随着现代医学的进步，临床上对急、危、重症患者的救治水平显著提高，医护人员可以应用各种生命支持手段如机械通气、血液净化以及器官移植等延长患者生命，使许多濒临死亡的患者得以挽回生命;但在很多的情况下却以失败告终。因此，医师有时必须帮助患者和家属做出决策——坚持或者撤除生命支持，包括药物，监护，甚至最基本的维持生命的措施如营养和水分的补充等。

ICU医师、患者以及患者家属或者法定代理人对生命支持的决策常常在伦理学或者法律上进退两难。本文主要回顾现代医学实践尤其是重症加强治疗病房中的基本伦理原则，探讨在ICU医疗中如何应用这些原则尽力避免和解决这些难题，当然伦理原则的应用还依赖医护人员自身的价值观和职业操守，应遵守有关政策和命令法规。

医学伦理原则根源于传统的宗教和哲学，它们包含了对仁慈和罪恶，好与坏的价值判断，并认为生命是无价和神圣不可侵犯的。在医疗实践尤其是重症医学，主要存在四个基本的伦理原则。

它包含了两层含义:尊重他人的生命和尊重生命的价值。生的权利，是人的基本权利。人的生命之所以神圣，从终极原因来说集中体现在人的生命价值上。人的生命价值又集中体现在两个方面:一是生命的内在价值(生命个体的自身质量);二是生命的外在价值(个体生命对他人、社会和人类的意义)。前者是生命价值判断的前提和基础，后者是生命价值判断的目的和归宿。只有当内在价值与外在价值有机地统一于某一生命体时，该生命才是有意义的，才是有价值的。尊重生命，指的是尊重有价值的人的生命。

它指的是一个行为的动机与结果均应对患者有利，而且应避免对患者造成伤害。有利无伤害是医疗实践的基本目的，但不是唯一目标。有利与无伤害之间经常存在矛盾。

在以下情况下建立监护是合适的:监护可能或已证实有利，当监护工具或技术相对无害，很少或不会引起并发症时;对患者或代理人来说是熟悉或可以解释的，并且他们同意使用;监护的使用不会干扰资源的即时分配。根据这些标准，伦理上“最好”的监护方法是非侵入性的，受过时间考验的，不昂贵的，众所周知的，很大程度上容易得到并值得信任的。

在医疗领域中，自主原则是指患者有权对自己所患疾病的诊断、处理、治疗方面独立地，自愿地做出自己的决定。自主原则强调的是患者做出自主选择的权利。患者的自主权利受到他人权利和社会的限制。

尊重与自主原则不应成为道德上义务和权利的唯一来源。一旦确定某一患者丧失做出医疗决定的能力，必须运用一些法定的方法来确定由谁来代替或代表无决断能力的患者做出医疗决策。通常由关系较近的家庭成员来做这样的医疗决策，因为一般情况下多数家庭成员知道并能反映患者的价值取向及意愿。

知情同意在临床上是指在患者和医师之间，当对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医师必须向患者提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性以及可能发生地意外情况，并建立诊疗措施，使患者能自主地做出决定，接受或不接受治疗。知情同意包含了3个要素:告知患者或受试者该研究的性质，包括益处、危险和其他有关内容;确保患者或受试者理解所提供的信息;得到患者或受试者自愿的同意。目前在美国有3条标准来判断医师的说明是否“足够”，包括理性(有判断能力)的医师标准;理性(有判断能力)的患者标准和“具体患者”标准(也叫“主观患者标准”)。目前美国大部分司法机构的法律更倾向于“理性/有判断能力的人”标准，也就是“医师的说明足够让任何一个有判断能力的人做出理性的、自愿的决定”的标准。虽然“有判断能力的人标准”在法律上是可以接受的，但已建立良好医患关系的医师更愿意使用“主观的、具体患者标准”。因此“理性患者标准”在伦理上已经足够，但“主观患者标准”在伦理上却是最理想的。

知情同意不仅包括患者可以对治疗方法做出选择的权利，还包括拒绝治疗的权利。知情同意存在的问题是医师如何判断患者和其监护人的理解能力和自主能力，是否将病情完全地告诉患者，如何把握分寸，如何把握告知的时机。在治疗和研究过程中，自主原则是知情同意的基础。最常见的同意是书面同意。但很多作者都注意到了在获得书面知情同意时的不完善性，很多研究显示知情同意文件冗长、不可理解并没有提供足够信息。复杂的表格甚至成为伦理上可接受的知情同意的障碍。应该记住:知情同意不是顺理成章地得到一个签名的事情，它是告知患者其治疗方案和权利的文件，这一点非常重要。ICU的知情同意应包括以下几个方面:

一般进ICU前已有较明确的诊断，进ICU后根据症状、体征和检查结果得出最新诊断，及时将诊断结论通知患者及家属。

根据病情制订治疗方案后，将其优点、预后、存活率等以及药物的副作用通报患者及家属。

采取一些如气管插管或切开、血管插管、血液透析等治疗措施前要取得患者及其家属的同意并签字。

由于ICU的患者病情较重，特别是心脑疾病常有突发性，故要求ICU医务人员实事求是地向患者及其家属告知预后，但应注意谈话的语气和措词，既要让患者树立信心，又要留有余地，避免产生误会。

由于ICU内使用大量先进的仪器，加上护理费用较高，患者对医疗费用支出比较关注。为防止纠纷的发生，医务人员不仅要向患者及其家属说明检查的目的和必要性，还要说明使用药物和治疗措施所需的费用。

当然，ICU应尽量减少患者的住院时间，减轻患者及其家属的负担。以下情况可以免除说明义务:①紧急时;②危险性较小(预计可能会出现病情恶化时则应说明);③法律有明确规定;④会对患者带来不良影响;⑤患者具有一定的医疗知识(如医务人员);⑥患者不要求说明(虽然患者有知情的权利，但也有选择不知情的权利)。

如何公平分配医疗资源是很困难的。

公正原则是每个人都有平等的权利来享有最为广泛的基本的自由，对同样需要的人同等对待，以同样的服务态度、医疗水平对待同样医疗需要的患者，不能因为医疗以外的其他因素厚此薄彼。

公益性原则实质是如何使利益分配更合理，更符合大多数人的利益，它体现了更大意义和范围上的公正。在开放市场经济条件下，可得资源的分配方法常由金钱所决定，医护人员不得不过分关心患者的经济状况。但应根据公正和公益原则，使每个患者受到平等对待，公平地利用卫生的资源，获得平等的照顾和治疗，以及整个过程中得到生理和心理需要方面的支持。

