第一部分 炎症性肠病概述及其病理诊断

第1章 炎症性肠病流行病学与临床表现

（杨红 吴小平 钱家鸣）

炎症性肠病（Inflammatory bowel disease, IBD）是慢性特发性肠道疾病，包括克罗恩病（Crohn's disease, CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis, UC）。我国较早的一篇关于IBD的文献是由北京协和医院文士域教授于1956年发表在《中华内科杂志》上的“溃疡性结肠炎23例之分析与探讨”[1]。随后，越来越多的基础研究和临床研究涌现，深化了我们对炎症性肠病的认识。

1.1 炎症性肠病流行病学

在欧美国家，IBD属于多发疾病。在欧洲和北美洲，UC的最高患病率分别为505/10万和249/10万，CD的最高患病率分别为322/10万和319/10万[2-3]。故有人将IBD称为“西方人疾病”。然而近几年来，亚洲IBD发病率呈上升趋势，而欧美国家IBD发病率则呈相对稳定的状态。在我国，由于IBD发病率低，并且缺乏相应的疾病管理系统，大多数IBD流行病学调查资料基于住院病例和临床分析的报道。其中，2002年，Jiang等[4]分析了1981—2000年国内文献报道的10218例UC病例，发现病例数在20年间上升了3.08倍。2007年，中国IBD协作组对1990—2003年IBD住院患者进行回顾性研究[5]，共收集了3100例UC病例和515例CD病例，结果亦显示我国IBD住院患者呈逐渐增加的趋势。

2012—2013年，我国分别在黑龙江省大庆市（北方城市）、广东省中山市（南方城市）、湖北省武汉市（中部城市）开展了以人群为基础的炎症性肠病流行病学调查。结果显示：黑龙江省大庆市IBD、UC、CD标化后发病率分别为1.77/10万（95%CI:1.16～2.59）,1.64/10万（95%CI:1.06～2.43）, 0.13/10万（95%CI:0.02～0.47）；广东省中山市IBD、UC、CD标化后发病率分别为3.14/10万（95%CI:3.10～3.16）,2.05/10万，1.09/10万；湖北省武汉市IBD、UC、CD标化后发病率分别为1.96/10万（95%CI:1.62～2.30）,1.45/10万（95%CI:1.16～1.75）,0.51/10万（95%CI:0.33～0.68）[6-8]。从这些资料可知，我国南方CD的发病率高于北方，而北方则以UC的发病居多。虽然这些资料也存在偏倚，但已是迄今为止对我国IBD发病率较为准确的调查。

对于IBD危险因素的调查，我国曾开展了一项样本量较大的病例对照研究，入组745例UC病例，并以745例无消化系统疾病但暴露在相似环境因素下的同事、邻居、朋友作为对照。研究结果显示，IBD家族史、感染性肠病为UC的危险因素，吸烟、饮茶、母乳喂养为UC的保护因素[9]。2014年，首次在亚太地区进行了大规模的IBD流行病学调查[10]，共纳入442例IBD病例（其中186例为CD病例，256例为UC病例；且374例为亚洲人）和940例正常对照者，通过问卷调查分析环境因素对疾病的影响，结果显示：母乳喂养＞12个月、抗生素使用、养宠物狗、饮茶及体育锻炼是降低CD发生风险的因素；母乳喂养时间＞＞12个月、抗生素使用、饮茶、饮咖啡、热水浴及儿童时期使用冲水马桶为UC的保护因素，但戒烟为UC的危险因素。

由于我国IBD的流行病学研究刚刚起步，因此利国利民的疾病预防工作尚任重道远。

1.2 炎症性肠病临床表现

1.2.1 UC

据我国的研究资料显示，UC发病的高峰年龄为20～49岁，性别差异不明显。临床表现为持续性或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重。患者还可出现皮肤、黏膜、关节、眼、肝、胆、胰腺等的肠外表现。重度UC可出现发热、体重减轻等，并发中毒性巨结肠者可发生结肠穿孔。并发症包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变以及癌变。

1.2.2 CD

我国CD发病的高峰年龄为18～35岁，男性略多于女性。临床表现包括腹泻、腹痛、血便及全身表现（如疲劳、间歇性低热、盗汗、消瘦、贫血、脱发及发育滞后等）。并发症包括瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和肠梗阻、肛周病变（如肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等）、消化道出血及急性穿孔等。

1.3 炎症性肠病辅助检查

1.3.1 血液检查

血常规可见贫血，急性期常有中性粒细胞增多，血小板数常明显增高。严重者白蛋白水平降低。活动期会出现血沉增快。C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平升高，在疾病缓解时显著下降。

