基于风险耦合的车务安全薄弱环节及对策

摘要：铁路车务安全问题已成为一个更加系统的安全管理问题。根据车务安全影响因素的特点，提出基于风险耦合的车务安全风险分析方法，以便为判断车务安全事件各环节作用过程的安全风险以及可能发生的安全事故的个体风险加深认识；再通过近5年车务系统事故和安全管理上的薄弱环节的分析，提出相关对策和建议，目的是为确定车务安全管理工作重点、提高安全管理效率提供辅助决策。

关键词：耦合效应；车务安全；薄弱环节；对策

确保行车安全是铁路车务系统永恒的主题。随着现代铁路以技术密集、高风险为标志的高度规模化发展，铁路车务安全问题已不仅是一个单纯的管制问题，它已经成为一个更加系统的安全管理问题。铁路运输业是高危行业，车务系统点多、线长、面广、跨度大，并涉及天、地、人、车、图等因素，安全风险日益增加，安全风险管控难度日益增大。组成铁路车务系统的人、设备、环境、管理四个要素按照一定的组织、标准和顺序运动，就可形成风险耦合。根据车务安全影响因素的特点，引入风险耦合分析方法，以便为判断交通安全事件各环节作用过程的安全风险以及可能发生的安全事故的个体风险加深认识；再通过分析近五年车务系统事故分析和安全管理上的薄弱环节，提出相关对策和建议，目的是为确定车务安全管理工作重点、提高安全管理效率提供辅助决策。

1　风险耦合内涵及分类

铁路车务安全各要素之间存在着风险耦合，这种耦合是指车务安全体系中的两个或两个以上的子体系在通过各种相互作用而彼此影响的过程中，由于事件发生的不确定性而可能引起的影响及偏离预定目标的综合。铁路车务系统是一个复杂的动态系统，涉及人为、设备、环境和管理因素。其中，人为因素风险是指与安全相关的日常工作及人员的素质和能力所引起的风险，包括心理、生理和技术因素风险等；设备因素是指安全系统中与安全相置、完好性、利用率、故障率等所引起的设备设施风险等；环境因素是指安全系统运行的内外环境等；管理因素是指安全系统中的安全指导思想、组织结构、规章制度、教育培训和安全文化等引发的风险，包括管理不当、规章制度不合理、工作程序不合理、决策失误、执行决策不力、管理制度落实不到位和人力资源管理不配套等风险。四个系统都是独立的，但是系统间的风险因子通过彼此的相互影响及作用、相互依赖就构成了风险耦合，可归纳为以下几种类型[1]：

（1）单因素风险耦合：是指影响车务安全的单个风险因素中的风险因子间的相互作用及相互影响，其特点是：分布范围广，涉及安全的方方面面，从而引发安全风险，发生事故的概率较高。常见的有：人—人、设备—设备、环境—环境、管理—管理风险耦合。每一种风险因素又有众多的风险因子组成，各风险因子间的耦合作用可能导致风险增大。

*本文收录在2015年上海铁路局车务系统《求实·创新·突破》论文集中。

（2）双因素风险耦合：是指影响风险的两个风险因素中的风险因子间的相互作用及相互影响，其特点是：发生交通事故的概率较大，若不加以控制，很可能导致交通事故。常见的有人—设备、人—环境、人—管理、设备—环境、设备—管理、环境—管理风险耦合。例如，由于环境变化导致环境本身存在不安全状态，人—环境风险耦合经常发生。

（3）三因素风险耦合：也就是车务三个风险因素间的耦合，其特点是：发生的概率极大，而且事故一旦发生，会对事发地的环境和社会环境带来严重的影响。常见的有：人—设备—环境、人—设备—管理、人—环境—管理、设备—环境—管理风险耦合。

（4）四因素风险耦合：也就是人—设备—环境—管理风险耦合。例如，由于环境的变化引起行车设备发生故障导致非正常行车，行车人员因为组织失误加上干部管理失控等因素综合导致车务安全事故的发生。这种情况发生的概率也很大，不容忽视。

