直肠乙状结肠镜在肛门直肠疾病中的诊断地位有很重要的意义。它可以早期发现直肠和乙状结肠的疾病。根据临床统计和观察，60%～70%的结肠和直肠癌变，都是发生在距离肛门20～25cm以内的肠段，此区域乙状结肠镜可以直接看到。在常规的乙状结肠镜检查中可发现腺瘤、息肉、肿瘤，在溃疡性结肠炎疾病方面可以发现溃疡、假性息肉、出血点、肠腔黏膜水肿或萎缩缺乏弹性等。通过乙状结肠镜可以直接观察直肠及乙状结肠的肠壁黏膜等的形态，并可实施活体组织采取术。所以此种检查方法较指诊、X线检查更具优越性。

常用的乙状结肠镜有两种:普通型和带照相机型。普通型乙状结肠镜较为普遍，基层医疗单位易掌握。普通型乙状结肠镜长25～35cm，直径1.5～2cm。光源灯泡装于前后端均可。接目镜为一低倍放大镜，装于镜管后端，上有通气管连接橡皮球。有的附带吸管，可吸出血和黏液，镜筒内有闭孔器(即芯子)，当镜管放入肛门内5～7cm后即可取出。另外还有棉球夹、活组织钳、导线和电源等。

(1)大便次数频繁增加或形状的改变。

(2)肛门排出明显的异常黑便或流出新鲜和陈旧的混合血迹。

(3)距肛门8cm以上直肠内的肿块。

(4)慢性腹泻和习惯性便秘。

(5)自肛门内流出脓液和黏性分泌物。

(6)会阴部、下腹部或腰骶部原因不明的长期胀痛。

(7)直肠和乙状结肠疾病作细菌或活组织检查。

(8)原因不明的慢性贫血或长期发热。

(9)用于肛门直肠术前和体检。

(1)感染如腹膜炎患者，肠穿孔伴有腹膜刺激征;肛管直肠周围急性感染或疼痛剧烈，如肛裂和肛周脓肿。

(2)肛管、直肠狭窄，乙状结肠梗阻或扭转。

(3)肠内异物未取出。

(4)精神病患者和不合作者。

(5)妊娠妇女和妇女月经期。

(6)严重的心、肺、肾疾患、高血压患者、高龄患者均应严格掌握。

(1)做好术前解释工作，消除患者的紧张情绪，讲明检查目的。

(2)细致了解病情和病史及以往检查情况。

(3)病变部位不详，胃肠道有手术史者，最好参照钡剂灌肠拍摄的X线片，以利于掌握镜体的操作。

(4)患者检查前2小时或检查前当日早上作清洁灌肠。亦可于检查前一天晚上用番泻叶10g，泡水200ml内服，以加快排便，清洁肠道。

(5)使用器械物品是否准备齐全，取用方便;电源是否安全，有无漏电现象。

(6)仔细询问患者平时服用过何种药物，如阿司匹林长期服用者，活检时要注意出血问题。

(7)必要时可使用解痉和镇静药物。

患者大多采用膝胸位或倒置位，术者先用食指检查肛门直肠后，再将涂有滑润剂的镜筒插入肛内(图4-10)。开始时指向脐部，进入肛门后，放入直肠内5～6cm的深度时，拿掉闭孔器，开亮电源，装上接目镜和橡皮球，打气。一边看一边把镜体缓缓放入，切勿用力过大。再将镜端指向骶骨，进入直肠壶腹部。在距离肛缘6～8cm处可见到直肠瓣。当镜体进入14～16cm处，可见肠腔变窄和黏膜邹襞，为直肠与乙状结肠交界处。此处弯曲，多偏向右下，循此方向前进，常需充气，使肠腔充盈，此处是穿孔的好发部位，要十分小心。当进入乙状结肠下段时，患者常感下腹不适或微痛。进入乙状结肠的标志是:①黏膜邹襞较小而数目多，呈环形走向;②可见左髂动脉的搏动(传导至乙状结肠壁)(图4-11)。

