二 政策执行阶段

（一）年初确定用于按病种（组）分值结算的预算金额

总额控制下的按病种（组）分值结算的一个重要环节就是在年初确定用于住院费用按病种（组）分值结算的预算金额。这是一个区域宏观预算，主要是依据历年支出情况、预测的年内医保筹资能力（参保人数、缴费基数、财政补助、退休人群缴费、利息收入、个人账户划拨等）的变化情况，确定今年统筹区内可用于分配的统筹基金总量。在此基础上，扣掉相关特定项目（通常包括调剂金、风险金、门诊特病和慢病、异地就医费用、普通门诊统筹费用等）的费用预算后获取用于按病种（组）分值结算的统筹基金预算总额。

尽管理论上和文件中的表述都是采取上述方式，但实际中往往是依据上一年的实际支出额为基础，按照一定比例的增长确定用于按病种付费的预算总额。当然，部分城乡居民医保等险种赤字时应用按病种（组）分值结算的地区，多将预算“和盘托出”用于分配。但是，对于筹资较为充沛的职工医保而言，基本上是依据上一年的收入情况按照一定比例递增。这样年初预算相较上年的增长率水平就成为一个焦点参数。从实践看，部分地区确定了增长率的决定模型，如金华明确基金支出增长率=（上年度住院人头增长率+GDP指数）÷2+CPI。部分地区则采取内部掌握和协商谈判的方式，通常在年初按照较为保守的比例测算预算总额，年中和年末依据实际情况进行调整，留足后期调整的余量。

需注意的是，各地年初预算还存在诸多不同，如部分地区将异地就医资金和本地就医资金一并打入预算中，并允许年末相互调剂余缺，其目的是激励本地医疗机构提高技术水平争夺异地就医患者的预算；又如南昌融合了上海和杭州的预算管理理念，将住院费用预算进一步细分为一级、二级、三级三个子预算，并分别运行；再如，部分地市对于职工医保和居民医保采取不同的预算方式，由于居民医保普遍超支故而一般采取全部拿出的方式确定预算，而职工医保普遍较为宽裕，多采取预算按一定比例增长的方式；还有部分地区，如银川，预算的范围包含大额医疗费用补助等补充医疗保险。此外，对于以全市为单位执行按病种分值结算的地区，其市级统筹背后的财务模式也决定了预算方式的不同，如对于统收统支的市级统筹模式，采取全市统一运行、统一分值单价的方式不存在问题；但调剂金形式的市级统筹，由于各个区县作为子统筹地区还负有一定的财务责任，其在全市统一运行和统一分值单价的情况下，就存在问题。为防止各区县出现以邻为壑的情况，需要市级经办机构在确定预算时就予以关注。

实际上，通过这一个简单的预算过程就为医保基金设立了两道宏观总额预算指标。一是年内能够用于支付的全部统筹基金的预算；二是年内用于按病种（组）分值结算的预算控制总额。

此外，本步骤还将部分可能影响组内费用差异的病例排除在外，如各地普遍将癌症放化疗等门诊特病、慢病病例，在异地就医时发生的病例等排除在预算之外。典型地区用于按病种分值结算的预算总额计算方法见表2-5。

表2-5 典型地区用于按病种（组）分值结算的预算总额计算方法

（二）分值的累计

1.基本情况

实践中，为方便管理、提高效率，病种分值表仅涵盖常见病和多发病，往往不涵盖罕见病例。因此，各统筹地区医院实际收诊患者可能出现病种不在分值表中的情况。因此，积累分值分为病种分值表中涵盖的病种和未涵盖的病种（又称无对照病种）两大类。其中，病种分值表所涵盖的病种，按照其实际费用范围又分为费用正常和异常两种。当然，部分地区甚至不区分正常和异常病例，仅以是否申请特例单议和是否完成整个住院治疗过程为标准界定病种。

2.病种分值表内病种的费用正常和异常的范围设定

出现异常病例的原因大致包括费用过低和过高两种情况。界定病种费用正常和异常的目的是通过删除高、低限病例的方式，提高结算时病种内部费用分布的一致性，减弱医疗机构在病种内部选择轻病人收诊的可能性。同时，简化管理。但从现行情况看，不同地区对于费用正常和异常的界定标准存在较大不同。

其中，低限标准分为没有、40%、60%和80%四档；高限标准则包括130%、150%、200%、250%四档，且较低的低限标准往往与较高的高限标准相配合（一般为80%～150%、40%～250%两类），以实现病例内部的费用平衡。这要求各医院能够收治足够的病例，也诱使医疗机构倾向于收治轻病病例（见表2-6）。

