诊断学(第4版)
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第四节 咳嗽与咳痰

咳嗽(cough)是人体的一种防御性反射动作,通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道异物。但咳嗽可使呼吸道感染扩散,剧烈的咳嗽还可导致呼吸道出血,甚至诱发自发性气胸等。长期、频繁、剧烈咳嗽也可影响工作、休息,甚至引起喉痛、声音嘶哑和呼吸肌疼痛等。痰液(sputum)是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液,借助咳嗽将其排出称为咳痰(expectoration)。
【病因与发生机制】
1.病因
引起咳嗽和咳痰的病因较多(表1-13),其中呼吸道感染最常见,而哮喘、胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起咳嗽的发生率逐渐增加,上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)、哮喘和GERD几乎占胸部影像学检查阴性的慢性咳嗽病因的90%。
表1-13 咳嗽和咳痰的病因
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咳嗽通常按时间可分为三类:急性、亚急性和慢性咳嗽。①急性咳嗽:咳嗽时间小于3周。②亚急性咳嗽:咳嗽为3~8周。③慢性咳嗽:咳嗽大于8周。
慢性咳嗽病因较多,可根据胸部X线检查有无异常分为两类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即通常不明原因的慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽病因主要有:①咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA):是一种特殊类型的哮喘,咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性,或呼气峰流速日间变异率大于20%,或支气管舒张试验阳性;支气管舒张剂治疗有效。②上气道咳嗽综合征(UACS):鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDs)。由于目前无法明确是上呼吸道咳嗽感受器所致,现已用UACS替代PNDS。③嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB):一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,咳嗽多为刺激性干咳或伴少量黏痰;X线胸片、肺通气功能无异常,气道高反应性检查阴性,呼气峰流速日间变异率无异常;痰液嗜酸性粒细胞比例≥2.5%;排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。④胃-食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC):因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃-食管反流病的一种特殊类型,以白天咳嗽为主;24小时食管pH监测Demeester积分≥12.70和(或)症状相关概率(symptom association probability,SAP)≥75%;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但是,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食管pH监测结果未必异常,可通过检查食管阻抗或监测胆汁反流以协助诊断。这些病因占门诊慢性咳嗽病因的70%~95%。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。⑤其他:包括变应性咳嗽,气管、支气管结核,ACEI诱发的咳嗽及心理性咳嗽等。
2.发生机制
(1)咳嗽:
咳嗽是延髓咳嗽中枢受刺激所致。各种刺激经过迷走神经、舌咽神经、三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入,经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈和其他呼吸肌,引起咳嗽动作。咳嗽首先是快速、短促吸气,膈下降,声门迅速关闭,随即呼气肌与腹肌快速收缩,使肺内压迅速升高。然后声门突然开放,肺内高压气流喷射而出,冲击声门裂隙而发生动作与声响。
(2)咳痰:
当呼吸道发生炎症时,黏膜充血、水肿,黏液分泌增多,毛细血管通透性增加,浆液渗出。含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合成痰,随咳嗽动作而排出。
【临床表现】
因咳嗽的病因不同,其临床表现也各不相同。①长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疼痛,使患者不能有效的咳嗽和咳痰,并可导致失眠、头痛、食欲缺乏等。②剧烈咳嗽可因脏胸膜破裂而发生自发性气胸,或因呼吸道黏膜受损产生咯血,也可导致胸、腹部手术后的切口裂开。③不能有效咳痰者,痰液潴留可诱发或加重肺部感染,并使肺通气、通气功能受损。
咳嗽的性质与音色变化及病因见表1-14。痰液的性状变化及病因见表1-15。咳嗽出现的时间及病因见表1-16。
表1-14 咳嗽的性质与音色变化及病因
【伴随症状】
伴随症状对鉴别诊断有重要价值,也可提示某些并发症。咳嗽咳痰的伴随症状与临床意义见表1-17。
【问诊要点】
1.起病情况
急性还是慢性,咳嗽性质、痰液的性状等。
2.伴随症状
如呼吸困难、喘鸣、心脏增大、肝脾大、发热等。
3.既往史
有无特殊职业史、吸烟史,有无服药史等。
表1-15 痰液的性状变化及病因
表1-16 咳嗽出现的时间及病因
表1-17 咳嗽、咳痰的伴随症状与临床意义