在医疗实践中，这四大基本伦理原则之间经常发生冲突，而造成了不同的道德难题。

在解决和评价道德难题时，原则的主次顺序显得很重要。例如，患者有拒绝治疗的权利，是根据患者自主原则，但拒绝治疗后果使患者受害甚至危及生命，便与生命神圣与价值原则、有利无伤害原则发生冲突。现在经常把自主原则作为最重要的伦理原则，但这也是充满争议的。医师应根据每个患者现有的具体情况告知各项原则之间的矛盾。医师必须尊重患者的自主权利，但有时很可能发现患者的意愿和医师自己的专业、本人的价值观和宗教信仰之间存在矛盾。在这种情况下，应优先考虑患者的意愿，医师应尽力把治疗的责任转移给其他医师。

在ICU，医护人员有责任尽力使患者感到舒适，尽量减轻患者痛苦，这常常是治疗重要的一部分。一旦做出中止治疗的决定，经常使用吗啡或咪达唑仑等减轻患者不舒适的感觉。但是吗啡的使用既有益处又有副作用，如抑制呼吸，它的副作用可能加速患者死亡。因而，使用的意图是最重要的。如果使用的意图是减轻患者痛苦或者不适，而且药物的剂量是合适的，那么这种行为不应受到指责。同样重要的是医师有义务提供充足的药物量来获得益处。

ICU内的医疗决策应遵循自主原则，但是由于病情危重，常常使患者的决策能力明显降低甚至丧失殆尽。通常所说的医疗决策能力指的是患者具有接受和理解疾病的具体信息;并在接受和理解了相关信息的基础上，能否结合自身的价值观和自身的生活目标做出相应的逻辑推理分析，并对之做出适当方式反应;并能和他或她的监护人交流决定和愿望的能力。

其一，除非已经被确定为无能力，任何人都是有能力的;其二，除非任何辅助作决定的方法都尝试过而没有取得成功以外，不可以认为某人是没有决定能力的;其三，一个人不能仅仅因为作了一个不明智的决定，就认为他是无决定能力的。

在判断患者有无决策能力的时候需关注的有:一是患者的个别的、具体的能力;二是对有关事情做出决定的必要条件;三是必须能够考虑由决定所引起的后果。

当患者的决策能力减弱或丧失时，医师应寻找代理决策者。最理想的是患者预先写好委托书，委托某人来做出决策，或者选择具有权威性和义务的家庭成员作为委托人。通常是患者的配偶最有法律效力，次之是患者的成年子女，然后是患者的父母，患者的兄弟姐妹，最后是祖父母。

在患者缺乏做出医疗决定的能力时，代理人有义务和责任维护患者的最佳利益，权衡某种治疗的潜在风险和可能的获益情况或者根据已知患者先前表达的意愿做出决定。理想状态的代理人应具备以下条件:愿意承担这些责任;能理解和接受患者本人的价值观;与患者没有情感和利益冲突。

当患者没有代理决定人时，通常由一个或多个医师代患者做出决定。这样的决定有时需要与道德检查委员会讨论。法院在为无知情同意能力的患者指定监护人的同时，必须指定一名诉讼监护人，以提醒法院注意被监护人的利益。

在ICU，由于病情和治疗的关系，很多重症患者没有能力参与医疗决策，因此，患者不能掌控自身的治疗、复苏、甚至器官捐献。但是预立医疗指示(advanced directives)的出现帮助患者保留了部分掌控能力。预立医疗指示在很大程度上允许患者在面临丧失决策能力时，如处于镇静状态或者颅脑损伤时，表达他/她们对医疗措施的选择。

1969年Kutner第一次提出了预立医疗指示时主要用于慢性消耗性疾病，但现在逐渐用于监护病房。即使在患者丧失了决策能力后，它仍帮助患者保留了一定程度对生命的控制能力。长期以来，英国医学会和皇家大学等认识到预立医疗指示的作用，并出台了准备和实施的指南。在美国，使用预立医疗指示得到了患者自我决定法的支持，指出所有患者都有准备预立医疗指示的权利。一旦需要，预立医疗指示可以指导治疗。尽管患者有选择治疗的权利，但是预立医疗指示只是允许预先拒绝某项特殊治疗。它必须反映患者在特定状况下的愿望，这样才有效。患有慢性疾病的患者对预后以及并发症有可预见性，而别的患者则难以想象可能出现的情况。因此，有些预立医疗指示不像预期的那么有用，其优缺点见表5-0-1。

美国大多数州有关于预立医疗指示的法律都授权患者可以作两种类型的事先指令:一是生存意愿(living will)，要求对表中阐述的每种情况选择A或B，标记于相应方框中，如果没有合适的选择，可空白。每种情况的选择不必相同(表5-0-2)。二是委托医疗代理人的指令。委托医疗代理人的指令是指患者可以签署医疗委托授权书，指定一名代理人代表患者做出医疗决定，这样的代理权只有在患者丧失了医疗决定能力后生效。生存意愿是最常见的文件形式，由患者预先填写，保证患者在不能参与决定的时候，对自己的治疗享有发言权。通过它，患者在临终并且不再能够进行医疗决策时或者永久昏迷时要求或者拒绝生命支持治疗。这些文件可以作为医师或者代理决策人的指导。

目前在立法上，我国没有关于预立医疗指示的规定，也没有规定在患者无决策能力时应该为其指定代理决策人，而仅仅简单的规定由家属或关系人来代替患者做出决策。这样的规定不论在法理上还是在实践中都是欠妥当的，美国对该问题的处理值得我们去借鉴和学习。

代理决策人应该如何行使患者或者法律赋予他们的代理决策权，关乎患者的利益能否实现。英美两国的立法中，都对代理决策人在行使代理决策权时提出一些原则性要求，概括起来主要有:尊重患者最大利益原则和不合理决定的排除原则。

代理决策的目的是使患者的利益得到最大限度的保护，所以在行使代理决策权时当然应该以患者的最大利益为目标。在患者不具备同意能力的情况下，判断患者的最大利益时，应该考虑的是，假如患者是有决策能力的，他会做出什么样的决定，换言之，最大利益原则是为了最大限度地尊重患者自己的决定权。代理决策人在做出决策时应该考虑:①患者在未来的某一天是否可能具备做出该决定的能力。如果可能，这样的期限大概会在什么时候。②患者过去以及现在的一些想法和愿望。尤其是通过在其有能力时写的那些书面材料判断。③患者有同意能力时的信仰和价值观等这些可能会影响其决定的因素。④任何照顾和关心患者的其他人，以及任何患者的委托人或代理人等其他利害关系人的观点。

