宏观按病种分值结算的总额控制指标之外，还有针对各个医疗机构的微观总额指标。

第三，南昌的三级医疗机构特例份额机制。典型地区的监管和辅助机制（见表2-12）。

表2-12 典型地区的监管和辅助机制