肛门直肠疾病具有特殊性，病变往往只发生在局部，只在严重情况下才影响全身。因此，对局部的视诊、指诊、肛门镜检查等，是诊断和鉴别肛肠疾病的重要手段，是肛肠科医师必须掌握的技巧。

检查时，嘱患者脱去外衣，解去腰带，侧卧位于检查床上，对好灯光(图4-5)。如肠腔内病变检查之前，最好不灌肠或冲洗肛门，以免改变肛门直肠内的分泌物性状和数量以及分泌物的气味。

正常情况下，肛门应该在两个坐骨结节连线的中点。观察肛门有无位移或者变形。如肛肠术后，更应注意有无肛门的变形，肛门前移。小儿患者应注意观察有无先天肛门闭锁或者肛门畸形。

观察肛周皮肤的颜色、润燥、瘢痕、溃疡、脱屑、分泌物、肛毛的分布。肛门瘙痒症多可见肛周皮肤色白，有抓痕，分泌物增多。肛门术后者，可见手术瘢痕。有红肿及破溃者，应考虑肛周脓肿及肛瘘。肛管皮肤有裂痕、血迹，应考虑肛裂。

应注意观察肿物的大小、形态、颜色、位置、有蒂无蒂等情况。与皮肤色同，形状不规则者，多为外痔;色红，椭圆形隆起者，可能是脱出的内痔;颜色暗红，伴坏死者，多为嵌顿痔;有蒂，色粉红或白，多是肛乳头瘤;小乳头状，集群分布，色灰白，多为肛门尖锐湿疣。

查看肛门部有无血、脓、粪便和黏液，可判断疾病的性质。如内痔、肛裂常有血迹，肛瘘和肛周脓肿常有脓汁和波动的肿块，肛门失禁则见肛周内裤有粪便;直肠脱垂、内痔嵌顿、脱肛常有黏液。肛门湿疹、肛管上皮缺损或肛门松弛多见肛门潮湿、渗液较多。

检查前嘱患者排空大便，选择适当体位后，医者右手戴消毒手套或示指戴指套，先触诊肛周病变，再行肛内指诊(图4-6)。肛内指诊前先在示指端涂少许润滑剂，示指与肛门平面呈45°角，轻轻按摩肛缘，使肛门括约肌松弛，然后沿脐部方向将手指缓缓插入肛管。检查时，动作轻柔、仔细，避免暴力操作，造成肛门括约肌受刺激而产生痉挛疼痛，既影响检查效果，又给患者带来痛苦。从下至上，左右前后各壁凡手指可及范围，均应触摸，以防遗漏。指诊完毕，应注意，指套有无脓性分泌物或血迹，必要时取样做化验检查。

肛裂患者检查时，示指进入肛门内，则可感到肛门紧缩，若进一步将手指探入肛管，则可引起疼痛。一般不再深入肛管直肠指诊，如确切需要再进一步检查，应在麻醉下进行。

手指进入肛管后，在皮下部可扪得肛门外括约肌皮下部，在此部位的上缘可扪得一沟，即括约肌间沟。此沟是内、外括约肌交界的临床标志。

指诊时可以了解到肛管皮肤有无硬结、齿线处有无凹陷、括约肌的紧张度，正常时肛管仅能伸入一成人示指，若括约肌松弛，说明有肛门失禁，应查明原因。

再向上检查肛管直肠环，此环由肛管内括约肌及外括约肌深浅两部和耻骨直肠肌共同构成，呈环状，由于耻骨直肠肌在后方发达，故指诊时，在肛管后方易于触及。破坏此环可引起肛门失禁。

到达直肠壶腹时，应呈环状扪诊。直肠黏膜下是否有颗粒状改变，黏膜的质度，直肠腔内是否狭窄及有无占位性病变，但注意占位与粪嵌塞的区别。

在男性可扪及前列腺及膀胱，检查前列腺时，应注意其大小、硬度、有无压痛及硬结，中央沟是否存在。正常前列腺外形如栗子，底向上而尖向下，底部横径约4cm，纵径3cm，前后径2cm，包绕于膀胱颈下方。触诊时，应边界清楚、光滑无结节，无压痛。在女性可扪得子宫颈，有时可在直肠前壁触及质硬的子宫颈，要与病理性肿块区别。两侧可触及坐骨肛门窝，骨盆侧壁，其后方可扪到骶骨和尾骨，指诊可以触到瘘管走行方向和内口部位及肿块大小等。也可用双合诊法(图4-7)，即一指在直肠内，一指在肛门周围或阴道内，检查有无肿块、异物、阴道直肠瘘。

指诊的高度，一般可达8cm左右。也可因检查者手指的长短而异，麻醉下可达10cm。手指的感觉敏锐，活动灵活，可以在直肠黏膜、肛管皮肤区发现很小的结节，指套上带血迹，脓液，可以帮助早期发现直肠癌、肛裂、肛瘘、痔核等，是器械不可代替的检查方法。通过指诊，我们可以初步鉴别以下肛肠疾病:

1.直肠癌　在肠壁上可扪及高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常伴有环状或半环状狭窄，指套有黏液，质稠味腥是其特点。