不合理决定的排除原则实际上是最大利益原则的衍生。在代理决策人做出来的决定不是为了患者的最大利益时，可以请求法院变更。

当应用重症监护技术进行生命支持产生痛苦时，有益和无伤害原则经常发生冲突。当患者无意识，不知道他们先前的愿望，作为重症患者的代理人以及家人迄今没有做出医疗决定时，自主性原则很难坚持。而且，在ICU获得真正的知情同意是困难的，患者和代理人经常为了维持生命，紧紧抓住一切有效或无效的治疗。

从伦理学立场看，在以下情况下建立监护是合适的:当监护设备或技术相对无害，很少或不会引起并发症时，而且监护可能或已经证实带来受益;对患者或代理人来说是熟悉或可以解释的，并且他们同意使用;监护的使用不会干扰资源的分配。如无创血压监测，对患者不造成痛苦，没有什么伤害，结果是比较可靠的，而且对临床有重要指导意义，这种监护技术可被认为是有用而且有益的。在一些比较先进的ICU应用了有创血压监测，这种监测技术需要进行动脉插管，动脉插管后的有创血压监测可以提供更多的信息，可能比无创血压监测对患者更有利，而且除了提供持续的血压情况外，还可通过此插管抽取血液进行血生化检查(包括血气分析)，这样就可以避免多次穿刺抽血检查。然而，这种方法对患者也有不利的因素，如插管导致疼痛，费用比无创血压监测高，还可能发生穿刺部位感染、败血症、空气栓塞或血栓形成等并发症。医护人员在选择应用这些高新监护技术时，应用于确实能从中获得益处的患者，应用过程中还应严密观察可能发生的并发症，对它们的利弊关系加以仔细衡量。一般而言，如果患者可由监护中受益且在知情同意下接受某种监护措施，即不构成伤害，反之则否。

无伤害原则应该作为医护人员首要的伦理原则。只要可能，他们尽力用新的，更有帮助的，更少伤害的方法代替旧的监护工具和技术。对于不能确定患者最终能否受益的监护方法，应进行大规模的临床随机对照实验评估利弊，并限制其使用，并寻求指南的指导。

正如当有临床指征和伦理上合理时，就可以建立监护，当那些指征和合理性不再适用，就要撤除监护。从临床角度看，这意味着监护工具和技术不再发现异常或指导治疗，或不再需要实行这些功能。从伦理的角度看，当监护方法不再使患者受益或当它们产生的危害大于好处，患者或代理人不再同意监护时，以及监护妨碍了医疗资源的分配时，应撤除监护。显然，监护的建立和撤除这两个过程的根本原则是一致的——有利无伤害，自主，知情同意以及公平和公益原则。

无效治疗是一个长期困扰着医务人员、患者及其家属、医学伦理学工作者和相关法律界人士的问题。几乎所有临床医师在工作中都不同程度地面对过无效治疗的确定、执行、拒绝执行和放弃治疗等抉择。

如当医师确定外加的或继续进行的生命维持治疗是无效的时候，他们应该如何做呢?医师们注意到了他们经常被迫要对处于生命终末期的患者实施一些无效的医疗干预，如心肺复苏，一定要为患者或患者的亲属提供这样的治疗措施吗?当患者或患者家属请求或者要求医师做出这样的治疗时，医师一定要这样做吗?医师能不能简单地说“不”?医师是否应告知患者他们将不会给予他这样的治疗，或者还是等患者提出这样的问题再告知他们呢?在没有得到患者或者家属的同意甚至也没有告诉他们的情况下，医师能否以书面的形式记录下不进行复苏的指令?无价值和定量配给之间的区别是什么呢?医务工作者已经告诉患者和家属这种治疗不会带来任何的益处，而且还有可能导致巨大的伤害时，为什么他们会要求这样的一种医疗干预?我们该如何更为有效地与患者或者家属进行沟通以避免无效治疗的发生?虽然无效治疗看似一个简单的医学课题，但是当医师在实际工作中面对无效治疗的时候，却无时无刻不受到来自社会不同层面的影响。而各方面基于各不相同的利益和动机，在看待无效治疗这个问题上各有不同的视角和侧重点。

无效治疗是一个很难界定的概念，从医学角度看，它还没有明确的定义，在一些重要问题上未能达成共识，如在什么样的情况下依据什么标准对治疗的有效性进行判定等。一般说来治疗目的是:通过治疗使患者的某些病理生理学指标或状态获得改善;通过包括气管插管、机械通气和营养支持在内的各种生命支持技术达到维持生命延长寿命，继而提高生活质量;更合理的方式分配有限的医疗资源。能否达到以上治疗目的是判断治疗效果的标准。从广义上讲，凡不能达到上述治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。但无效治疗是一种特定条件下的结果，而这种特定条件本身又是相对的，在这个医院治疗无效，并不等于在别的医院也无效，在今天治疗无效，并不等于今后也无效。因此，但就现代医学的发展状况而言，我们尚不能在如此广的范畴内对大多数治疗措施做出非常理性的疗效判定。所以目前国内外关于无效治疗的讨论主要是局限在生命的终末期，围绕着脑死亡、植物状态、生命支持和放弃治疗等方面展开的。

我们可以从三个层次对无效治疗进行定义:

1.脑死亡或植物状态时，任何生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等，以及在此状态下与判定脑死亡或植物状态无关的任何检查项目均应被视为无效治疗。在临床操作过程中，如果治疗措施长时间不能逆转患者的无意识状态，应被视为无效治疗。

2.在患者生命终末期，当现有医疗条件无法逆转患者基础疾患的迅速进展时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当治疗前对预后的判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应被视为无效治疗。

3.一些治疗措施既无短期内可观察到的病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗效，这种治疗应被视为无效治疗。仅依据极可能被商业运作所左右的疗效文献，在既无科学严谨的远期疗效证据又无短期可见疗效的背景下，被长期大量滥用的治疗其实比前两者更应被拒绝或放弃。因为这是对有限的医疗资源的一种无限的浪费。

从临床的实际来看，无效治疗的情况要比理论探讨复杂得多，可能因为:

1.不能及时确定治疗目标　在没有确定目标的时候很难确定某一治疗是无效的。医师在对患者，患者的家属进行病情讨论时，他们关注的是具体的治疗方法，而不是他们能不能实现其他目标。当然，在大多数情况下，患者或他们的家属会尽力将救治和复苏生命作为目标。对死亡和即将死亡进行讨论，从情感上来说是一件痛苦的事情，而且还花费时间，所以许多医师都避开这个话题。对这一问题进行高效地讨论需要大量的人际沟通技巧，自我意识以及适当的时机。当患者和家属在没有了解患者总体病情的实际情况，也不知道可以或不可以发挥作用的各种治疗的目的时，他们便会要求治疗，对于这样的事情我们也不足为奇了。其他有价值的目标包括以下几个方面:虽然临近死亡，但是减轻患者痛苦，使其感到舒适;恢复以前的生存质量;维持患者生命，让他们有足够的时间与他们所爱的人道别;使患者达到一种级别降低了的但是仍然是可以令人满意的生活质量。不良的目标也许包括:使患者在疼痛，痛苦和丧失尊严的情况存活一段较短的时间;恢复了患者的生活质量但是这样的生活质量仍然是患者所不能接受的;达到一种级别降低了的但是患者所不能接受的生活质量(卧床不起，无自控能力，依赖于别人)。

2.无知和混淆　医师对无效治疗没有统一的判断标准，多科会诊以及家属的意见只是反映了患者的某一问题，不能展示病情进展的总体情况。病房主管，主治医师的按月轮转，以及护士值班和改变引起的治疗的不连续进一步加深了混淆，卫生服务体制的这些特点可以使得患者和亲属听到不同的实情，相似情况的不同解释，对预后不同的估计。有时人们在不了解实情的情况下就对无效治疗做出要求，但当医师将患者病情，预后的不良，即将死亡的现实直接告诉患者和他们的家庭时，有时可避免无效治疗。

3.不信任　由于当前医患关系的紧张，一些患者或家属本身不相信医师，另外一些人由于听了以前的医师对结果的预测，但这些预测并没有成为现实，因此对医师的信任度不高，所以他们不能接受医师对无效性所作的解释。

4.医务人员出于人道主义动机而进行的无效治疗，也可能有医院或医师为了经济利益而进行的无效治疗，有时这些因素交织在一起，使这些行为的动机和意义变得难以把握。

医师以其拥有的医学理论与经验，自然而然地成为无效治疗判定过程中的主体。但他们所依据的是其在某一疾病治疗过程中积累的经验，而非客观公正标准。国外有学者试图通过评分的方法对治疗策略的预期效果进行评价，如APACHEⅡ评分，虽然其阳性预期符合率可达80%，阴性预期可达90%，但是由于其仅以存活率作为实验指标，无法对治疗效果的各个方面进行评价，而且临床上患者个体间病理生理状态差异又太大，虽然评分的方法在统计上有意义，但就个体而言，单以评分的方法，似不足以作为无效治疗的评判依据。由于缺乏客观的、量化的标准，加之缺乏政策与法律的约束与支持，医师在判定无效治疗的过程中极易受到周围经济及人文环境的影响，如社会舆论、社会经济条件等都可能影响到医师对治疗预期的评价。不同地域、不同文化背景下，人们对生命的理解不同;不同经济状况下，人们对生命的珍爱、对社会价值的重视不同。相信即使在国内，在今后很长的一段时期内，医师间在无效治疗的判定上会存在非常大的差异。患者及其家属作为治疗的接受方，在无效治疗的判定中会起到一定作用。虽然其缺乏相应的医学知识，但是基于知情自主原则，其有权要求了解病情、治疗、预后、费用及治疗的取舍原因。从某种意义上看，其有权利自主提出治疗要求。很难想象医师会拒绝尚有意识的临终患者的生命支持要求，虽然在医师看来这是无效治疗。同时，患者及其家属的态度和情绪也会间接地影响到医师对治疗预期的判定。经济资助方，包括公费/劳保医疗和社会医疗保险，其制度和商业政策有可能影响到医师对治疗预期的判断。而将来其极有可能直接参与到无效治疗相关政策法律的制定过程中，并有可能在实施这些政策法律的过程中担当主要角色。

判断是否无效治疗存在四个条件:

我们所有这些有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的。某些可能出现的结果、治疗中所采用的方法也都是在医学信息的大背景下。随着医学科学的发展、科技的进步，人们处理疾病的能力的提高，某些问题的判断标准也会随之改变。

这里所指的价值包括尊重个人的选择及审慎利用有限卫生资源的责任。有利无伤害原则是我们做出判断的基本依据。什么才是真正地有利于患者?如何去实现呢?通常，我们并不十分清楚如何去理解那些重要的医学伦理价值:维持生命、减少痛苦、施与救治和充满爱心。另外，如何公正地分配有限资源，合理地区分有效、无效治疗都不能缺少价值的判断。

医师也好，患者的代理人也好，他们都不得武断地认为某项治疗措施是完全无用的。治疗都有其目的，尽管其整体的效果可能并不令人满意。判断有效、无效治疗，标准就必须统一。如果所有的医师都单方面地根据他们对无效的理解来行事的话，病情相似的患者将会得到不同的治疗，这将会导致对滥用和偏见的指控的数量增加。而事实上，大多数情况是处于有效与无效边界区域，这个区域内，就充满经济的、道德的、伦理的、法律的、人类学的和宗教等文化判断。这就需要我们能综合利弊，多方面地权衡，审慎地做出选择。

在我们考虑是否放弃治疗时，重要的影响因素包括生理、心理及经济上的负担与承受力。

众所周知，医学人道主义是一个历史范畴，它以尊重患者的生命和尊重患者的权利为核心内容。虽然在历经几百年的历史中，医务人员为救治患者、维护患者权利作过不懈的努力，但时至今日，当医务人员对社会整体承担更多健康责任的时候，当医学的发展足以让人们开始重视生存质量和生命价值的时候，我们不能不重新审视以患者个体权利为核心的医学人道主义。同时我们在对社会整体健康利益与无意义的临床治疗，甚至低质量的生命存在进行比较时，不能不产生这样的疑问:不放弃无效治疗的医学人道主义是不是对更多人的不人道?然而，摆在我们面前的难题是，一方面，社会现实和医疗行业现状要求我们继续强调和弘扬医学人道主义，积极救治一切患者。此外，医师、医疗行业自身的利益、患者家属的情感依恋也完全有可能要求延长这种无意义的治疗;另一方面，人的生命变化发展的客观规律、医疗救治效果的有限性和卫生资源的匮乏也迫使我们必须从医学功利主义和人类整体健康利益的角度出发，从新的医学目的出发，做出放弃临床无效治疗的选择，以便使有限的卫生资源得到更合理地应用。

