患者，女性，71岁。心内科住院患者。动态心电图诊断：①心房颤动伴二度房室传导阻滞；②间歇性室性逸搏心律；③室性早搏131次，其中成对出现1次；④大于1.5秒的RR间期39 191次，均为室性逸搏或心房颤动伴房室传导阻滞所致，最长2203ms，发生于4:10，为房颤伴房室传导阻滞所致；⑤下壁和左胸（V ₃~V ₆）导联ST持续性压低，最大均为0.2mV，aVR导联ST水平抬高，最大0.1mV。

图17-1中散点稀疏分布为房颤心律（图17-3）部分下传心室形成；45°线远端吸引子A和D分别由交界区和心室逸搏心律形成；在加速区与减速区有较模糊的小吸引子B和C，是室性早搏前点与早搏主点形成（图17-2）。图17-1中两个红色箭头指向两个图形边缘，其坐标值分别对应于交界区逸搏（最大1850ms）和心室逸搏（最大1734ms）。

1.持续性心房颤动

2.高度房室传导阻滞

3.交界性逸搏及逸搏心律

4.室性逸搏及逸搏心律

5.室性早搏

房颤时大量的隐匿传导使RR间期紊乱无规律，其散点图呈现特有的扇形，充分揭示了房颤时心脏传导的电生理机制。房颤扇形的近端边缘是动态AVNFRP界线的散点图表现，这是由于房颤特有的快速心房率“冲撞”房室结不应期，而扫描“测试”出来的AVNFRP。在动态心电图记录的24小时内，这种“测试”反反复复地动态地自动进行，因此，扇形近端图形边缘所反映的AVNFRP不同于心腔内电生理指标测量那样仅为一次性测得的瞬间AVNFRP值，而是在单位时间内动态变化的AVNFRP值。由此，将散点图扇形的边缘称为动态AVNFRP界线。

AVNFRP受人体各种生理病理因素影响，经自主神经调控，不断发生动态变化，这决定了动态AVNFRP界线在散点图中的坐标值，即也决定了扇形在图形中的位置。因此扇形的位置、形态都能反映房颤时的心脏传导状态，而动态AVNFRP界线是其中最重要的观察指标，也是至今为止，临床上最受关注的散点图指标。动态AVNFRP界线不仅让临床医生一目了然地确定房颤属于“快心室率”还是“慢心室率”，还能提供宽QRS波的鉴别诊断依据，提供某些房室传导路径的判断依据。这让临床对房颤的散点图青睐有加，研究者亦乐此不疲。同时也在某种程度上形成了对房颤散点图及其电生理机制先入为主的认知模式，因此本书提出“房颤隐性散点图”的概念，适用于房颤伴三度或高度房室传导阻滞的散点图诊断。房颤是一个以近端泾渭分明，受制于AVNFRP的图形边缘为“出发点”向远端放射，而图形远端散点逐渐稀疏飘逸，优雅的弧线形的图形边缘看似“浑然天成”（图17-5左图）。

本例与经典的房颤扇形相反，呈现“倒置”的扇形（图17-1）。表现近端散点稀疏散漫，远端泾渭分明，整齐清晰。前者反映房室结下传“乏力”，后者反映交界区和心室为提供保底心率的“坚持”。交界区和心室这种被动心搏（逸搏）的出现，提示由于房室传导阻滞，室上性激动随机下传的数量减少，已达到交界区或心室自身激动发放频率的水平。本例心室率的维持由来自心房（房颤律）、交界区和心室的激动共同完成。因此，根据散点在图中不同区域分布的密度，大致可以判断房室传导的能力，对房室传导阻滞的程度进行评估。而传统的心电图和动态心电图上，反复间断出现的逸搏甚至逸搏心律诊断阳性率较低，故用观察逸搏的方法间接评估房室传导也困难重重。散点图的应用简单明确地提供了这些信息，明显提高了房颤伴房室传导阻滞的诊断阳性率。

相对而言，完全性房室传导阻滞最容易评价，以图17-1为例，如果房室结通道完全封闭，散点图上稀疏飘逸的散点将全部消失，只留下图中A、B、C、D几个孤零零的小吸引子。表明全部心室律的维持均靠阻滞点下部的起搏点发放冲动。与此相对，如果房颤时的房室传导阻滞没有达到三度，则房室传导阻滞证据的有或无，以及RR间期多长才算证据充分，更是悬而未决，判断阻滞的分级完全无规可循。目前散点图也无法提供精确的证据，但随着房颤时交界区或心室逸搏的图形被揭示出来，至少在评估房颤的房室传导上又多了一个参照。

在前述无章可循的情况下，本例诊断中给出的“高度房室传导阻滞”是根据房颤散点的稀疏程度，散点集中区域以远端为中心，有交界区和心室逸搏心律吸引子，有室性早搏（也不能排除是心室自主心搏）吸引子等综合因素进行判断，以期为临床提供更靠近“真实”世界的有益诊断信息。除此，本例揭示心室自主频率可高于交界区（图17-4）。