通过以上分析可知，铁路车务安全管理涉及众多影响因素，并且影响因素之间关系复杂，由于不同风险因素中的风险因子相互作用、耦合，形成了车务系统风险耦合。风险耦合的形成使得车务安全风险变得复杂，风险值也相应增大。

2　车务系统事故梳理及安全管理的薄弱环节分析

2.1　车务系统典型事故梳理

通过对全路车务系统近5年（2011-2015）发生的611件典型事故进行汇总、分析，事故分布情况如下：

（1）接发列车方面：在全路103件接发列车D类事故中，作业人员错误操纵、使用行车设备耽误列车或违反劳动纪律、作业纪律耽误列车合计75件，占72.8％。防错办一直是车务安全控制的重点，特别是设备故障后的应急处置和非正常接发列车防错办控制。

（2）调车作业方面：全路232件调车D类事故中，涉及平面取送178件，占76.7％；驼峰解散43件，占18.6％；平面溜放11件，占4.7％；事故主要集中在“挤、脱、溜、撞”等方面，涉及车辆防溜、调车进路、调车速度等环节。

（3）劳动安全方面：全路车务系统68件人身伤害事故中，涉及调车作业53件，占78％；试风、扫雪、清扫、应急处置等上道作业13件，占19％。劳动安全的控制重点主要集中在调车、上道作业等人员，特别是在调车人员上下车、进当作业和穿越线路和车辆，以及应急处置人员上道作业方面，由于控制不到位导致的人身伤害事故。

从上海局车务系统发生的责任事故情况看（2012年5件、2013年3件、2014年4件），除了与全路有共性外，在接发列车事故中，车站值班员不布置、信号员盲目办理以及不核对确认相关调度命令等一再发生；在调车作业事故中，特别是自动化驼峰作业中的盲目手动干预，峰尾防溜不到位以及入线检查、前部领车、距离掌握和动态防溜等方面问题是导致事故发生的主要原因；在劳动安全事故方面，发生在调车人员身上和在调车作业中发生的劳动安全事故分别占64.2％、71.4％，特别是集中发生在替班、新职调车人员身上。

综合全路以及上海局车务系统近5年来发生的事故情况，职工的“两违”是造成事故的最主要因素，是由于管理失职、作业违章、风险失察以及技术管理失误等一系列风险耦合的结果，四种风险耦合类型都有。例如，从2015年全路几起调车冲突和抱闸开车事故一般D类事故反映出的调车作业过程中的群体性违章行为即多人风险耦合是造成本起事故发生的直接原因，车站值班员、调车长、连结员等多人群体性违章，作业工序之间环环失控，直接导致事故发生。

2.2　车务安全管理存在的薄弱环节

2.2.1　人员保安全的素质、素养和技能需要不断提升

（1）安全意识理念需要不断提升。安全是铁路的饭碗工程，安全是一切生产活动的底线，安全具有复杂性、艰巨性、责任性、动态性、随机性，安全管理就是把无序的安全状态变为有序的安全状态，有序的状态再进一步到更有序，目的是维持动态的安全稳定性，从而不偏离既定目标。而如何在动态的安全中把控安全，首先就要就是要不断提高职工的安全理念，而且要与时俱进，才有可能抓好安全。但是现实情况是，职工安全理念提升是一个不断完善的过程，需要不断强化，永无止境。例如，大量的事故教训警示我们：安全意识的不高常常导致安全基础的弱化和安全逐级负责制“断层”，制定的规章制度，部分职工缺乏责任心，没有认真去落实，事后分析很多事故原因都属于最基础、最基本的安全知识失误。

（2）作业人员业务素质和技能的提高难以掌控。作业人员业务素质和技能的提高与现代铁路的发展不相适应：一是当前业务素质欠缺和新职人员业务不熟，以及站段管辖范围的逐渐扩大、职工通勤等客观上不利于职工素质提高的因素尤为突出；二是教学设备欠缺、专兼职教师素质不高等因素在现有条件下对职工业务素质提高影响很大；三是新设备、新技术的广泛运用，一方面对使用人员—车务作业人员的素质提出更高的要求，需要职工技能同步提高。另一方面，由于实作培训设备的缺乏、设备操作界面的复杂化，工作流程相对繁琐，这又制约了职工业务培训工作的有效进行和职工业务素质的提高；四是职工业务素质不达标的问题比较突出。现场一些职工对安全规章制度掌握的不全，一些班组不能够充分利用点名会、分析会组织职工学习技术业务，特别是一些年龄较大的职工，对技术业务学习产生了厌倦思想，从而导致技术业务水平下滑；五是部分职工对设备故障及非正常应急处置等方面的技能不足，对各种应急预案的程序、规定、要求掌握的不够牢固。

