第五节 降低药品医嘱疏失率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造注重患者安全及医疗品质的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
□过程面（process）。
■结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：临床药学室。
负责人：徐××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
■量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
提高药师与医生的有效沟通，加强用药医嘱的适应性审核，保证患者的用药安全。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：MMU.5.1药品处方或用药医嘱需接受适应性审查；IPSG.2增加有效沟通。
《处方管理办法》（2007年版）。
《处方管理实施细则》（2012年版）。
7．指标定义
分子定义：每月全院医师医嘱错误的药品笔数。
分母定义：每月全院医师开立所有医嘱的药品总笔数。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每季度。
10．负责改善单位
各临床科室。
药剂科。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值（与内外部数据比较）
■跟自己过去资料比：从2014年的0.35%变为2015年的0.30%。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
临床医嘱审核结果反馈表。
14．数据收集的方法
□看病历回溯调查（retrospective）。
■现场收集（concurrent）。
15．抽样样本数
无抽样。
16．如何确认数据的正确性
（1）每日临床药师记录医嘱审核中的不合格医嘱数目。
（2）由专责药师负责审核资料的正确性及完整性，避免错误。
（3）确认资料正确后进行分析，并将结果上呈单位主管确认，以确保分析结果的正确性。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
□直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie charts）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
（1）每月告知相关临床科室监测结果。
（2）临床药学室查核统计后内网公示，有不合格医嘱的科室一周内需按要求回复改善措施。
19．分析结果（含成本效益分析）
2014年药品医嘱疏失率见图4-5-1。
图4-5-1 2014年药品医嘱疏失率
要因分析见图4-5-2。
图4-5-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）明确负责人，严格执行“处方和医嘱审核制度”，临床药学室给药师讲解审方的注意事项和重点。
（2）及时制定用药合理软件规则，降低药品医嘱疏失率。如配伍禁忌、年龄限制、溶媒要求、特殊人群禁忌、浓度要求等，从源头减少医嘱错误的发生。
（3）发现问题及时和医生以及科主任联系，加强与医生的沟通。
（4）加强与医务科的联系，对于超说明书用法，要求医生上报医务科进行备案。
（5）做好新药通知以及新药使用的学习工作。
（6）信息系统做到检查指标可用来直观地审核医嘱。
2．指标讨论会
2015-01-05，药事管理与药物治疗学委员会根据医院质量与安全管理委员会会议决议，确立指标。
2015-01-13，药剂科指标会议讨论指标分析方法与改进计划。
2015-06-09，合理用药软件规则设定培训。
2015-07-14，药剂科整理新药资料，进行新药自我学习。
2015-11-10，药剂科指标分析。
2015-12-18，药事管理与药物治疗学委员会根据2015年的情况，确定2016年的指标计划，设定目标值为0.25%。
三、检查阶段（check）
经由上述改善措施后，2015年1月—12月药品医嘱疏失率逐渐降低，均控制在目标值0.30%以下，相关情况见图4-5-3。
图4-5-3 药品医嘱疏失率
四、处理阶段（action）
2016年保持0.30%，向0.25%的目标值努力。
五、附件
附件1，见表4-5-1。
表4-5-1 临床医嘱审核结果反馈表（2015年三季度）
