第六节 提高危急值报告临床医生的处置率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗品质的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：医务科。
负责人：赖××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
□量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
通过对危急值临床处置的深入分析，确保危急值报告通知临床医师后，临床医师适当地对患者进行处置，以维护患者安全，避免医疗纠纷的发生。
6．相关循证医学或文献
（1）《JCI医院评审标准》第5版：IPSG 2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果；ME3医院已确认患者病例中应记录哪些信息。
（2）《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。
7．指标定义
分子定义：临床医师已处置危急值例数（由于检验科样本数量较大，抽样20%调查，其他科室采用全样本）。
分母定义：病历危急值通报的总例数（检验科样本数量较大，抽样20%调查，其他科室采用全样本）。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每月1次。
10．负责改善单位
医务科/全院各科室。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值
■跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
危急值汇总表。
14．数据收集的方法
■看病历回溯调查（retrospective）。
□现场收集（concurrent）。
15．抽样样本数
检验科样本数量较大，抽样20%调查，其他科室采用全样本。
16．如何确认数据的正确性
（1）医务科干事根据各医技科室每月上报的危急值月报表，通过电子病历系统进行调查。
（2）医务科干事抽取样本，并和医务科科长进行各科室危急值追踪验证。
（3）干事统计分析报告结果，由科长审核确认后公布给全院各科室。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
□直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie charts）
■因果图
18．监测结果如何让相关人员知道
（1）将分析结果每季度呈报给医疗质量与安全管理委员会。
（2）委员会审核后公告全院各临床科室。
19．分析结果（含成本效益分析）
2015年危急值报告临床医生的处置率见图4-6-1，设定2015年目标值为95.00%。
图4-6-1 2015年危急值报告临床医生的处置率
要因分析见图4-6-2。
图4-6-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）召开临床工作会议，强调危急值处置的重要性。
（2）科主任及护士长加强对“危急值”重要性的认识，对“临床危急值管理制度”和“临床危急值管理流程”进行培训，并对本科室的危急值记录进行随时督查。
（3）医务科定期进行危急值处置各科室追踪，在每月科主任例会上强调“危急值”报告的重要性，将检查结果反馈给各科主任。
（4）请信息科协助设置相应的程序，一旦某个患者出现“危急值”，电脑立即出现提醒框，以便在第一时间发现“危急值”，从而得到及时处置。
2．指标讨论会
2015-01-27学习危急值通报流程，分派任务。
2015-04-15讨论、分析第一季度实施情况。
2015-07-18讨论、分析第二季度实施情况。
2015-10-15讨论、分析第三季度实施情况。
2015-12-16医疗质量与安全管理委员会议。通报2015年度危急值处置率执行情况，讨论2016年的指标。2016年继续保持95.00%目标值，向100.00%的目标努力。
三、检查阶段（check）
2015年危急值报告临床医师处置率逐渐上升（见图4-6-1），年度均值为89.01%，12月达到96.25%。
四、处理阶段（action）
（1）形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床、医技科室进行督查。
（2）将指标细化到每个科室。
（3）将危急值临床处置率列为医师考核依据之一。
五、附件
附件1，见表4-6-1。
表4-6-1 危急值汇总