（3）干部管理素养的提高需要不断提升。通过对2015年以来上海局发生的2件行车事故和34件红线、17件事苗情况分析，每个问题背后都暴露出干部在抓安全管理上标准还不高、措施不力、手段不硬、作风不实。从日常抽查情况看，虽然职工存在简化作业、任意违章违纪，而部分干部缺乏责任心，看惯了职工干惯的事，侥幸心理和麻痹大意思想在滋长，同时缺乏督促、教育和提醒的工作方法，甚至没有按照确定的风险隐患、关键点和薄弱点去控制、去抓、去管，履职不到位的问题比较突出。例如，某些中间站站长长期不抽听检查调车录音。再有就是部分管理干部安全管理职责不落实，现场检查、盯控敷衍了事，甚至现场检查避重就轻，存在畏难情绪，对管理工作中存在的突出问题和惯性“两违”问题不敏感，问题整改不到位等。干部履职存在漏洞现象，究其原因：一是部分干部职工没有真正把安全工作放在一切工作的首位，尤其在安全相对平稳时期，干部职工不同程度的产生了松懈麻痹的思想，精力旁顾，管理出现弱化；二是对安全基础管理工作重视程度不够，管理人员工作标准不高、车间、站管理机关化，日常工作中以文件代替管理、以考核代替纠偏，执行力逐级衰减。

大量的事故案例数据分析表明，作业人员的违章违纪与下列三种原因有相当密切：一是作业陋习的长期养成，作业省略必不可少的操作步骤，简化作业程序；二是培训不到位，对基本规章不知甚解，对设备操作、作业标准掌握不熟练，不知道正确的操作方法，有时甚至根本不知道自己是在违章；三是恶意违章，明知故犯，唯恐天下不乱。从表现形式看，职工“两违”现象可分为有意识与无意识、有痕迹与无痕迹、高频次与低频次三种属性。其中，有意识是指作业人员知晓岗位安全职责、熟悉规章制度而明知故犯或重复发生的“两违”问题；无意识是指作业人员对岗位作业标准一时遗忘或疏忽，而非主观故意；有痕迹是指所发生的问题有据可查，在一定时间内可追溯记录、有音像资料等；无痕迹是指所发生的问题无据可查，事发后不可追溯的一些动态问题；高频次是指在一段时间作业中经常发生具有普遍性、重复性的“两违”问题，或同一作业人员一个季度内发生同一“两违”问题达三次及以上；低频次是指在作业中较少发生具有偶然性的“两违”问题。芜湖东站2015年一季度，全站共考核987个问题，分别对照“三个属性”进行梳理，深度剖析作业层、管理层的问题，找到真正的根源。发现有意识违章913个、无意识违章74个；有痕迹问题253个、无痕迹问题734个；高频次问题635个、低频次问题352个。从分析结果看，有意识违章占有效问题总数的94％，反映出现场人员在作业中简化作业程序、违章蛮干等现象较多，是产生问题的主要原因。在对无痕迹问题分析时，发现无痕迹问题占问题总数的77％以上，这说明各车间、车站管理人员加强现场作业过程检查盯控的重要性。（备注：选自芜湖东站相关数据）