当镜体进入到需查看的部位后，要以螺旋式慢慢退出，同时观察肠腔四周:①脓血，黏液是否由上向下流，若由上方向下流，表示病变位置大多在上方;②黏膜的颜色、瘢痕，是否发炎、充血，有无出血点，脓性分泌物和黏膜下结节;③溃疡的位置、形状、大小，是否分散或簇集以及周围黏膜的情况;④肠壁周围如有瘘口，大多表示有憩室或脓腔;⑤肿瘤、息肉或肠外肿瘤是否压迫直肠壁;⑥直肠黏膜是否光滑、肥厚，血管纹理是否清晰。

(1)操作应轻柔，一定要在直视下看清肠腔后才可以将肠镜向前推进。切忌盲目和暴力操作，以免造成肠壁损伤甚至穿孔。要知道乙状结肠镜不能插至25cm的原因是乙状结肠和直肠连接处急性弯曲，因未先作指诊扩张和润滑肠管，以及时间过长导致肠痉挛。或因手术及先天原因所致的解剖变异，还有体位不好和患者配合不力等。据Madgan统计，肠镜不能插入25cm的15%～58%。所以肠镜不能全部插入并不能说明操作者水平的高低。反之不要勉强暴力插入是防止肠穿孔的一个重要措施。

(2)影响检查结果和对病变观察的原因有肠镜插入深度不够、粪块堵塞视野、肠内分泌物过多等。这样，小的息肉和细微病变隐藏在黏膜皱襞中(应在灌肠后再进行检查)，小的粪渣可擦去，或将肠镜越过。分泌物过多可用吸引器吸净。为了观察细小病变，可注入少量气体使肠腔扩张。黏膜舒展后才能检查清楚。一旦发现可疑病灶应作活检，取活体时应注意避开血管，不要切割过深至黏膜下层，严禁撕拉，以防出血或穿孔。

(3)检查完毕，嘱患者卧床休息片刻。如取活检后应平卧24小时，并注意当日大便有无便血或持续性下腹部疼痛。

(4)常见并发症及处理:①腹膜反应:由于检查刺激腹膜，患者感觉下腹部胀痛。应注意操作时轻柔，尽量避免不必要的刺激。②穿孔:这是一种严重的并发症。原因有暴力操作，未在直视下将镜体推入直肠;肠腔狭窄，如有肿瘤炎症;充气过度，张力太大;肠壁较薄，取活检时钳夹过深或撕拉;肠吻合口瘢痕挛缩，强行将镜体通过所致。一旦发现穿孔，应立即开腹做手术修补。必要时做肠造瘘，更要注意采用抗感染治疗。③出血:经常是发生在取活检后，由于钳夹时损伤黏膜下血管或有高血压、出血性疾病、血小板减少、凝血机制障碍的患者，再有操作不当、镜筒内壁口擦伤黏膜所致。一旦发现出血，应立即采取止血措施，运用止血药物。如酚磺乙胺、6-氨基己酸或进行局部止血。可根据情况采用电灼、气囊压迫、吸收性明胶海绵压迫，以及用止血粉等方法止血。

纤维结肠镜可以在直视下观察全部大肠，为采取活检标本进行病理分析和疾病的早期诊断提供了重要的手段。近年来介入疗法的发展在纤维镜的应用上也十分突出。如对有蒂息肉的切除、结肠内的给药治疗、在手术中帮助术者探查肠腔内的病变、避免误诊和遗漏等起到了不可或缺的作用。

