第一篇　概论

重症医学(critical care medicine)是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。随着医学的发展，人类寿命的延长，尤其是住院患者生存期的延长，重症患者逐渐地成为住院患者的重要组成部分。这些患者通常是以生命体征已经不稳定，或潜在不稳定的，一个或多个器官、或系统功能受累，已经或潜在危及生命为主要特征。这些危及生命的重症一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。

多年来，重症患者随着其基本病因的不同而被分散到不同医学专业，使得对重症的认识缺乏统一的认识和理解，也极大地影响到重症患者的治疗。随着医学理论的发展、科技水平的进步和临床医疗的迫切需求，重症医学在世界范围内已经走过了从无到有的历程，正在显示着越来越活跃的生命力。近年来，我国的重症医学事业正在蓬勃发展。重症医学的人才梯队已经形成，在医疗卫生体系中起到了不可替代的重要作用。2008年7月，国家标准中正式将重症医学确立为国家临床医学二级学科。2009年1月，原卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)在《医疗机构诊疗科目名录》中正式设立了重症医学科的诊疗科目，并颁布了《重症医学科设置与管理规范》，标志着我国重症医学事业的发展进入了一个规范化、系统化发展的新阶段，是我国医疗卫生事业发展过程中的又一个里程碑。

重症医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾方面也在不断地转换。即使从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗，这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡，这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现，第一次从理论上涉及休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义:一方面是提高了生存率，这是临床上实际所追求的目标;另一方面是延长了病程，也许患者最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程，治疗水平才有可能得以最终提高。当人们对急性肾衰竭可以进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称之为“休克肺”的一面。不难看出，这已经是“远隔器官损伤”的潜台词。发展至今，对多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。这个过程不仅仅是对休克的认识过程，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而，构成了医学的整体发展。

随着医学发展中这种主要矛盾的转换，对重症研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究重症的专业，需要这样一批以研究和治疗重症为己任的专业人员。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了重症医学会(Society of Critical Care Medicine)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科学研究的、独立的临床和科研的学科。与传统学科不同，重症医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。

重症医学在医疗机构中的表现形式是重症医学科病房(intensive care unit，ICU)的出现。ICU的雏形可追溯到20世纪50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行，当将患者集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87%下降到40%。今天，重症医学科在医院中所起到的最基本功能是对重症进行研究和治疗重症患者。在这种情况下，已经不能简单地说成“外科患者”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等等。患者之所以被收入ICU是因为器官功能的稳定和生命支持已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治疗的疾病已经转变成为导致重症的原因。这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。患者是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。就如同MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加一样，治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和。ICU是重症医学的临床基地，是医院中重症患者集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对重症患者进行积极的治疗。

ICU应该有三个基本的组成部分:①训练有素的医师和护士:这是ICU的人员梯队。这个梯队应掌握重症医学的理论，有高度的应变能力，善于配合;②先进的监测技术和治疗手段:借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施;③可以应用先进的理论和技术对重症患者进行有效的治疗和护理。从这三个部分中可以看出，人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息，帮助人们观察和解决过去无法得到的信息和难以解决的问题。只有这样才能体现出ICU的治疗性、监测性和科研性的三大特性。重症医学是ICU工作的理论基础，医师是ICU的主体。那些非重症医学专业，应用其他专业理论对患者进行治疗的类似单位应称之为“专科监护室”，而不是ICU。

ICU的患者来源可分为四个方面:①急性可逆性疾病:对于这类患者，ICU可以明确有效地降低死亡率，效益肯定;②高危患者:这类患者以患有潜在危险的基础疾病，但又因其他原因需要进行创伤性治疗的患者为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用，有一定效益;③慢性疾病的急性加重期:ICU可以帮助这类患者渡过急性期，以期望患者回到原来慢性疾病状态。对于这类患者，ICU可能有一定的效益;④急慢性疾病的不可逆性恶化:如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤患者的临终状态等等。ICU无法给予这类患者有效的帮助。这类患者不是ICU的收治对象。