2.2.2　车务专业管理方面存在的突出问题

（1）车务标准化建设仍有差距。一是标准化常态保持不给力。少数站段在标准化创建过程中重建设、轻保持，未建立标准化建设常态开展、长效保持机制，没有思考如何进一步提高标准化水平，车站标准化水平不仅没有提高，甚至个别示范站也出现了标准滑坡的情况和现象；二是标准化深层次推进不平衡。部分单位已经将标准化建设推进至班组、岗位，个别单位却还停留在车间、中间站层面，标准化创建进度不一、标准不统一，质量参差不齐的现象还比较普遍；三是对标准化基础管理不重视。主要表现在LKJ数据编制、审核、把关不严，造成数据存在错漏，《站细》修订存在死角，对动车组接发要求未结合新《技规》变化进行修订，超限列车接发规定不符合要求等方面；四是每月站段安全情况排序，虽然有一整套规则，但具体影响因素设置是否合理，各个指标权重设置是否科学都需要研究，需要进一步完善相关考核办法，以便达到公平、公正、客观的评估各站段的安全管理水平。

（2）技术规章的重要性认识不足。一是对照技术规章必须遵循“科学严密、统一规范、动态优化、具体可行”的管理标准和责任清晰、内容准确的要求，个别站段在日常管理上仍存在一些问题，不能很好地静下心来研究技术规章；二是部分技术规章条款游离于技术规章管理，主要表现在中间站、运转车间的管理制度汇编中存在一些技术规章条款，部分车间、中间站管理人员对技术规章的定义还不清楚；三是仍然存在中间站、车间制定白头的技术规章条款，未按照技术规章管理办法的要求按规定的程序和格式进行发布；四是《站细》中始终存在表述不完整、岗位与职名混淆、引用条款错误等情况。

2.2.3　车务信息化建设存在差距

从目前车务设备装备和信息化建设现状来看，一是车务设备装备水平技术水平总体落后。比如部分车站尚没有无TDCS系统，TDCS3.0系统还未得到实际运用，音视频以及接发列车、调车等作业监控装置还未全面普及，管、用、修制度落实还不到位问题；二是车务信息化水平滞后。目前车务行车岗点尚有部分车站未接入宽带网络，生产管理台账电子化、监控远程化进展缓慢，车务综合管理平台功能还不能完全适应标准化管理要求，资源共享、信息透明问题亟待解决；三是设备更新、维护资金投入还不能满足现场需求。例如，助理值班员打点系统、尽头线防冲撞装置、调车录音远程监控装置等设备设施以及既有安全辅助设备、信息化系统的日常维护升级，因资金投入有限未能全面推广和兑现。

2.2.4　设备科技保安全的力度不够

虽然，车务系统虽然加大了设备保安全、科技保安全的开发和投入力度，开通启用了动车所集中控制系统CCS，多方向接发列车辅助系统，但是一些设备应具备的功能却未很好的开发，对高速铁路的行车设备研究不够深入，尚未从设备控制安全的源头解决问题。如高速铁路车站衔接普铁车站的自动预告功能，目前仍有衔接高速铁路的部分普铁车站均未有自动预告功能，给多方向车站防错办增加了安全隐患；还有已经安装调度集中设备的动车所一直未启用。虽然这些设备是电务设备，但是功能不具备、不启用直接影响多方向车站的防错办安全，增加了车务的安全风险。

3　目前已经采取的主要措施

3.1　强化运输处安全管理职能

（1）加强运输处内部管理。将安全管理职能从车站科划出，新成立安全设备科。既让车站科集中精力抓好专业管理，又更好的发挥设备保安全、信息保安全的作用。同时健全运输处标准化建设实施细则。

（2）加强安全风险管理和预警。上海铁路局运输处建立了覆盖车务站段分管安全副职、安技科长和相关专业管理干部的微信群，站段也分层建立了覆盖中间站站长、车间主任等不同层次的安全管理微信群，并结合既有短信平台，构成车务安全风险预警快速通道，及时进行安全信息的流转、下达和发布安全预警。

（3）加强车务专业管理。在进一步做好技术规章管理、整合相关文件的基础上，着重提高《站细》编制质量，开展为期专项检查和基础技术资料梳理工作。同时，大力推进站段专业管理评价工作，按月对站段的专业管理进行评价打分、排序和公布，并与新机制站段的月度排名进行挂钩，把专业管理的压力层层传递下去。

