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18 心房扑动-颤动合并交界性逸搏
【临床背景与动态心电图诊断】
患者，男性，74岁。因治疗白内障在眼科住院，因有胸疼、气短，遂于门诊行24小时动态心电图检查。动态心电图诊断：平均心率61次/分，最快心率91次/分，最慢心率40次/分，心动过缓（﹤50次/分）持续时间占总时间的11.3%。
【图形特征及诊断依据】
图18-1是24小时及1小时的t-RR图。图18-2是其24小时及1小时所对应的散点图。图18-3是从患者的1小时t-RR图及1小时的散点图逆向出的片段心电图，发现基线平直，无法判定是否有P或F或f波，但整体RR间期不等，但似乎又有规律可循，即可能的心房扑动呈不同比例下传。从t-RR图呈分层分布，而散点图1小时呈网格状分布，呈典型心房扑动的散点图特征，但其网格状中间有散点分布，故推测同时可能有心房颤动存在。t-RR图上层平直，而散点图呈四边形，且远端有尖端，推测为交界性逸搏节律形成的特征，故本例诊断为心房扑动-颤动合并交界性逸搏。
图18-1 t-RR图
上条图为患者24小时的t-RR图，呈明显的3层分布，但3层之间有稀疏的散点分布，上面一层有明显的上界（上界整齐）；下条图为1小时（21:28—22:28）的t-RR图，散点较稀疏，亦呈3层分布，3层之间亦有更稀疏的散点分布
图18-2 散点图
左图为患者24小时的散点图，呈四边形，但沿45°线的长轴稍长，且远近两端顶角突出，远端呈尖形，近端呈宽大形；右图为1小时（21:28—22:28）散点图，图形亦呈四边形，但呈网格状分布，中间有散在点分布
图18-3 从1小时的t-RR图中逆向出的片段心电图，根据RR间期，虽然基线平直，推测主要心室率为心房扑动，F 波下传的比例分别有3 ∶1（743、852）、4 ∶1（983、926、902、992）、6 ∶1（1200、1251）下传；而房室结的文氏传导现象，使得3∶1、4∶1、6∶1下传的间期有所变化。 长的 RR间期（1356、1339、1365、1344）为交界性逸搏
【诊断】
心房扑动-颤动合并交界性逸搏
【评述】
心房扑动-颤动是一个心率谱，其两端分别为心房扑动、心房颤动，其中有的则同时具有心房扑动-颤动的特点，即我们平常所说的不纯性心房颤动。24小时或1小时的RR间期大数据能揭示心房扑动-颤动的规律，散点图既有扑动的特点，又有颤动的特点，即为心房扑动-颤动同时存在。电生理机制则是大折返（心房扑动）可碎裂为多折返（心房颤动），即心房扑动转化为心房颤动；反之，则心房颤动转化为心房扑动。此例又具有交界性逸搏的特征，即曲尺性盖帽现象，故本例心电图诊断应有交界性逸搏节律。
（向晋涛 彭军）
参考文献
向晋涛，陈元秀.心房扑动-颤动谱的RR间期散点图的形态特征及其意义.中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27（4）:288.