重症患者的治疗要与原发病因的控制相结合。ICU的医疗工作要与相应的专科治疗相互配合。ICU对重症患者的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时，其他专业对原发疾病的治疗又是重症患者根本好转的基础。这种有机的结合所表现的重症医学专业与其他专业的相得益彰也是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。

我国的重症医学发展有着自身明确的特点。20世纪60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。20世纪70年代，北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”“集中观察室”等单位，已经开始实现了将重症患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。从20世纪70年代末到20世纪80年代初，随着重症医学整体模式的出现和理念的逐步完善，一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，强化了重症医学的基础建设。在此基础上，一些大型的医院开始建立了具有初步规模的ICU。重症医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。

20世纪80年代可以说是ICU创业的年代，主要表现为重症医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步展现出自己的活力及在专业领域中的重要性。血流动力学监测技术应用于临床，使得对重症患者循环功能的改变有了更深入的认识，尤其是对外科休克的认识更具体地涉及了休克的内涵因素。循环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标。从而使得“血压下降是休克较晚期表现”的观点更具有临床可行性。同时，由于反馈性监测指标的应用，使“滴定式”治疗真正地成为临床可能，大大提高了治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识转向左右心室的不同。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用使临床医师对呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气末正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)等通气模式从书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉(静脉)-静脉血液滤过(CAVH、CVVH)的临床应用一改以往血液透析间断性和对血流动力学影响显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性，促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对重症患者营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善构成了ICU工作的基础，为ICU的进一步发展创造了必要的条件。

20世纪90年代是ICU发展的年代，主要表现在临床医学和基础研究的共同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚，患者的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对重症患者多器官或系统功能的支持成为统一，为不同器官功能改变的相互影响及不同治疗的相互作用制定了临床可行的标准。同时，也为休克的定义又增加了新的内涵，改善血流动力学的标准转变为提高氧输送的概念。继而，在提高整体氧输送的基础上又进一步将组织细胞缺氧引入临床问题进行探讨。对胃肠道黏膜pH值(pHi)的监测虽然尚存有一些不足，但可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导，是一个概念的更新，促进了氧输送概念从“高于正常”到“最佳水平”的转变。20世纪90年代对ARDS的认识更加具体更具有临床实用性，临床医师对ARDS不再闻而生畏。ARDS实际上不是一种单一的疾病，而是一个综合征，是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。ARDS的肺是“小肺”而不是“硬肺”以及肺内不均匀性实变的发现导致了对呼吸机相关性肺损伤认识的深入，也改变了机械通气的应用策略。感染是外科重症患者常见的，也是影响预后的主要问题。大量广谱抗生素的临床应用促使医院获得性感染更具有复杂性和难治性。临床医师在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用抗生素到目标性应用，从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素是对专业技能提出的新挑战。

对损伤后机体反应的重新认识可以说是20世纪90年代基础医学发展的特点。当机体受到诸如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤(insult)侵袭后，在一定条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎性反应综合征(SIRS)。与此同时，机体亦可产生抗炎性介质，形成代偿性抗炎性反应综合征(CARS)。这时，SIRS和CARS之间的平衡决定了机体内环境的稳定性。如果这种平衡不能被维持，一方面的介质相对过多，这些介质相互作用，使反应过程进行性发展，形成一个呈失控状态并逐级放大的连锁反应过程，并通过直接损伤细胞膜，影响细胞代谢及造成器官功能的损害。从而可见，机体在损伤过程中已经不仅仅是受害者，也是积极的参加者。这种理论上的发展明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对手术后患者机体影响的理解，也明显影响到所谓“手术后并发症”的内涵。急性重症胰腺炎通常是以典型的SIRS开始，并在病程的早期导致多个器官的功能损害。以往的早期手术引流不仅使炎症发生的局部更易于感染的发展，更为重要的是手术也给机体带来严重的创伤，加剧了SIRS的发展过程，可能使器官功能的损伤更为恶化。将器官功能支持及控制炎性反应作为急性胰腺炎早期治疗的基本原则，不难看出基础研究与临床医疗的统一性和重症医学与其相关学科的相互的促进。