3.2　深入推进6S现场管理

6S管理是企业各项现场管理的基础活动，它有助于消除企业在生产过程中可能面临的各类不良现象，进而提升经营效率和效益，其理念和方法已经逐渐被各国管理界所认识和接受。6S起源于日本的5S，日本企业将5S活动作为管理工作的基础，在此基础上推行各种品质管理手法。特别是在丰田公司的倡导推行下，5S对于塑造企业形象、降低成本、准时交货、安全生产、作业标准化、工作场所改善、现场改善等方面发挥了巨大的作用。随着企业的进一步发展需要，有的企业在原来5S基础上又增加了“安全”这一要素，从而形成现在的6S管理，通常所说的6S是整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全六个词的缩写，因六个词中英文首字母都是“S”，所以简称6S。

参考文献2，上海局车务系统坚持“规范管理、强化基础、盯控关键、狠抓落实”的思路，在抓好标准化建设的基础上，全局车务系统推行了6S现场管理。6S管理的属性定位就是车务系统近几年标准化建设基础上的提升和深化，是车务系统安全管理的创新发展，与路局安全管理新机制、安全风险管理、“三化”建设、“七项”制度、班组建设等相互补充、相互促进、目标相同，共同构成了车务系统安全基础管理的有机整体。6S现场管理的关键就是通过内外部环境的改善，激发职工内在动力，确保车务运输安全的持续。提升职工素养通过深入开展陋习整治、打造车务特色安全文化两方面来展开。一是持续开展陋习整治。陋习整治立足职工自身，通过自我分析、自我诊断、自我整治来克服，同时加上管理人员的指导、提醒、监督、考核来彻底杜绝；二是通过抓文化建设（企业文化、班组文化），促职工敬业爱岗、遵纪守法，通过润物细无声的潜移默化，提高员工整体素养，最终确保车务长久安全稳定。与此同时，我们意识到仅有环境“外美”的6S管理是不完全的，还要将6S的管理理念和方法拓展到技术、业务、管理等层面进行推进，这样，清理和整理就是区分必须的和非必须的现有规章制度、管理办法、作业流程等，还包括职工不良作业习惯和安全隐患的统一梳理，为规范管理打好基础；清洁和保持就是将上述内容实现管理的标准化和制度化，并在此基础上持续改进，做到整治常态化；素养和安全就是通过上述4个S的管理，不断强化职工业务和文化素养的提高，克服作业陋习和不安全行为，真正做到按标作业，从而确保车务安全的长治久安。

3.3　提高现场标准化作业和检查监控现场控制力

3.3.1　狠抓现场标准化作业落实

（1）完善岗位作业指导书，按科学的作业标准来规范人的作业行为。岗位作业指导书的编制达到以下要求：明确“唯一标准”的目标；明确具体操作步骤和程序；对操作者的熟练技能和注意力的要求不能过高，操作尽可能简单化、专业化，不给操作者增加精神负担；符合现场实践情况。

（2）抓好作业标准化的落实。认真执行总公司、路局、站段的各项作业标准和规定，作业密集时段，站段干部必须到现场监督，认真抓好标准化的贯彻落实。结合现场作业实际，进一步细化调车作业管理制度和办法，加大现场执行作业标准情况的检查力度，确保作业标准落到实处。

（3）进一步推进调车风险管理。把检查发现调车方面存在的惯性问题进行系统梳理，做到立项整改、跟踪销号。同时，加大推进调车风险管理的力度，强化调车过程中的关键控制、风险辨识与研判，明确作业中的风险点及控制措施，加强过程控制，切实做好风险评价，进一步抓好调车安全。同时，加大对中间站管理人员调车作业盯控、把关的视频抽查和现场检查，把完善落实干部调车盯控责任作为抓好调车作业标准化的龙头，防止推标过程中“断层”。

3.3.2　提高现场安全检查和监控能力

（1）强化对现场一线的检查，特别是站段和车间，要全面掌握现场安全重点，对关键时间、关键人员和关键环节进行重点监控。

（2）严格执行考核激励制度，对违反劳动纪律和作业标准执行不到位的行为进行严格考核。

（3）及时发现并积极解决生产现场存在的容易诱发“两违”行为的问题，防范“两违”问题的发生。

（4）加大对基层班组的考核力度，严格班组长的提拔任用。强化班组互控职能，班组内发生的个人违章违纪和班组长的绩效挂钩，杜绝法不责众或对个人处罚严、对集体处罚轻的问题发生。