解决上述问题必须从以下方法着手:

1.以科学和事实作为行为选择的客观依据。临床治疗是否有效应当是客观的，应当以严格的医学检测作为评价标准，而且这一结果经重复检查应当是一样的。无论什么原因，任何人为改变医学检查结果，并以此作为判断临床治疗是否有效标准的行为都是不可取的。由于临床治疗的复杂性，要判断其效果，不仅需要医师的经验判断(包括专家会诊)，更需要客观的检查结果，只有这样才能经得起科学的检验。

2.必须从患者的利益出发，遵循知情同意的原则，充分尊重患者的自主决定权。在临床医疗活动中，患者的利益总是第一位的，尤其在是否放弃无效治疗这样一些涉及患者根本利益的问题上，更应当让患者在充分了解有关信息的前提下，就是否同意放弃治疗做出决定。在医疗实践中，医师具有独立、自主的权利，决定采用何种方法治疗。

在一般情况下，患者的权利与医师的权利是一致的，但是两者发生冲突时，决定权究竟取决于何者，关键要看这个决定是否有利于患者的康复，是否有利于公众整体的健康利益，是否有利于医学科学的发展，即符合目的性、合理性及道义性。但在涉及患者生命或对健康有重大影响的医疗活动中，患者应当享有最终决定权;如果患者已丧失意识，则患者的监护人(家属等)可代替患者行使决定权。在医师权利与患者权利的关系中，之所以患者或其家属享有最终决定权，而且医师权利应服从于患者的权利，这是因为，患者是健康利益和生命的主体，也是享受医疗服务的主体，医师对患者的任何处置都直接或间接地影响着患者的健康和生命。为此，在大多数国家，患者作为健康利益和生命主体的事实和由此获得的权利都是以法律和道德的形式加以确认和保护的。对人的生命权和自主权的尊重正是医学人道主义的核心所在，也是医学发展的必要条件和道德基础。这一点即便在社会多元化发展的今天也已成为人们的共识。

因此，在面对涉及患者生命的重大举措时，尤其是决定是否放弃无效治疗时，虽然已与患者病情的缓解和康复无直接关系，但患者在知情前提下的自主决定权仍然是至关重要的，如果患者已丧失意识，则患者的家属或其他监护人可代替患者行使权利。决定放弃治疗，必须取得患者同意或患者家属的同意，并形成文字的契约。在决定是否放弃无效治疗这一重大问题时，由于患者及其家属方面的文化知识背景、要求与医务人员的文化知识背景不同，有可能形成一致意见，也有可能意见相反，这种情况正如美国生命伦理学家恩格尔·哈特所指出的，医师与患者之间常常是道德异乡人，他们并不持有共同的道德前提或基础，从而可以通过圆满的道德论证来解决道德争端。

建立相互尊重、相互平等的医患关系已经成为社会的共同要求。然而，由于存在着医患之间多方面的差别，对同一患者的生命，出现两种不同的认识态度和处置方式并不奇怪。尤其在后现代主义时期，由于利益主体的多元化，人们需求的多元化，价值观念的多元化，呈现在我们面前的是一个多元的、道德冲突的世界。在各种各样的“道德异乡人”之间，信奉的是不同的道德观念，有不同的道德标准。问题在于当我们置身于多元化价值观和道德冲突的社会文化背景下，如何处理临床无效治疗更符合道德、符合人性、符合社会的共同利益。医务工作者应力求个人权利与社会利益的辩证统一，在承认患者或患者家属有最终决定权的前提下，按照一定的道德法规程序和医疗程序行事可能是更为理智和符合社会要求的选择。

3.公平合理地使用卫生资源，维护社会公众的健康利益。对于那些为了医师或行业经济利益需要而进行的无效治疗应当予以制止。这种不是以患者健康利益为价值取向，只是强调行业经济利益的治疗不仅有违于基本的医学道德准则，也玷污了医务人员手中的医疗权力。然而仅靠医学道德来处理这样的问题是远远不够的，为此，有必要建立相应的公众监督机制，同时实行公开监督;改革现行的卫生资源分配和管理体制，通过有关专业机构对卫生资源使用效率和疗效的定期评估，指导医疗方案的实施，调整卫生资源的分配与使用。

4.建立必要的程序与卫生伦理法规监督。为了保证放弃无效治疗这一行为的合(伦)理性、合法性及合目的性，建立以下程序是必要的。

(1)首先医务人员应对患者生命状况、病情及预后做出科学判断，总结已做过的治疗经历，确认治疗是无效的(当然，在此之前应先建立治疗无效的临床医学标准)。

(2)将判断结果提交医疗小组(而不是个人)讨论、审核，必要时应提交由医院组织的专家组核准。

(3)在患者或监护人做出放弃或不放弃临床治疗前，一方面，医务人员仍要采取各种医疗措施治疗患者，减轻患者的痛苦;另一方面，则要耐心细致地向患者家属说明情况，包括患者的病情性质、现状、预后和代价，让他们充分了解有关信息，并独立地做出是否放弃治疗的决定。如果患者意识清醒，应首先由患者做出决定，如果患者已经丧失意识，应由其法定监护人代为决定。医务人员必须在得到患者或患者家属明确的具有法律意义的决定后才能采取进一步的行动。

(4)在此过程中，需要经管医师的详细记录、治疗无效的客观指标记录、对患者家属介绍病情的记录和有关人员尤其是患者家属做出相关决定的文字契约，必要时还应做法律公证。

(5)制定《脑死亡法》《植物状态医疗条例》以及如无效治疗的相关法规和无效治疗专家委员会评判制度的建立等，可以有效缓解相关医患冲突，对无效治疗的问题解决有一定的帮助。

放弃/终止治疗是指医师根据患者、患者家属的决定，或自己及医学认定机构的科学诊断，对身患绝症或没有治疗意义的濒死患者，终止维持其生命的医疗措施，任其自行死亡。在ICU放弃治疗主要针对永久性不可逆昏迷者，包括“脑死亡”和“植物人”;确诊为现代医学无治愈希望的疾病患者如晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或败血症的临终患者。