MODS是在1991年8月美国胸病医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)举行的联席会议上正式提出的。应该认为，MODS的提出是对重症患者理解的进一步深入，是对多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)概念的进一步完善。MODS是指急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。从这个定义中可以看出MODS强调了重症患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症，而是因为发生了多个远隔器官进行性的从功能损害到衰竭的过程。器官功能不全一词是指器官功能发生改变不能维持机体内环境的稳定，从而更加突出了这个损伤过程的连续性。器官功能的改变实际上是一个生理功能紊乱进行性发展演变的过程。在这个过程中器官功能的不全可以是绝对的，也可以是相对的。而MODS则应当是表达整个过程随时间演变的连续体(continuum)，这是一个“线”的概念。以往习惯于把这个过程称为多器官功能衰竭(MOF)。然而，“衰竭”的本身却强调了病情的终末状态，是一个回顾性的定义。所谓“衰竭”要么存在，要么不存在，这是一个“点”的概念。为了确定这个点的位置近年来不同的研究者为“衰竭”制定了不同的，甚至是武断的诊断标准，试图回答“衰竭”的是与否。这实际上忽略了其本意所要表达的连续性的、进行性发展的病理生理演变过程。所以，应用MODS更为合适。MODS的提出是对机体受损伤过程更加深入理解的结果。近些年来，对机体炎性反应的认识及全身炎性反应综合征(SIRS)概念的提出，在极大程度上促进了对MODS的理解和认识。可以将对MODS的认识进展过程归纳为:

20世纪70年代:损伤→感染→全身性感染→MOF

20世纪90年代:损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF

MODS是重症患者的主要致死原因，也是重症医学研究的热点。在对血浆中多种炎性介质的作用进行了研究之后，基础研究正在向纵深发展。如损伤的信息是如何传递到基因水平?核转录因子如何影响了炎性介质生成的调节?对基因的相同刺激为什么会产生不同类型的炎性介质?这些分子水平的挑战正在激励着一批研究者去开拓，去探索。

学科的发展一定是以充实、完整的学术内涵为基础，重症医学的发展恰恰是以充实、完整的学术内涵为基础的。例如，血流动力学支持是重症医学临床实践中的基本方法之一，是通过定量地、动态地、连续的测量与分析，掌握血液在循环系统中运动的规律性，并据此采用滴定式的方式进行临床治疗。不难看出，这种方法所带来的是对病情更加深入、更加直接的发现和理解。首先，对病情的直接了解使得在统一治疗理念基础上的个体化治疗成为可能。即可以根据病情的不断变化，在定量监测指标指导下对治疗的方法和程度进行动态调整，这样才能更好地体现出个体化的优势。其次，对病情深层次的了解使得临床医师必须面对新的问题，必须不断寻找新的解决方法。这个不断发现问题、解决问题的过程导致了认识的延伸，导致了新理论体系的逐渐完善、成熟。

休克，作为典型的急性循环功能衰竭，可以由多种原因引起。在对病因控制的理论和实践达到一定的程度之后，人们发现，其循环功能的改变可以被归纳为四个方面:心源性休克、低容量性休克、分布性休克和梗阻性休克。休克可以导致其他器官的功能受损，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。由此，机械通气又逐渐成为休克治疗的组成部分。其实反之亦然，对ARDS的研究和治疗也一定要包括休克。认识的进步推动了临床实践的发展，将氧输送概念确实地应用到临床是对休克治疗和研究的一个突破性进展。氧输送包括了循环功能、呼吸功能、红细胞的携氧状态等因素，距休克的本质——组织灌注急剧减少又靠近了一步。但是，距离仍然是存在的。近年，“生命体征稳定状态下的组织缺氧”作为逐渐具有临床可操作性的理念，正在对休克进行新的诠释，挑战着临床对休克的监测和治疗过程。

