在医疗保险政策中的应用

接下来我们用预算线上的最优化来进行简单的政策分析。

日本实行全民保险制度，所有国民都必须加入医疗保险或类似组织。患者接受医疗服务时，自己只需要负担部分费用。2013年，日本国民医疗费超过了40万亿日元，其中个人负担部分大约为5万亿日元（数据来源：厚生劳动省平成25年度国民医疗费概况）。

上班族及其家人的医疗费一般需要由个人负担30%。也就是说，患者在医院要支付医疗费的30%，然后患者所属的医保组织会向医院支付剩余的70%。医保组织的资金来自保险费和税金。

医保组织向医院支付医疗费中的70%，意味着给付患者70%的医疗服务，这种方式叫作实物给付。而向患者支付“不限定用途的慰问金”的方式叫作现金给付。我们来对二者加以比较。慰问金当然也可以用作医疗费。商业保险公司的医疗保险一般是在患者罹患特定疾病时，向其支付一笔保险金，这种方式属于现金给付。

接下来我们就在政府的全民保险制度的框架内对实物给付和现金给付进行比较。我们可以假设有“医疗服务”和“现金”这2种商品。也许有读者会对把“现金”叫作商品感到有些别扭，那么我们也可以将它看作“用于医疗服务之外的现金”。

现在，假设有个人，收入是30日元。方便起见，我们就给他取名叫次郎吧。假设，1单位医疗服务的价格是10日元，次郎的个人承担比例是30%。也就是说，次郎在医院购买1单位医疗服务，自己支付的是3日元，剩下的7日元则由他参加的医保组织支付。因此，对于次郎来说，1单位医疗服务的价格是3日元。

接下来，我们假设次郎生病了，接受多少医疗服务由他自己决定。如果将30日元都用于购买医疗服务，最多可以获得10单位。如果完全不购买医疗服务，30日元的收入就会全部留在自己的手中。也就是说，次郎要在符合预算的（医疗服务，钱）的组合中选择一种。

我们可以画出次郎的预算线，寻找最优解。次郎的最优解就是预算线与无差异曲线相切的点。

图2-6体现了次郎的情况。横轴表示医疗服务，纵轴表示钱。将收入全部用于购买医疗服务的点是（10,0），完全不购买医疗服务的点是（0,30），连接这两点得到的便是预算线。在预算线上，次郎会选择最优解（8,6）。因为次郎需要承担医疗服务的30%，因此要向医院支付8×3日元=24日元，其余的70%也就是8×7日元=56日元由医保组织向医院支付。

我们来观察一下图2-6中次郎的无差异曲线。请大家注意：（8,6）和（2,50）是无差异的。

接下来，我们再来考虑如下的新制度。新制度规定，次郎个人负担所有医疗费，医保组织向次郎支付可以任意使用的40日元慰问金。在这种现金给付新制度下，次郎的预算线发生了变化。他的收入增加到70日元，而1单位医疗服务的价格上升为10日元。次郎的新预算线由全部收入用来购买医疗服务的（7,0）和完全不购买医疗服务的（0,70）两点连接而成。这条新预算线，与次郎的无差异曲线在（2, 50）相切，这就是次郎的最优解。也就是说，在新制度下，次郎会选择（2,50）。

医保组织的支付金额在旧制度下是56日元，而在新制度下则减少为40日元。对于次郎来说，旧制度下选择（8, 6）和新制度下选择（2,50）是无差异的。新制度在维持次郎满意度不变的同时，减少了医保组织的支付金额。如果需要的话，医保组织甚至可以向次郎支付更多的慰问金。只要金额在40日元到56日元之间，由旧制度改为新制度都可以减少医保组织的支付金额，而次郎也可以达到比旧制度下的（8,6）更好的状态。

通过以上讨论，我们可以得出如下观点：与实物给付相比，现金给付对医保组织和次郎都更为有利。然而问题并非如此简单。下面介绍肯定实物给付的3种论点。

（论点1）滥用制度

对于医保组织来说，比起支付给医院56日元医疗费，支付给次郎40日元慰问金更加划算。不过我们之所以能够得知选择支付40日元更划算，是因为在前面的分析中假设医保组织是知道次郎的偏好的。然而一般情况下，偏好都深藏在每个人的内心，医保组织无法得知每一个加入者的偏好。

如果医保组织问次郎“要支付给你多少慰问金，你才会自己负担全部医疗费”，次郎会诚实作答吗？也就是说，次郎会告诉医保组织“给我40日元的话我可以负担全部医疗费，因为有了这笔钱，我就可以选择与（8,6）无差异的（2, 50）”吗？如果次郎趁机要求更多的慰问金，医保组织的财政状况并不会得到改善。

此外，支付不限制用途的慰问金，也可能出现为了得到慰问金而故意受伤的人。而在实物给付中则不会发生这种情况。也就是说，比起实物给付，现金给付制度更容易被人恶意滥用。

（论点2）民众的支持

即使不会发生（1）中所述的滥用问题，人们就会支持“向受伤或生病的人支付的金额虽然比本该花费的医疗费少，但却不限定用途”的现金给付制度吗？假设有人得了肺炎，却不用慰问金去看病，而是跑去老虎机店赌博，社会上的大多数人还对此会持宽容态度吗？如果有很多人无法接受这件事，在民主政治体制下，慰问金制度就难以成为现实的公共制度。所以问题并不在于用慰问金去老虎机店的做法违反了伦理道德，而在于大多数人不能接受的事情在民主制度下根本难以实现。

（论点3）需要原理

社会的目的在于满足人类共同的需要，这叫作需要原理。医疗服务可以说是人类共同所需的。因此，在有人受伤或生病时，社会理应通过实物给付给予其医疗服务。当然，这种想法的前提是要区分需要（needs）和欲望（wants）：任何人都需要医疗，因此医疗要由社会提供，而老虎机赌博则并不是这样。

利用预算线和偏好进行微观经济学分析，可以发现现金给付的优点。然而考虑到制度的滥用、民众的支持以及需要原理，则是实物给付要更好一些。仅仅通过这些讨论，无法判断现金给付与实物给付中哪一种在总体上更好。尽管如此，本章仍然能够帮助我们了解：微观经济学是十分有用的政策分析工具，以及仅仅使用微观经济学来分析政策是不全面的。