放弃/终止治疗包括以下方面:一方面是放弃ICU相关的生命支持措施，如机械通气、循环支持、血液净化，抗生素以及营养支持药物等;另一方面，放弃治疗也包括在诊断明确处于脑死亡或植物状态或临终状态时，不进入ICU或不采取心肺复苏;在救治过程中明确患者已进入上述状态则撤出ICU，停止心肺复苏。放弃/终止治疗的后果是加快了疾病发展进程。一旦决定放弃生命维持治疗，应以减轻患者痛苦，保持舒适为主要目的。

在美国，在ICU中放弃/终止治疗是常见的医疗行为，世界上许多国家也接受了这一行为。然而，放弃/终止的治疗、放弃/终止治疗的时间以及放弃/终止治疗的方式差别很大，在世界上的许多国家关于放弃/终止治疗的法律，实施，以及接纳程度是各不相同的。

在人类对血液循环系统和呼吸系统有了足够的认识之后，尤其是1819年心脏听诊技术的采用，心跳和呼吸停止被正式作为死亡的象征。而且，长期以来，心跳和呼吸的停止几乎成为所有国家通行的判断死亡标准。后来心脏起搏器、人工呼吸机的出现和相应技术的发展，使心跳、呼吸停止的患者能重新苏醒，甚至在心、肺功能丧失后，靠心脏起搏器和人工呼吸机，人还能长时间的维持生命，从而给心、肺停止作为死亡标准的主张带来了严峻的挑战。

1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为死亡标准，即将脑死亡确立为人的死亡标准，表现在四方面:对外界的刺激和体内需求完全没有知觉，而且完全没有反应能力;没有自主的动作和呼吸;没有生理反射反应;脑电波图平坦。以上各症状在24小时以上重复而没有变化，才能确认为死亡。但是有两个例外:体温过低(＜32.2℃);刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。

1973年，第八届国际脑波-临床神经生理学大会提出了更为详细的定义:“脑死亡是包括小脑、脑干直至第一颈髓的全脑功能的不可逆转的丧失”。一旦患者被诊断为脑死亡，即使患者的其他脏器功能还可以通过人工呼吸、药物治疗、输液等得以维持，患者也可以被认定已经死亡，从而为器官移植提供了丰富的可移植的器官资源。值得注意的是这两个脑死亡标准的定义都是指全脑死亡，即只有在整个脑功能丧失以后，才能认定死亡。哈佛医学院在提出脑死亡的标准时，给出了确立脑死亡必要性的四个理由:即消除器官采集方面的争议;解除患者亲属的负担;避免公共卫生资源的无谓浪费;解除患者的痛苦。

我国脑死亡的研究20世纪80年代才开始，“脑死亡”定义既没有被公众接受也没有得到法律认可。对于脑死亡能否立法，在我国存在着很大的争论。脑死亡的立法困难，在于它不仅需要生命科学依据，还必须充分考虑到人们的社会文化、伦理道德和价值观念。1999年，中华医学会器官移植分会等单位在武汉召开了“全国脑死亡标准(草案)专家研讨会”，认为应尽快出台“脑死亡标准”等法律法规，使器官移植特别是器官捐献方面有法可依。我国一些大城市也出台了地方性法规。2013年国家卫生计生委发布《脑死亡判定标准与技术规范》，其中指出:脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。诊断脑死亡的先决条件有两个:昏迷原因明确及排除各种原因的可逆性昏迷。临床诊断脑死亡的标准是:深昏迷;脑干反射全部消失;无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验阳性)。以上三项必须全具备。在此基础上进行确认试验，以下三项必须有一项阳性:脑电图平直;经颅多普勒超声示脑死亡图形;体感诱发电位P14以上波形消失。最后，要在脑死亡首次确诊后12小时再次检查无变化，方可确认为脑死亡。

脑死亡标准的建立，不仅事关患者及家人的利益，也与公共利益和社会秩序的稳定密切相关。脑死亡的标准涉及伦理学、法学、社会学和医学等多方面的问题。对人的尊重是首要的伦理原则也是它的前提。尊重人包括尊重人类生命的尊严、尊重人格、尊重人的自主性、自主决定权等。

首先，生与死组成了一个完整的生命过程。人类“生死亦大”，生死标准，是人民的重大利益问题、重大情感问题。生命尊严并不仅仅限于生的阶段，死与生同样可以体现人类生命的尊严。当人类由于科学的进步而对死亡有了一种新的认识的时候，采用立法的形式将人类对死亡的新认识固定下来，是充分体现对人类生命尊严尊重的形式。

其次，脑死亡要体现对公民自主决定权的尊重。在涉及人的生死标准这样重大问题的时候，必须尊重人的自主性，充分尊重每个人的自主决定权。原卫生部官员曾表示，即使脑死亡立法，也应实行呼吸心脏死亡和脑死亡两种标准并存，两种选择自主的并行方针，也就是公民生前和死后，其亲属及其当事人有自主选择哪一种死亡判定标准的权利。这样做，照顾到了我国公众的传统文化观念，有助于消除由于传统文化观念对公众的影响，进而可以进一步消除对脑死亡立法的阻力;从现实出发，考虑到了我国现有的医疗条件和医疗水平，因为毕竟大多数基层医疗单位都不具备能准确判定脑死亡的医疗设备和具有足够医疗水准的专业医师。如果仅将脑死亡定为判定死亡的唯一标准必然会遇到极大的困难，甚至发生混乱。

第三，体现知情原则。每个人在做出任何自主选择之前都有一个前提，即对他所选择的对象要有充分的了解，不知情是无法进行自主选择的。所谓“知情”，一是要让公众明确什么是脑死亡，这是尊重事实的问题;二是要让公众了解为什么要将脑死亡立法，这是价值判断的问题。两者都需要做大量的宣传。

脑死亡的确诊和宣布，不仅事关患者及其家人的利益，也与公共利益和社会秩序的稳定密切相关，脑死亡的确诊和宣布涉及伦理学、法学、社会学和医学等多方面的问题。因而脑死亡的宣布必须慎之又慎，不能有半点的草率和马虎。由于目前我国尚无脑死亡方面的法规和条例，脑死亡的宣布面临许多的困难。建议尽快制定相应的法规条例，使脑死亡的诊断宣布规范化，在制定有关脑死亡的法规条例中，我国脑死亡的宣布应考虑以下几个方面的因素:

1.脑死亡与心死亡标准并存，只有患者家属有选择使用何种标准的权力。脑死亡问题不仅是一个科学的概念，而且具有社会性，涉及法律、伦理、公众的认可态度等一系列社会问题。因此，宜采用脑死亡和心死亡标准并存方式。医师初步判断患者脑死亡后，应告知患者家属，详细说明两种死亡标准的异同和后果，并不得有任何的倾向性，只讲科学事实，切实履行自己的告知义务，并建议患者家属向有关专业人士咨询脑死亡方面的信息。患者家属在充分了解有关脑死亡的必要信息基础上，经权衡比较，做出是否选择脑死亡的决断。

2.启动诊断和宣布脑死亡程序，以家属的书面申请为准。一旦患者家属决定采用脑死亡标准判断患者的状况，应该向医院提出书面的脑死亡鉴定诊断申请。脑死亡诊断申请中应说明患者的基本情况，申请者与患者的关系，自愿要求医院用脑死亡标准确定患者是否死亡等事项，同时，要在申请书上签字。若仅有口头的脑死亡诊断意愿表示，医院不得接受家属对患者进行脑死亡诊断的要求。接到患者家属的书面申请后，医院方可启动诊断和宣布患者是否脑死亡的程序。如果在实施的过程中家属中有人出现异议，只要有一个家属不同意，医院就必须立即停止其判定行为。

3.脑死亡的诊断应由合格专家组成的专家组或专家委员会完成　脑死亡不能由某个人认定，应由医院或医学会出面组织专家组或专家委员会进行认定，专家组中最好能邀请一名以上的非本单位的专家，患者的主治医师不应该是专家组的成员。参加脑死亡认定的专家要在仔细研究患者病历，认真查看各种检查结果，亲自进行体格检查后，严格依照脑死亡的标准进行分析讨论，然后用无记名投票方式做出是否脑死亡的诊断。每个专家都必须签字表示对诊断结果负责。最后，诊断结果报送脑死亡鉴定的组织者。

4.脑死亡的诊断应至少做两次以上　为保证患者生命的权利不受侵犯，避免可能的错误和纰漏，至少应做两次以上的脑死亡诊断。两次脑死亡诊断认定应有一定时间间隔，间隔时间至少不能少于12小时。并且，两次脑死亡认定的专家应该有所不同，以便充分吸收合理的建议和推断。为保证两次的诊断都是独立的诊断，专家间不允许相互通报诊断情况并施加影响。

5.脑死亡的最后诊断和结果宣布　两次独立的专家组诊断结果均为脑死亡，脑死亡鉴定的组织者才能做出患者是脑死亡的结论，除此之外的任何情况不能认定患者处于脑死亡状态。患者脑死亡的确诊结论可由医院或医学会委派专人向患者家属宣布，也可通知主治医师向家属宣布。

6.脑死亡的最终诊断结果是否生效，应由家属决定尽管已经做出脑死亡的医学诊断结论，也不能剥夺患者家属选择心死亡和脑死亡的权利。专家做出的医学上的脑死亡结论，仅仅具有向家属提供事实的效力，而不能代替家属的选择，此时，患者家属仍然有最终的决定权，决定是否按脑死亡标准接受患者已经死亡的结论。只有患者的全部家庭成员明确表示接受患者脑死亡现实，并一一签字表示同意后，才能确定患者业已死亡。

7.脑死亡的诊断依据资料必须完备齐全，并妥善保管脑死亡患者的病历，各种检查的记录，家属的脑死亡诊断申请，专家组的查体记录、讨论纪要和建议，医院或医学会的确诊意见等，以及患者家属对脑死亡结论的认可材料等，都必须列出清单，登记清楚，存档备查，不得毁损或遗失。

器官移植近年来发展迅速，给许多在以前可能会因重要器官功能衰竭而死亡的患者带来生的希望。但是限制性因素之一就是器官捐献者的供源不足，而人们的伦理及道德性问题是造成供体器官匮乏的根本原因。我国经历了几千年的封建社会，根深蒂固的封建残余思想在国民中仍有很大的市场，由于受传统道德观念的影响，无论活体、还是尸体器官的捐献都存在阻力。《礼记》中说:“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”以及“生要金肤，死要厚葬”等所谓生命神圣论至今有较大影响，导致捐献器官甚少，器官来源匮乏。死亡判断直接关系到供体器官的质量与移植后的成功率，脑死亡标准是器官移植的最理想供体，此时摘取的器官因未遭受缺血的损害，能在受体内发挥正常的生理功能，成功率高且存活时间长。然而，我国仍一直沿用心跳、呼吸停止作为判定死亡的指标，从一个尚有心跳的人身上切取器官不仅国民不能接受，而且也是不道德和违法的，传统死亡标准成为器官移植的一大障碍。自愿捐献缺少法律和政策依据的支持，随着社会的进步和国民观念的更新，愈来愈多的人认识到捐献器官是一种利他的行为，自愿捐献器官已开始为人们所接受，但是为数仍不多。

器官移植无论从社会需求还是从医学发展自身来看，都是应该而且必须开展的工作。目前我国不能普遍开展，社会因素占了很大比重，而且已经制约了这项工作的发展，成了亟待解决的问题。

首先，必须树立新的伦理观念。我国公民由于受到传统的道德观念和封建思想的影响，仍然很难接受一些现代的伦理观念，无论是活体还是尸体器官的捐献。为此我们要加强唯物主义伦理观教育，全面提高国民素质，破除封建迷信，摒弃落后的传统观念。树立与时代发展相适应的新时期的伦理观念，新闻媒体要加大宣传力度，使更多的人认识到捐献器官的崇高意义。

其次，必须坚持知情同意原则。知情同意就是强调自愿捐献，这是器官移植供体的主要来源，也是器官移植的首要伦理原则。一些患者可能在预立医疗指示中就流露出他们在这些情况下捐献器官的愿望，否则，应当从代理决策者那里获得器官捐献的授权。在美国，如果找不到任何一个已知的家庭成员或者其他代理决策者，则允许医院按照法定程序安排器官捐献。1968年美国就制定了《统一组织捐献法》，体现了自愿捐献的伦理原则，同时他们还实行了有条件的捐献信贷制度，这种制度既可以扩大供体器官的来源，又符合自愿捐献的伦理原则。随着我国社会的进步和人们观念的更新，相信会被越来越多的人所接受。

再次，对一些患者可能成为候选的器官捐献者，医务人员应该清晰地认识器官捐献的过程，应明确对在医疗领域宣布死亡的捐献者组织的需求;器官捐献是医务人员经常不愿意提及的敏感事件，尤其潜在捐助者的家属正在经受将要失去亲人的痛苦的时候，如何获得患者家属对器官捐献的认可。2015年，中国首部器官捐献指南发布，对器官捐献的相关原则和政策进行了阐述。