3.4　不断强化专业化管理

（1）通过加强技术规章管理来夯实车务安全基础，根据安全风险动态研判、隐患排查出的问题，逐项对照检查发布的技术规章，对存在的问题动态进行修订和完善。

（2）强化专业管理评价。继续修订完善《车务站段管理办法》、《车务系统专业管理评价办法》，分层制定整合站段、车间（站）基本管理制度汇编，形成完整有效的安全管理制度，进一步规范车务站段专业管理制度；定期对站段专业管理工作进行考核、评价，公布评价结果，促进专业管理压力的有效传递。

（3）加强站段安全生产指挥中心建设，补强设备设施，进一步规范和明确应急处置的各项制度、措施，加强对关键作业的盯控和指导，强化安全生产指挥中心动态监控作用的发挥；要加强对事故救援、设备故障时的应急处置指导和应急演练过程的分析评价，做到一案一分析、一案一评价，切实提高应急处置能力。

3.5　加快信息化建设步伐

（1）构建路局、车站、车间、班组（岗点）四级信息网络，实现规章、管理台账、技术资料等电子化管理，构建安全管理信息大数据，实现安全信息共享。主要包括信息建设制度、综合平台等内容。

（2）完善车务综合平台。采用科学合理的架构和先进成熟技术，不断完善车务综合管理平台，以专业应用为基础、以数据中心为支撑，实现车务层面应用一体化集成管理，达到“一体化集成、专业应用、综合管理”的目标。同时，优化各信息化系统的接口，集成各类车务监控设备、安全辅助设备和其他相关业务的信息化数据，实现现场作业全程实时监控和历史随时回放。

（3）完善车务自管设备管理子系统，实现自管设备的入库、领取、使用、维修、报废等运用情况全过程追踪管理，对库存备品缺乏、设备使用寿命到期等现象自动提醒。完善信息网络设施。

（4）利用各类网络资源，加快建成覆盖车务各业务领域，具有高带宽、高可靠、高集成、可管理、自适应的智能化信息网络。同时，优化通信与网络结构，提升骨干网络带宽能力，努力推进路局核心网到地区、站段、车间、班组接入点间网络带宽逐级扩容。实现多种网络安全接入，加快车务站、场、车宽带无线网络接入系统建设，支持多种类移动智能终端接入，为车务行车作业及自管设备监测提供安全可靠、灵活便捷的无线通信基础平台。

3.6　提升设备保安全的功能

（1）协调启用动车所用CTC功能，组织协调研发单位，做好CTC软件的开发和运用，逐步启用虹桥、杭州、南京南动车所CTC功能，解决动车所防错办的安全隐患。

（2）在不具备安装CTC的动车所增设CCS，会同电务、计划部门研究制定增设动车所调度集中系统（CCS）方案，按步骤组织推进，从设备源头来控制动车所列车运行安全，进一步减轻动车所值班员的劳动强度。

（3）在衔接高速铁路集控站的普速铁路车站增加发车预告自动办理功能，对尚不具体自动预告功能的车站，组织研发单位进行整改，并明确自动预告应具备语音提示和对话框提示两种方式的功能，减轻高普衔接车站防错办的压力，从设备上加以提示和预警。

（4）针对容易出现“两违”问题的岗位，积极组织研发安全监控装备，减少“人误”因素。

（5）加大对车务系统先进设备的研制和投入，尽快改变车务安全主要靠人的局面，因为人是最不稳定的因素。

3.7　深化职工培训体系建设

（1）推进站段教育培训中心建设。结合实际制定建设标准，明确站段教育中心实训演练、警示教育、电化教育、实训演练场等场所基本设备设施配备要求，细化各功能区的布局、设备设施摆放和管理使用标准，全面规划安全管理、人员培训、设备使用等各项工作。

（2）改变教育培训模式。优化完善“学习园地、在线考试、动漫闯关、案例教育、仿真培训”教育信息平台五大功能模块，推广运用“动漫闯关”系统，用动漫的形式再现迷雾天气接发列车（调车）作业组织、突发情况非正常行车作业组织、列车占用丢失等场景下标准化作业过程，充分利用多媒体技术对现实情境进行虚拟，用职工喜闻乐见的学习方式提高职工学技练功的趣味性和积极性。