(1)原因不明的急慢性腹泻。

(2)原因不明的便血(主要指下消化道出血)，颜色鲜红和柏油便或鲜血和咖啡色血迹相混。

(3)黏液脓血便，潜血试验阳性者。

(4)原因不明的体重下降并伴有大便次数增加和大便形状异常者。

(5)原因不明的下腹痛及触摸到左右下腹包块者。

(6)钡剂灌肠拍片后怀疑结肠有占位性病变者，如肿瘤、息肉、狭窄等。

(7)对于各类炎性结肠疾病的诊断与鉴别。

(8)对已明确的结肠病变进行随访观察，如结肠肿瘤术后的复查等。

(1)严重的心肺功能不全，如严重的高血压、心律失常、冠心病、脑供血不足，包括冠心病的发作期和高血压的不稳定期。若必须检查，应作好术前准备并有内科医生监护下进行。

(2)精神病患者和幼儿不宜。

(3)急性腹膜炎穿孔者，肠道手术吻合口愈合不佳者。

(4)直肠结肠的急性炎症期，由于肠壁黏膜水肿质脆容易造成损伤和穿孔。

(5)术前准备不充分，肠道不够清洁影响视野和镜体插入者。

(6)妇女月经期和孕期，肛门狭窄、肛裂、肛周急性炎症等情况均应注意。

向患者交代肠镜事宜，为患者解释操作的必要性，解答患者疑问，为患者消除顾虑和紧张情绪。肠道准备:目前常用聚乙二醇电解质散，用2000～2500ml温水冲服，应在3个小时内全部饮用完，提前4小时开始肠道准备。嘱患者小口慢吞咽，至多次排出纯水样便。

由于整个结肠区域弯曲部位较多，所以结肠镜的头端到达盲肠必须通过这些弯曲处。如果经验不足，随时有穿破肠壁的危险。为此必须看清肠腔进镜。要看清肠腔往往要注气使之扩大。注气过多又可使结肠膨胀而折成锐角，使通过更困难。所以要少注气，使锐角变钝角才能通过。因此，总结以下一些插镜方法:

(1)进退法:结肠皱襞弯曲很多，进镜时镜头易碰在肠壁和皱襞上而看不清肠腔，稍稍后退即可看清肠腔和前进的方向(图4-12)。这种进退的推入镜体法在结肠镜的检查中很重要，掌握的分寸和尺度随着临床操作的经验积累而熟练。

(2)滑移法:又叫滑镜或盲目插镜。当肠镜到达结肠弯曲处时，继续前进镜头就会碰在肠壁上，看不见肠腔而仅可见到模糊的肠壁血管。此时将前端对准肠腔方向，放松运动调节旋钮(如同汽车拐弯后，司机放松方向盘恢复原位一样)，继续进镜，但动作要轻，见到肠壁血管后寻腔进入。

上述方法应用的结果，有关文献介绍有70%～80%可达盲肠。实践证明以上方法也不能都到盲肠。在应用上述方法的同时，利用适当的体位和手法，可以大大提高成功率。

插镜过程一般由术者、助手(帮助腹部推压防止结圈)和扶镜助手三人组成。后者在术者指挥下扶镜做进退和旋转等操作。经验丰富和熟练后也可一人操作，由术者本人做肠镜的进退等动作。插镜过程要灵活地运用上述方法。

一般在左侧卧位下将镜体插入肛门，直肠长约15cm。到肛直角向后，再从骶骨角向上，左右转动下通过直肠瓣。由于直肠弯曲皱襞多而固定，应缓慢通过。乙状结肠从15cm到30～40cm降结肠乙状结肠交界处，由于系膜长而肠管游离，肠腔内皱襞多，易于结圈使插镜通过困难。在仰卧透视下插镜通过乙状结肠的方式有: N型、a型、P型、双圈等方向后移去，而镜头在肠壁上滑行通过，让先端去适应肠道的弯曲。一般短暂滑行后，肠腔即可复现。这种盲目插镜有穿孔的危险，但若在进镜时，视野见到黏膜血管向后移动就比较安全。若黏膜或血管纹不动或变苍白时，表明镜头已压在对侧肠壁上，应立即停止进镜，否则有可能穿孔。此时应立即退镜到肠腔复现时再进镜。这种方法在结肠急性炎症和有憩室时，应特别谨慎或放弃使用。

(3)钩拉嵌进法:又叫钩拉法。当肠镜通过一弯曲后，继续进镜可使肠袢不断延长、扩大，患者有痛感。视野发现随插镜而肠腔向后退的现象，此时可将先端钩住肠曲，拉直成袢肠曲，使之折叠于镜身上，就可前进了。可用于乙状结肠和横结肠。