许多医师在每天的工作中，被迫根据自己的直觉对稀少资源进行分配。对配备有良好的医护人员和设备的ICU病床的需求超出了供给，医师在为一些人提供监护的同时，也拒绝为其他一些可能从这样的监护中获益的人提供监护。ICU医师通常只能通过使用他们的专业知识和平等观念来确定是否应将患者收住入已经拥挤不堪的ICU中;是应将一定能够从ICU的治疗中获益的患者还是应将从目前情况看基本上不能从ICU治疗中获益的患者转入医护人员配备不够精良的病房里?由于医务人员配备的不充分，以及ICU的床位有限性要求对患者进行分类等原因，ICU不能直接收治新患者。而制定收住患者住入ICU的标准是非常重要但是也是非常富有争论性的。大多数的医师都认为指导这样的决策的制定可能是有益的，但是对于患者来说，由于他们的愿望、性别、收入、年龄、疾病，以及社会价值等问题基本上使得制定令人普遍接受的标准的事情成为泡影。

虽然医师是根据患者自主权利、不造成医疗失误、有益性和保密性的伦理概念来制定临床决策的，但是关于医疗资源的分配主要是以公正原则为依据的。这一原则表明平等地进行分配受益和负担，必须公平地分配医疗资源，用这种方式进行分配，使得每一个人或团体都不需要忍受不平等的好处或负担。

公正原则是每个人都有平等的权利来享有最为广泛的基本的自由，对同样需要的人同等对待，以同样的服务态度、医疗水平对待同样医疗需要的患者，不能因为医疗以外的其他因素厚此薄彼。公正原则不否认人人均有生命与健康的权利，但也不是说人人都应得到均等的医疗保健和照顾。对不同需要的人，给予均等的医疗待遇不能说是一种公正。公正原则建立在根据差别运用一般原则的基础上。任何一项卫生决策都涉及人们利益关系的调整和社会利益的分配，而利益的分配和调整客观上是以反映一定价值关系的伦理原则为指导的。要使这种调整、分配收到最佳效果，就必须自觉地以公正原则为决策依据。遵循公正原则就应该在具体地卫生资源分配过程中做到根据不同情况，按照需要来处理分配。人们在享受卫生保健方面是人人平等的，但这并不意味着把卫生资源拿来平均分配。在卫生资源的分配上要做到公平，就应该允许一定的差等分配存在。不过，这种差等分配应当是使那些最需要帮助、最困难的人得到较大的好处和较大的补偿。合理的差等分配就是一种公正的分配。必须明确地认识到社会的资源是有限的，承认有必要在卫生保健中确立优先权。

公正学说在卫生保健的决策制定中是十分有用的，但是当临床管理人员在不能确定是应将伴有血压不稳的心肌梗死患者还是应将枪击伤者收住入ICU中的最后一张病床上的时候，公正学说的作用就是有限的。医师总是根据患者治疗后受益的可能性来做出分配决定的。如果患者的生存率相似时，医师通常会考虑患者原来的健康状况、年龄和全面恢复健康的可能性。

近年来，为了更好地了解资源分配，已经尝试检测人们的健康状况。良好健康的定义是因人而异的，在圣地亚哥加利福尼亚大学的Kaplan和Bush已经试图对健康在量上进行分级。他们的一般健康政策模式包括致死性和生活质量，并且可以用连续体进行解释。也可以用疾病的严重程度、治疗成功的可能性对生命质量进行分级，还可以通过估计剩余寿命来估计调整生活质量后的寿命进行评估，进而可以增加生命质量的检测。在对Von Stetina的病例的讨论中，Engelhardt和Rie指出用治疗的潜在好处(P)，预期生活质量(Q)，剩余寿命(L)所分得的费用(C)形成ICU的治疗标题指数(ICU-EI):

他们得出的结论是:对治疗指数做出一些计算总比没有这样的指数计算要好。虽然这样的计算是不正规的，但是只有通过这样的指数，人们才能为在普通情况下使用稀少资源和在特殊情况下使用ICU中的资源制定可以执行的政策提供一个基本准则。

公益性原则实质是如何使利益分配更合理，更符合大多数人的利益，它体现了更大意义和范围上的公正。公益性原则坚持从社会和人类的利益出发，公正合理地配置卫生资源和公正合理的解决医疗实践中出现的各种利益矛盾，不仅有利于患者，使人人得以享受医疗卫生保健，还有利于人类以及后代，有利于人类生存环境的改善，有利于医学科学和技术的发展。国家卫生保健方面的费用在用在80%的没有严重疾病的人的身上和20%的患有严重疾病的人身上是基本上相等的。例如，用阿司匹林治疗头痛所花去费用远远多于在相对较少的患者身上进行心脏、肺脏、肾脏和骨髓移植所需要的费用。

总之，形成关于资源分配的书面政策是非常重要的。这一政策不仅应具体地说明谁应做出这样的决定，还应说明在做出这些决定时所依据的标准。这些政策应成为医疗监护标准的一部分，因而可以减少医师或医院在遵照这一政策做事时所要承担的责任。必须在医务工作者中宣传并讨论这些政策。在进行资源分配和制定决策时客观的信息是十分重要的，只有对患者的耐受治疗的结果以及患者的生存质量进行准确评估的时候，才有可能为所有有需求的人提供最大利益。当然不能忽略费用问题，如果能产生相同结果的话许多人都愿意采用费用较低的那种方法。降低费用和增加医院决策的准确性可确保公正和公益性原则的执行。最后培训医院管理人员和医师的培训机构必须将分配伦理学包含在他们的必修课之中。

所有在ICU工作的医务人员都必须熟悉影响他们医疗决策的伦理和法律原则。医护人员还需要精通与患者、家属及他们医疗团队之间沟通这些伦理原则与面临冲突的技巧。传统上，认为医师是团队的领导，但是ICU护士以及呼吸治疗师经常能够与患者家属产生亲密的关系，并且可以对决策过程产生帮助。

医疗机构应该建立使伦理冲突得以圆满解决的机制。这应当包括伦理咨询委员会，患者宣传手册，医疗社会工作者、医院的常任法律顾问以及精通监护与伦理事件的人员。应建立帮助卫生保健工作者预防和解决监护医学领域伦理冲突的机构政策，包括:ICU转入与转出标准，不复苏法案，放弃/终止治疗的指导，脑死亡定义以及诊断程序等。

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