表2-6 纳入病种分值表正常病例的上下限标准

表2-6 纳入病种分值表正常病例的上下限标准-续表

当然，各地区也多允许申请特例单议。因此，很多时候即便费用超过了上限标准，但未申请特例单议，也被视作正常病例。

3.无分值对照病种病例的分值

未列入病种分值表的病种为无病种分值对照病种（以下简称“无对照病种”）。当然，这一范围在部分地区也有所扩大，包含了转诊病例、未完成治疗的病例等。

无对照病种的分值确定大致有以下几种方式（见表2-7）。

表2-7 无分值对照病种分值病例

一是无对照病种需申请专家评估，按照病例合理费用折算分值。部分城市按照合理费用不折价确定分值，如东营和南昌；部分城市则需折价核定分值，如银川、淄博、邢台等地折价10%。当然，为防止医疗机构大量申请专家评估，往往对不通过的病例进行折价支付。

二是按照次均床日费用结算的方式，依照折价（80%）过的日均住院费用折算分值，如淮安。

三是将所有未纳入病种分值结算的病种视为1个特别病种，根据所有未纳入病种分值结算的病种病历资料，统一计算分值。

4.正常病例分值的累计

正常病例按病种分值表的分值进行累计。

5.异常病例的分值确认

异常病例的分值确认方法，既需要维护医院诊疗自主权，又需要保证危重症患者得到治疗，还要保障基金安全，并防止过于强烈的节省动机对医疗服务质量的不良影响，维持医疗质量。

对于低限（低费用）病例，基本采用据实结算、折算分值的方式，少部分地区采取分值减半记录的方式，如安庆。

对于高限（高费用）病例，则一般按照两种方式累计分值。一种是分段累计分值，对该病例费用在低限到100%部分的费用按照标准分值累计，100%到高限标准之间的费用不予补偿，超出高限标准的部分费用据实折算分值。这是绝大多数地区的做法。另一种则是按照原定分值计算，如淮安。当然，绝大多数地区都允许高限病例由医疗机构提出特例单议。也有部分地区要求费用更高的病例才允许申请特例单议。

为防止医疗机构随意提出特例单议，各地基本有相应的惩罚条款。如淮安，如果医疗机构提出特例单议，但是专家不同意单议的，病例不得分；专家同意单议，但是专家组通过率低于60%的，按原分值结算；通过率高于60%的，用专家累计计分除以病种的分值，再乘以病种总医疗费，减去个人支付，折算为该特例单议分值（见表2-8）。

表2-8 部分城市异常病例的分值确定方法

6.几种特殊情况的分值累计方式

第一，对于费用高度异常的病例。除了前述的专家评议方式外，还有南昌的按服务项目结算病例指标的方式，南昌为防止医疗机构推诿重病人和疑难病人，三级医院每年拥有2‰～3‰的特例指标，统一年终结算时按照服务项目方式处理。医院从当年医院所有病例中选择符合比例的病案上报。其中，年度实际发生住院10000人次以上的医院，按3‰比例给予；年度实际发生住院10000人次以下的医院，按2‰比例确定。

第二，针对未治愈病例的分值折算方法。各地普遍针对未治愈病例进行折算，其标准为参保人出院10日内如果因相近或相同疾病再入院，上次住院的病例需要审查是否为分解住院，如为分解住院则按照分解住院处理，取消分值；如果为未治愈则按照一定比例折算分值，一般为原分值的80%。

第三，分解住院、诊断升级、挂床住院、检查住院一般不计分值。

（三）月度（或季度）预结算

按月（季度）预结算的目的：一是保障相应医疗机构的资金周转，缓解垫付资金过多导致的机构运行困难的问题；二是通过预结算方式，对各个医疗机构进行分值预告，方便亏损的医疗机构及时查找原因，改善管理，防止各医疗机构的冲点行为。

通常情况下，各地都是根据上年度平均月实际统筹费用及当月统筹费用情况，初步预算后，预留一定比例的质量保证金（一般为5%），当然很多城市的质量保证金与不同级别医疗机构相关，将其余部分作为月度预结算总额预付给各定点医疗机构。随后，计算月内总病种分值，明确分值单价，进而明确各协议医疗机构的月预结算费用。部分城市的医疗机构月度（季度）预结算金额见表2-9。