(4)a手法(图4-13):当纤维结肠镜通过乙状结肠形成P圈时，先端在降结肠乙状结肠交界处形成锐角而不能前进，继续插镜只能使P圈扩大，仍不能前进，患者感觉疼痛。此法是将肠镜退到20～30cm处，镜身作逆时针旋转180°，助手在腹部将先端由左搬向右侧，形成a圈，肠镜因降结肠乙状结肠交角变钝而通过，进入结肠。到脾曲以后，镜身再作顺时针旋转180°并牵拉镜身，可将形成的a圈变直，再继续前进。

(5)滑管的应用(图4-14):肠镜到横结肠以后，往往乙状结肠又可弯曲，插镜只能加大弯曲而不能前进。此时可置一较硬的滑管并放入乙状结肠以防弯曲，就可继续前进，但临床亦有由于经验不足，插滑管时动作粗暴使乙状结肠发生穿孔的报道。

乙状结肠走行复杂，大体有图4-15所列的几种走向。前两者均可用钩拉法自行通过，通过后N型走向拉直即可，而a型走向则应到脾曲以后采用前述a圈解圈法以后才能继续前进。

后两者的通过十分困难，多数不能自然通过。P型结圈可采用前述a手法转为a圈后通过，到脾曲再解圈前进。但多数P圈和各种复杂的双圈不能用此手法。其原因是乙状结肠及系膜均太长而松弛，在左侧和仰卧位下都不能解决降结肠乙状结肠交界角变钝的问题。此时若将患者改换为右侧卧位或膝胸位，由于腹前壁松弛，乙状结肠可变为一大弧形，而降结肠乙状结肠交角可以变钝，经反复钩拉法即可通过乙状结肠，但通过以后应采用不同方法解圈，取直乙状结肠才能继续前进。降结肠比较固定，由降结肠通过脾曲一般比较容易。

横结肠系膜较长而又松弛，多数下垂，甚至入盆腔并形成一下垂角，使插镜造成困难。为肠镜检查的另一难关。若横结肠较短、下垂轻，先端通过下垂角后，可反复以钩拉手法和进退等方法，即可通过。但大多数横结肠长且下垂明显的患者，在插镜中易形成M形甚至r形的结圈，可在通过下垂角后用钩拉手法将横结肠拉直，再由助手压迫腹部，顶推横结肠以防止横结肠下垂而通过横结肠和脾曲。若顶推失败或患者过胖而不能采用顶推手法者，可采用膝胸位，使横结肠自动退回到上腹部，经钩拉手法即可通过横结肠及肝曲，而且有结成r圈者可在钩拉手法中自行解圈。此外，实践中还发现横结肠成r圈者，右侧位更容易通过横结肠和肝曲。过肝曲以后到盲肠一般比较容易，但困难的病例，要在助手协助或保持上述体位的情况下，方能达到。

插镜的长度不一定代表进入的深度，虽然一般情况下到达盲肠时只有75～90cm左右的深度，然而若在途径中结圈则可能达到100～180cm，有时乙状结肠结圈，肠镜进入100cm以上仍不能到达降结肠。因此肠镜到达何处的定位是以镜头的光点在腹部的位置和方向来决定。即左下腹部出现光点在乙状结肠，转至左腰部即入降结肠，到左季肋部即到脾曲，上中下腹转动在横结肠，右肋缘即到肝曲，而后转有腰部并消失时表明已入升结肠，光点出现在右下腹并固定在右髂窝表明已入盲肠。另外，也可以靠X线透视，它既可定位又可以判断结肠结圈的形式，并可由此决定解圈的方法。然而X线应尽量少用，用X线照射可使光导纤维老化断裂，又可使操作者受到一定的射线影响。体质较差者，不宜长时间用X线。

镜下见到整个结肠黏膜均湿润光滑，有稀疏的血管分支。回肠黏膜则如天鹅绒状，有环形皱襞，回肠末段可见到分散的淋巴滤泡突起。特征性结构如下:

(1)盲肠由升结肠到盲肠可见鱼骨状皱襞，末端分叉呈Y形或三叉状。阑尾开口在其中，可呈裂隙状、圆孔状或突起内翻。在分叉的近侧可见回盲瓣开口，呈唇状、裂隙状、宫颈或乳突状，并不时有肠内容物溢出。