2.内痔　位于直肠末端，有柔软的小隆起，于3、7、11点位明显，若行硬化剂注射后，可触及光滑的硬结。

3.直肠息肉　可扪及质软而可推动的圆形肿块，常有蒂，指套上常染血迹。低位息肉可被手指拉出肛外。

4.直肠脱垂　在肛门内可触及柔软而松弛的直肠黏膜堆积在肠腔内，伴有肛门括约肌松弛。

5.直肠间质瘤　在直肠内可触及光滑的肿物，表面无溃疡及出血，不活动，偶有压痛。间质瘤生长速度较快，大便形状变细是突出症状。

6.肛瘘　可扪及瘘管自肛缘向肛内潜行呈索条状，肛门内齿线处可触及瘢痕、凹陷，有压痛。

7.肛门直肠周围脓肿、骨盆直肠脓肿及直肠后间隙脓肿　在直肠内可扪到压痛性肿块。其他间隙脓肿可用拇、示指作双指触诊检查，即示指在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食两指触诊，可以发现坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。

肛肠疾病不同于其他疾病，仅凭检验、仪器检查不能做出完全准确的判断，而指诊是肛肠科医师最基本、最有效的检查手段，任何肛肠疾病，均需要指诊定位才能做到心中有数，笔者在临床中经常发现，一些医生将普通的肛瘘定为高位肛瘘，而且内口定位不准确，从而采用不必要的挂线术，不仅给患者造成痛苦，还因原发灶未治疗而导致复发。因此，指诊是肛肠科医师的基本功，每个肛肠专科医师均应该熟练掌握和运用。

肛门镜检查是肛门直肠疾病的常规检查方法之一，适用于肛管、齿线附近及直肠末端的病变。常用的肛门镜的长度约7cm左右，内径有大(2.2cm)、中(1.75cm)、及小(1.43cm)三型。是观察直肠黏膜下段的很好仪器。

根据形状，临床又分为喇叭状圆形肛门镜和分叶肛门镜两种(图4-8)。喇叭状圆形肛门镜包括:圆口镜、斜口镜、缺边镜、螺旋口镜、喇叭口镜、直筒镜。均用于检查肛管、直肠、内痔、息肉、肛乳头肥大，也可用于内痔注射和直肠内用药等。分叶肛门镜包括四叶镜、三叶镜、二叶镜。用于检查直肠及肛瘘内口和手术较大、深区域的操作。对于暴露手术部位，尤其是挂线时的内口显露和直肠内出血灶的定位和处理。

操作时，一般采用左侧或右侧卧位。检查前选好合适的肛门镜，检查肛门镜筒、栓是否配套，并在肛门镜头及前部涂抹一层水溶性油剂或用润滑性药膏涂抹。首先在肛门口轻揉数下，同时令患者呼气放松。医生右手握住肛门镜的柄，左手紧压筒芯徐徐向肚脐方向插入，顶端越过肛管直肠环再向骶骨方向前进，直至肛门镜全部插到壶腹部，取出镜芯，借助专用灯观察有无充血、糜烂、水肿、溃疡、出血点、黏膜松弛的程度、肿物等情况。然后将肛门镜慢慢退至齿线处，观察肛窦有无发炎、充血、凹陷、分泌物等。如需要可反复进退肛门镜以利于更好的检查。若筒状肛门镜观察不理想，可选择分叶镜、斜口镜帮助检查。

肛门镜主要用于常规肛肠科检查，肛管直肠手术时暴露手术视野、术后复查及局部取活检。但是，肛门狭窄、肛裂及女性月经期，不宜行肛门镜检。

探针有四种，即棒状圆头探针、棒状有钩探针、有槽探针、镰状有槽挂线探针(图4-9)。前三种质软，用于检查瘘管内口、窦道走行方向;后者用于检查在直肠环以上的腔道较大的瘘管及挂线时使用。

探针主要适用于肛瘘瘘管走行，及内口位置的探查，常用棒状圆头探针。操作时:选择正确体位，必要时局部麻醉。一般用银质柔软探针，从瘘管的外口轻轻探入，沿瘘管走行探到内口，另一手示指在肛门内作引导。常规情况下，探针应轻松探至内口，如遇阻力时，说明管道狭窄或阻塞，或管道弯曲复杂，此时不宜强行探查，以免形成假道。

探针检查时，应绝对禁止暴力操作，部分患者肛周局部组织疏松，探针探查时，任何方向稍微用力，都能通过，此时应停止探查，避免人为制造内口。

亚甲蓝检查:先将纱布卷成如示指大小的纱布卷，涂上水溶性油剂后，放入肛门直肠腔，然后将输液管由瘘管外口插入管内，用装有亚甲蓝液的注射器徐徐注入亚甲蓝，直到药液全部充满，以手指按压管道以助亚甲蓝充满管道。等待片刻，取出纱布，纱布上染有亚甲蓝，说明有内口存在，内口位于纱布卷染色对应肛管部位，手术时将染有亚甲蓝的管道一并切除。

过氧化氢溶液检查法:骶管麻醉后，先将肛门镜置入肛内，助手扶住肛门镜，取下镜芯，在肠腔内置入纱布以免液体进入肠腔引起不适;术者以输液管的一头放入瘘管外口，另一头接好装有过氧化氢溶液的注射器，徐徐注入液体，切勿用力过猛，如有内口存在，可以明显看到带有气泡的过氧化氢溶液自内口溢出，注射完液体后，可以将空注射器再次注入空气。这时，内口部位仍有气体自内口溢出，这种检查能确证内口的准确无误性。