表2-9 部分城市的医疗机构月度（季度）预结算金额

（四）年终决算

1.调整年度可分配基金总量

年终决算前，往往需要调整年终决算额度。从各地的情况看，分为两种不同的方式。

一种是和盘托出的方式，本年筹资费用除了违规扣款等费用外，其余费用全部调整到年末分配总额中，这往往见于因医保基金赤字建立按病种分值结算制度的地区。

另一种则是相对保守和安全的方式，即严格控制分配总金额，除特定项目之间的调剂余缺之外，总体不能超过年初确定的可分配预算额度，主要见于职工医保等筹资较为充足、未出现基金赤字的地区。

从流程看，大致需要经过以下几个流程。

一是在医保其他支出项目之间进行调剂余缺。其主要目的是防止因为对住院费用实施总额控制，导致医疗机构向门诊和异地就医等方面推诿病人；同时，激励本地医疗机构提高能力，争夺异地就医患者并减少随意迁出异地就医的情况。部分地市考虑按病种（组）分值结算除受用于按病种分值结算预算额限制外，还受到整个医保基金支出额的限制，往往年末需结合实际基金收入以及门诊特定项目、普通门诊统筹、零星报销、转外就医等科目的超支或结余情况，进行年终可分配基金总量调整，如淮安和东营。

二是按照上年度住院统筹费用实际发生额结合住院人数、筹资能力、政策性待遇水平调整等因素调整本年度决算额度。这主要源自年初制定预算金额时，往往按照从严的方式，导致预算金额低于实际征收费用。如南昌和银川，主要考虑上年度住院统筹费用实际发生额、住院人数增长率、人均统筹基金增长率和调整政策待遇水平所需统筹基金支出额确定年度决算额度。当然，为防止基金出现赤字，也规定了相应的总额控制方法，如南昌规定年度决算额度不能超出当年度住院统筹费用实际发生额度；如银川则规定本年度决算额度小于年初分配给按病种分值付费结算的收入预算时，以本年度决算额度为准；若本年度决算额度大于年初分配给按病种分值付费结算的收入预算时，以年终医保基金实际征收分配给按病种分值付费结算为准。

三是控制可分配额度的增长金额。当然，部分地区可能没有此步骤。部分地区，如中山市规定全市医疗机构住院实际发生统筹费用总和未达到可分配资金总额95%的，则按最高不超过实际发生统筹费用总和的105%作为当年度住院分配总资金；如实际发生的统筹费用总和达到可分配额95%以上的（含95%），则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗费用分配总资金。南昌、邢台等地则规定如果年末决算总额小于年初预算时，则以决算为准；反之则以实际征收金额为准。

2.年度考核

为防止按病种（组）分值结算下医疗机构行为的异化，各地往往建立了相应的年度考核体系，并且将考核结果与医保结算结果紧密相连。考核大致分为以下几种类型。

一种是针对医院可能存在的分解住院行为以及向参保人转移费用增加个人自付的行为，如淮安、银川、南昌等地。银川、南昌、邢台使用的重复住院率、人均（或次均）住院费用增长率、实际报销比例这三项指标，前两项指标考察医院以防止分解住院行为，第三项指标针对个人防止医院向参保人自付转移费用，三项考核指标的均值为考核系数，各协议医疗机构所得分值为该机构年度内病种分值总额与考核系数的乘积。淮安则仅考察个人支付比例和住院人次与人数的比例，第一项指标防止医疗机构向个人自费转移费用，第二项指标防止分解住院，两项指标超出合理的部分进行分值扣减。

另一种则是东营的综合考核方式，采取日常考核与非现场考核相结合的方式，对住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查五个方面进行考核。考核结果与医保结算支出挂钩。部分城市的考核指标体系见表2-10。

表2-10 部分城市的考核指标体系

3.计算各项扣款和分值调整

除年度考核外，各地在年终决算时，还有一系列的分值调整和扣款事宜（见表2-11）。

表2-11 部分地区各项扣款和分值调整内容

分值调整事宜典型的如淮安，淮安在年终对危重病例进行审议调整分值，同时年末依据基金结余情况集中讨论特殊材料的折算分值事宜。对于绝大多数地区而言，主要是各种违反医保管理规定的扣款。以银川、南昌为例，包括未达到实际报销比例的扣款、针对诊断升级和高套分值的扣款、协议医疗机构互审或稽核医疗机构导致的扣款等。

4.年度清算（决算）

一是在上述分值调整的基础上，计算本地区医保按病种（组）分值结算总分值，并计算分值单价；二是核算各个医疗机构分值总额，计算各医疗机构可获得的结算金额；三是结合上述扣款和单独结算部分，计算出各医疗机构实际获得的结算金额；四是如有质量保证金，则结合考核结果，返还质量保证金。随后，结算资金并反馈到医院。