1.3.2 粪便检查

粪便检查肉眼可见血、脓和黏液。涂片镜检可见红细胞、白细胞。对于UC患者，强调粪便常规检查和培养不少于3次。粪钙卫蛋白是近年来研究比较多的一项指标。它是中性粒细胞内的一种蛋白，当发生炎症时，中性粒细胞脱颗粒可导致钙卫蛋白被释放，粪便中钙卫蛋白水平提供了炎症位于肠道的直接信息。国内研究表明，IBD患者粪钙卫蛋白水平远高于结肠肿瘤、肠易激综合征等患者[11]。国外一项关于IBD的Meta分析显示，据粪钙卫蛋白水平诊断IBD的敏感度和特异度分别为93.0%和96.0%[12]。另一项关于儿童的分析显示，据粪钙卫蛋白水平诊断IBD的敏感度和特异度分别为97.0%和70.0%[13]。故可见粪钙卫蛋白在IBD诊断中的价值。除此之外，粪钙卫蛋白在预测IBD活动度方面也有重要的价值。

1.3.3 免疫学检查

自身免疫性抗体，包括核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（perinuclear Anti-neutrophil cytoplasmic antibody, pANCA）、抗酿酒酵母菌抗体（Anti-saccharomces cerevisiae antibody, ASCA）、抗小肠杯状细胞抗体（Goblet cell autoantibody, GAB）和抗胰腺腺泡抗体（Pancreatic autoantibody, PAB）等，有助于IBD的诊断，也有助于UC和CD的鉴别诊断。欧美国家大多数研究显示[14][15], ANCA在UC患者中的阳性率高达60.0%～80.0%，特异性达84.0%。ASCA对CD诊断的敏感性为55.0%～65.0%，特异性为80.0%～95.0%。在国内入组例数较多的病例对照研究中[16][17], ANCA对UC诊断的敏感性为37.9%～56.7%, ASCA对CD诊断的敏感性为45.2%～65.5%。总体来说，ANCA和ASCA在中国患者人群中UC和CD诊断的敏感性较欧美患者人群低，分析认为这可能与种族遗传背景的差异有关。

1.3.4 影像学检查

1．腹平片

中毒性巨结肠可表现为肠胀气，并发肠梗阻可见气液平面。

2．钡剂灌肠和小肠钡剂造影

UC钡剂灌肠可有如下表现：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

CD钡剂灌肠和小肠钡剂造影多表现为：①多发性、跳跃性病变；②病变处可见裂隙状溃疡、鹅卵石样改变、假息肉；③肠腔狭窄、僵硬；④可见瘘管。

3．计算机体层扫描或磁共振成像肠道显像

UC：计算机体层扫描（Computerized tomography, CT）或磁共振成像（Megnetic resoance imaging, MRI）结肠显像可显示结肠镜检查未及的部位，有助于对肠壁增厚、肠腔狭窄的判断。

CD：活动期CD典型CT或MRI肠道显像表现为肠壁明显增厚（增厚度大于4mm），肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化（见图1-1），呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”（见图1-1），相应系膜脂肪密度增高、模糊，肠系膜淋巴结肿大等。Wold等研究[18]显示，CT肠道显像（Computerized tomography enterography, CTE）对CD诊断的敏感度和特异度分别为78.0%和83.0%。一项关于33例病例的前瞻性研究Meta分析[19]显示，磁共振肠道成像（Megnetic resoance imaging enterography, MRE）对IBD诊断的敏感度和特异度分别为93.0%和92.8%, CTE对IBD诊断的敏感度和特异度分别为84.3%和95.1%，两者无统计学差异。

4．腹部超声

腹部超声对瘘管、脓肿和炎性包块的发现具有一定价值，且简单易行。对于IBD的肠外病变，肠镜检查是一个盲区，腹部超声可以与肠镜检查起到互补作用。

1.3.5 内镜检查

结肠镜检查及活检是UC诊断的主要依据。UC结肠镜下表现：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血，水肿，质脆，有自发性或接触性出血和脓性分泌物附着；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③结肠袋变浅、变钝或消失，以及出现假息肉、黏膜桥等（见图1-2）。

根据CD的病变部位选择进行结肠镜、小肠镜或胶囊内镜检查。其中，结肠镜检查和活检是CD诊断的常规首选检查。CD特征性内镜下表现：①非连续性病变；②纵行溃疡和鹅卵石样外观（见图1-3）。

一项纳入了60例IBD病例的研究结果显示，消化内镜对UC的诊断正确率为95%，而对CD的诊断正确率为80%。

1.4 结语

近年来，我国IBD发病率快速上升。同时，我国IBD的临床研究在流行病学、诊断、治疗等方面都有了长足的发展，但在深入研究的过程中也存在很多的困难和挑战，需要多学科共同努力，推动我国炎症性肠病研究的发展。

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