可见，休克已经不仅是循环系统的问题;ARDS也不仅是呼吸系统的问题。在对单一器官或系统损伤认识的基础上，随着病情的加重，问题的重点正在发生转移。器官或系统之间的内在关系，以及对机体的共同作用，正在成为影响进一步提高重症患者生存率的主要因素。这种转变正在引起医学临床行为的改变，甚至医学模式的改变。

学术理论和实践方法的不断完善是学科发展的基础，但学科的进步更依赖于学术内涵的可持续发展。重症医学的发展恰恰是以学术理念的更新、方法学的改变为依托或是为先导的。所谓可持续发展，应该不仅表现在方法上，更表现在理论上的创新性和突破性。方法学的进步与理念的发展互为因果，形成相互促进的体系。新理论的出现标志着这个体系发展阶段性的升华，同时也预示着新阶段的开始。

循证医学的悄然兴起，促进了医学模式的转变。人们对医学的理解、认识从实验室推理和经验的积累中逐渐体会到了方法学的不足。循证医学在这种情况下为走出方法学困境开辟了一片新的视野。重症医学作为发展过程中处在上升阶段的学科，必然面对着学术专业上众多的挑战。要面对这些挑战，就要有更先进的方法和理念，在实验室推理尚不完整的同时，对循证医学就有着很强的依赖性。一些设计良好的多中心研究的出现，在一定程度上影响着学术发展的方向。如:早期目标指导治疗的研究使对严重感染和感染性休克的治疗走向组织灌注;应激剂量糖皮质激素的应用使对重症患者应激反应程度的指标也向反馈性指导治疗的方向发展;肺保护和肺复张的通气策略使机械通气的应用和讨论发展得异常活跃;强化胰岛素治疗突破了原有代谢支持的基础，走向重症患者的治疗手段;对全身炎症反应的研究引起了对治疗策略的反思，凝血功能的改变被认为与炎症反应息息相关，改变了临床治疗的理念。血液净化、液体复苏等等这些工作，不仅引起广泛的关注，而且正在改变着临床治疗的规范。这些循证医学的证据被作为可以改善重症患者预后的有效方法被写入“指南”，成为临床工作的指导性文件。

但是，对循证医学的认识也在发展。大规模多中心研究的难以重复性、不同的患者群体、不同的预设标准等等多种因素都对目前循证医学的方法产生着严格的限制。新证据的不断出现似乎带来困惑和问题:你仍然相信强化胰岛素治疗有效吗?血液净化治疗的不同方法对预后的影响真的有区别吗?不同种类的液体对复苏效果有何影响?等等这些问题似乎都带有不同程度的否定前者的颠覆性意义。虽然不同的读者对这些问题会有不同的反应，或许有些不适应。但重要的是，在这些问题的背后，已经不再是个人的经验和想象，而更多的是基于一定新的证据。在证据上发现问题，解决问题，甚至可以改进寻找证据的方法，这本身就是一种进步，也许正是循证医学的组成部分。

对当时已经成熟的理论和方法进行修改，甚至否定，补充新的理论和方法，这个过程如果不断继续，形成一个发展的系统，这个系统所联系起来的理论和方法形成了一个可持续发展的学科。这种有发展内涵的学科是脚踏实地的，落实在医学临床实践中表现出的是重症患者存活时间的延长和死亡率的下降。这种可持续发展也表现在学科的管理上。学科的“指南”和“规范”性文件是学科管理的重要标志，也一定要符合这个发展的系统。“指南”应该是建立在循证医学支持的基础上，来自于临床。根据可改善患者预后的证据，总结临床可行的监测治疗方法，形成医学“指南”。在“指南”的规范下，将这些有效的方法广泛普及，使医疗行为在新的水平上达成一致。当我们发现了更有效的方法，而“指南”的某些条款需要修改，甚至需要否定时，这种发现的本身，也许就是进步。“指南”的发展促进了新的证据和方法能够得到有效普及。“指南”作为学术内涵发展的一种表现形式，同样也在一定程度作为学科管理的基础或是导向。这种有着持续发展内涵的学科，一定具有巨大的活力。

发展，意味着面对更多的挑战，也正是这些挑战带来了机遇，把握住机遇又带来了新的发展。

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