（3）强化安全生产教育和培训。安全教育培训对象包括各级管理人员和一线职工，内容包括思想教育、政治教育、劳动纪律教育、方针政策教育、法制教育、安全技术知识教育训练以及典型经验和事故教训的教育。针对行业特点和岗位特点，制定合理的培训方案和培训内容，切实增强培训效果，并做好理论与实际相结合，考试成绩与经济考核和干部职工个人“提、定、改”以及任用挂钩。

（4）推进“真学、真培、真考”。一是抓班组促“真学”。广泛利用办公网、互联网、移动网络等载体，开展远程培训、网上答题、微信授课等，全面开展日常应知应会培训；发动职工给《站细》、规章文电“挑毛病、找问题”，提高职工学习业务的主动性并加深对规章制度的理解，增强规章制度的执行力；利用职工班前“问一条、带一条”，将基本规章、作业指导书、有效文电重点变化内容做成卡片进行抽问，并将答题情况纳入班组职工岗位星级管理考核，以增加职工自身学习压力；二是抓车间落“真培”。完善车间小练功场功能，配备兼职教师，提供学习考试资源，由车间负责绝大部分职工适应性培训任务，解决工学矛盾，增强培训的实用性、针对性。同时以严格的模块化考试等作为验证评价手段，确保培训的质量，提高车间培训效果；三是抓“抽考”推“真考”，季度抽考涵盖理论和实作两大内容，推广远程计算机抽考和书面实作推演，利用“在线考试”模块实现自动组卷，解决目前书面考试组卷局限性、阅卷标准不统一、时效性差的问题，书面考试主要侧重于案例分析和实作题，重在考察职工的实作能力。

4　下一步深入研究的安全对策

根据风险耦合分析方法，需要针对不同风险因素间的关联度、耦合度进行深入研究，以便消弱风险，降低事故发生概率。而车务安全各环节间关联度以及风险性质间的匹配度也决定了风险耦合的不同形态。

4.1　大数据分析策略

（1）引入大数据分析的必要性。目前车务安全信息已呈海量增长，信息的实时快速采集、传输、处理、表现已成为当前铁路车务安全管理的主要特征，集中体现在系统管理、过程监控、数据分析等方面，车务安全管理正向集成化、信息化、可视化、智能化方向发展。面对海量且多样化的样本数据，相应提高信息处理效率，并对信息进行高效地进行采集、统计、过滤、分析，进而挖掘出有价值的信息，为车务系统安全提供智力支撑已成为当前车务系统安全管理的现实问题和确保安全持续稳定的客观需求。同时，全方位的安全信息分析和综合性的正确决策对车务安全管理提到了前所未有的高度，也成为当前的安全管理瓶颈。

（2）强化安全预防管理。安全风险管理的一个重要环节就是关口前置，将处理问题的视角更多放在那些可能导致事故发生的危险之间或不安全状态上，通过风险识别、研判和评估等过程进行预防管理。但目前车务系统这个过程做得还不够到位，提前防控车务系统安全风险已经成为其安全管理的内在所需。同时，需要结合动态掌握现场生产和安全管理现状，推断相关安全发展趋势，进而确定车务安全风险控制的优先顺序和风险控制措施，增强车务安全风险的防御抵抗能力。