(2)升结肠如隧道状，结肠皱襞排列呈正三角形。

(3)肝曲较膨大，外侧透过肠襞可见到紫色的胆囊或肝脏。

(4)横结肠如筒状，皱襞排列呈倒三角形，中段可见到由腹主动脉传来的搏动。在下垂角附近可见到一纵形的嵴状皱襞(尤其在插镜时)。

(5)脾曲较膨大，肠腔可随呼吸活动，内侧为横结肠进口，下缘往往有一半月形的皱襞，上方常可透见紫蓝色的脾脏。

(6)降结肠如筒状，皱襞少。

(7)乙状结肠从降结肠乙状结肠交界开始，皱襞变得宽大，并相互掩盖，盲区较多，要仔细反复的检查。

(8)直肠黏膜下血管增多成网状，并可透见黏膜下的紫蓝色静脉。直肠内有三个宽大的直肠瓣，瓣膜反面是盲区应仔细检查，痔的静脉是否充血往往要将肠镜倒转180°才能作仔细观察。退到肛门可见黏膜皱襞入肛管，并可见隆起的肛垫、齿状线和皱缩的皮肤。

镜下病变呈弥漫性与连续性分布，开始于直肠。活动期可见黏膜充血、水肿，血管纹理消失，脆性增加和颗粒样改变。有时见脓血渗出物及小溃疡。慢性期肠黏膜呈恢复性和增生性病变，肠壁僵硬，皱襞变形，有假性息肉形成。

黏膜有纵行溃疡，鹅卵石征及肠狭窄。纵行溃疡多呈沟状或线状，溃疡周围黏膜呈铺路石样。克罗恩病的病变呈跳跃式分布，病变之间肠黏膜多无异常改变。早期病变多累及肠管的一侧，晚期肠壁可出现广泛纤维化而引起环行狭窄。

镜下可见息肉的形态大多为圆形或椭圆形，分无蒂和有蒂两种。无蒂息肉基底部宽广，呈半球形隆起。有蒂息肉有细长的蒂，基底小、末端大。息肉外表色泽与肠黏膜色泽一致。由于粪便的污染，表面可发生充血、水肿、糜烂及出血。结肠息肉可单发及多发，多发数目不一，少则数个，多则成百上千，又称为家族性息肉病。

纤维镜检查憩室检出率为0.2%～4%。以回肠末端、盲肠及升结肠多见。一般直径为0.5～1cm，边缘清楚，呈圆形或椭圆形洞口。周围黏膜正常，有的憩室内有粪渣。

以回盲部多见。病段有多个大小不等的溃疡，溃疡呈环行潜行性，深浅不一，深的可达肌层。溃疡不规则，边缘隆起，周围黏膜有充血、糜烂，常伴有假性息肉形成，使肠壁僵硬，肠腔狭窄。

病变随肠系膜缺血程度而异，通常呈区域性分布，境界清楚。黏膜出现水肿、出血、脆性增加及黏膜溃疡。少见的为节段性蓝黑色坏疽。随着侧支循环的建立，短时间内可以好转或完全恢复。故定期肠镜复查，病变迅速愈合为本病特点。

病变可呈连续性或区域性。黏膜有充血、水肿或有散在细小出血点，血管纹理增粗、紊乱、网状结构消失，黏膜皱襞变浅或消失，有的有乳白色黏膜，肠管易痉挛。

结肠癌大多数为腺癌，少数直肠及肛门癌为鳞癌。常发生在直肠及乙状结肠，其次为盲肠、升结肠。大体分为肿块型、溃疡型、浸润型三种。

肿瘤呈菜花状突向肠腔，表面有糜烂，出血坏死，组织脆、易出血。如肿瘤较大，可导致肠腔狭窄。该型肿瘤在早期，表面较光滑，易误诊。

溃疡较大，不规则，溃疡边缘呈结节状的围堤样翻起，似火山口状，溃疡底常有黄白色苔，组织脆，易出血。

该型肿瘤因结缔组织明显增生，使病变区变硬，肿瘤呈环行浸润型生长，肠腔狭窄，表面糜烂，有散在的小溃疡。

由于结肠的生理特点长而且弯曲很多。活动范围大，在检查中有一定的危险性。可能发生的并发症有如下五个方面:

(1)穿孔:为最严重的并发症。发生率约有0.2%～0.5%。原因可能有:①手法粗暴;②未能掌握好操作要领，如盲目插镜、手法的应用不当;③肠道有某些病变，如肠壁的炎性水肿和憩室等。尤其憩室本身是肠壁薄弱的膨出部分，甚至压力过高都可引起破裂;④活检穿破或电切烧伤也可引起穿孔。

穿孔可引起剧烈疼痛。若肠镜穿入腹腔可见到大网膜、肠系膜和脂肪垂等。若为电切或压力升高所致穿孔，由于发现较晚，则有典型腹膜炎的表现。X线腹部透视可发现膈下游离气体。前者多在检查中即可诊断，后者往往术后10～24小时才发现，临床症状较严重。治疗处理原则是尽早手术修补。由于术前已作了肠道准备，可作一期肠切除或修补。若诊断已晚并已形成了全腹膜炎，则应作外伤肠道外置造瘘，3个月以后再二期处理造瘘。

(2)出血:出血多在活检和电凝电切后发生。一般情况下肠壁息肉和癌组织活检后有少量出血，不必处理。但息肉电切后和息肉活检损伤蒂部(蒂部血管破裂一半而出血不止)，则可能引起严重的出血。对低位者可以用直肠局部灌注去甲肾上腺素液，也可通过肠镜做电凝止血。

(3)肠内可燃气体爆炸:由于碳水化合物在无氧代谢以后可产生烷类气体，可自燃。电凝电切的火花可使之燃烧而爆炸，以致引起肠穿孔。预防方法是准备做电切时则不能以甘露醇做准备。电切前尽可能地吸出肠内的气体，而换入氮气或二氧化碳气体，防止电切时爆炸。

(4)恶心、呕吐:由于插镜中结肠结圈不断扩大，牵拉系膜可引起呕吐反射，也可能是因注气过多肠道膨胀的反应。应尽量在插镜过程中将结圈解除和少注气体入肠腔。术前适当用镇静剂。

(5)手足抽搦:由于在检查过程中患者怕痛而紧张或呼喊，引起过度换气，并进而造成患者呼吸性碱中毒所致。主要表现为手脚麻木、四肢抽搦及头昏等症状。令患者抑制呼吸即可控制症状。

首先要严格掌握好适应证，审视术前各项必要的检查，以及患者的全身状况。术前钡剂灌肠摄片，了解病变部位和肠曲走行，可以作为结肠镜检查时的参考。对于初学者，必须有上级大夫指导，最好在X线透视台上进行。在进镜时可随时在X线监护下观察镜体走向。其原则是:循腔进镜，反复抽气。采用钩拉、旋镜、交换体位等手法，不断积累经验。另外，术者操作时要轻柔，禁止粗暴动作和盲目插镜是防止穿孔的必要措施。插镜时在快要到达受检位置时，如肿瘤部位、狭窄段、大的溃疡型肿瘤的位置，取活检或电灼时要十分小心，穿孔大多发生在这里。要有防止发生意外情况的心理准备，减少或避免出现并发症的可能。

(1)肠内腺瘤和息肉的切除用电圈套器通过肠镜套住肿瘤或息肉的蒂部，用电凝电切切除息肉。用光导纤维引入激光将肿瘤气化而清除。

(2)止血对出血灶和活动性的出血点，将电凝电极通过肠镜对出血病灶处作电凝止血，也可用导管通过肠镜对出血灶注入止血剂。

(3)取出异物可以利用肠镜用圈套器套住异物而取出，取出异物的容易与复杂取决于异物的形状性质和术者的经验。

(4)手术中，外科医生可通过肠镜从肠道内部直接寻找病灶和出血点，尤其是对散在的孤立病变，通过肠镜，明确位置，便于手术顺利进行。