（3）构建数字化安全管理体系。数字化管理是指利用计算机、通信、网络等技术，通过统计技术量化管理对象和管理行为，以实现作业、计划、组织、控制、协调等职能的管理活动和方法。铁路车务“数字化”就是建立在铁路信息基础结构上的把铁路车务安全管理等各部门的海量的动态和静态的、多分辨率的、三维的数据统一集成起来，体现安全风险超前管理核心，从而确保整个车务系统安全工作状态运行良好，提高风险管理的针对性和有效性，提升安全管理的控制能力，为安全辅助决策提供依据。数字化的铁路车务安全风险管理按照过程控制、系统管理、闭环管理、持续改进的原则不断进行良性循环，包括以下几个关键环节和步骤：一是数据采集。通过不断优化和完善车务综合管理平台建设，应用较为成熟的车务安全信息化设备，设计相关平台上实时采集不同领域、不同结构化的安全信息数据；二是数据预处理。通过对数据提取、筛选、转换、加载等各类基础信息的操作，对采集的数据初步组织和梳理，以提高大数据分析质量和效率；三是数据分析及挖掘。设计智能算法和模型，将实时的设备、人员和外部环境、管理等大数据进行加工分析，相关信息等数据汇入分析模型，与风险特征信息进行对比分析，从大量的、随机的、有噪声的实际应用数据中发现隐含的、规律性的、事先未知但又是潜在有用的并且最终可以被理解的信息和知识；四是数据展现和应用。运用定性或定量的统计分析方法确定其严重程度，寻找到隐含在海量数据中的潜在规律、关键因素、数据间的复杂关联，消除和降低安全风险，通过揭示数据内部蕴藏的知识，实现对安全存在的风险类别做出较为准确的预测，主要包括风险类别分析、风险强度确定和风险趋势判断三个维度，进行事故预警、故障发展预测及状态演化预测，对风险发展趋势的做出动态判断。

4.2　构建车务系统安全管理体系

（1）构建安全管理体系的必要性。国内外对于安全问题的研究先后经历了事故学习、安全管理、综合治理等阶段，现已发展为风险管理阶段，并把安全生产的要求定位在基于事故前的风险评估基础上，以风险应用为核心技术的决策管理已发挥积极作用。铁路车务安全管理的发展是一个不断破解安全问题的过程，经历了从经验管理阶段、规章管理阶段向系统管理阶段迈进的阶段。在当前铁路运输量急剧增加、路网结构日趋复杂，社会公众对铁路安全的要求不断提升的情况下，形势的发展要求车务系统必须进一步加强安全理论研究，从系统和全局的角度出发综合思考安全，采取更加有效的管理手段，加强理念、法规、队伍、责任体系建设，提高持续安全发展的综合保障能力，努力推进安全管理的科学化。自2005年体制改革以来，可以说，车务系统安全管理，在抓安全的方面延续传统的很多做法，站段安全管理水平也参差不齐，针对目前车务管理不系统、凌乱、碎片化、经验主义问题比较突出的现状，面对超强度的安全管理和管理相对滞后的双重局面，建议通过引入安全管理体系来解决车务安全管理的问题。

（2）构建的思路和方法。安全管理体系是管理安全的系统化方法，它要求组织建立安全政策和安全目标，通过组织结构、责任制度、程序一系列要素进行系统管理，形成以风险管理为核心的体系，并对既定的安全政策和安全目标加以实现。同时，在管理体系的建设中，针对现场职工“两违”问题不仅影响大、范围广的现实情况，而且涉及铁路的运输生产组织、设备投入、标准制定。同时，也涉及行为科学、安全人机工程学、安全心理学等众多学科，应组织专业技术力量开展相关研究，为制定相关对策提供理论依据。

（3）定位与功效。车务安全管理体系是指导车务安全的管理指导手册、规范性纲要，结构清晰、各部分联系紧密，具有操作性、扩展性、实用性。车务安全管理体系是以风险管理为核心、以信息管理为支撑、以系统管理为本质、以车务专业化管理为特色、以安全文化为基础的管理体系。安全管理体系建设和实施是一个系统工程，又是一个管理体系、管理方法逐步完善的过程。同时，安全管理体系是一套安全管理工具和管理方法的整合。通过对所有组织安全运行的因素进行系统管理，通过制定安全目标、安全政策、持续改善措施，建立相应的组织结构并明确岗位职责，对各种风险加以科学高效的管理，提高组织的管理水平，从而螺旋式提高系统的安全水平。

备注：本文在3目前采取的主要措施中，实际是上海铁路局运输处集体智慧的结晶，本人只是整合。

参考文献

[1]胡甚平.海上交通风险评估技术与方法[M].北京：人民交通出版社，2014，12.

[2]唐强.车务系统安全管理发展历程回顾及展望[J].上海铁道科技，2015车务系统论文汇编.