第三节 重症医学脏器功能监测
危重症患者病程中易合并多器官功能损伤，准确评估危重症患者疾病的严重程度和各器官的功能状态，对指导和修正临床治疗方案具有重要的意义。针对不同危重症患者疾病严重程度的评估，我们常用急性生理和慢性健康状况评分（Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）Ⅱ、序贯性器官功能衰竭评估（Sequential organ failure assessment, SOFA）评分、适用于创伤患者的简明损伤定级（Abbreviated injury scale, AIS）评分等。临床上脏器功能监测方法如下。
一、神经系统
神经危重症监测目的在于神经保护。监测颅脑血流动力学的指标有：颅内压（Intracranial pressure, ICP）、颅内容积代偿能力（Intracranial volume compensation, IVC）、脑顺应性（Brain compliance, BC）、脑灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）等。评估颅脑代谢的指标有：颈静脉球血氧饱和度（Jugular bulb oxygen saturation, SjvO2）、脑动静脉氧含量差（Arterio venous oxygen content difference, AVDO2）、近红外线光谱技术（Near-infrared spectroscopy, NIRS）-局部脑氧饱和度（Regional cerebral oxygen saturation, rScO2）、脑组织氧分压监测（Brain tissue partial pressure of oxygen, PbO2）、脑脊液微透析等。监测通气和气道的指标有：是否存在气道反射障碍、神经肌肉功能障碍、神经源性肺水肿等。监测脑损伤的指标有：是否存在水钠平衡、血糖、体温调节异常。检查神经系统的指标有：可按系统检查依次对皮质、脑干、脊髓功能进行评估；可按认知功能检查，依次对脑神经、肌力、感觉、腱反射及其他进行评估。评估高级神经活动的指标有：“意识状态评估”、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）。其中意识状态评估根据患者意识障碍程度分为：嗜睡，昏睡，昏迷（又分为浅、中、深昏迷）; GCS根据患者睁眼反应，对声音呼唤反应及对疼痛刺激反应进行评估。对ICU患者的神志评估，需关注镇静镇痛和谵妄程度；对其疼痛的评估，常用的工具有视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）、数字评分法（Numerical rating scale, NRS）、面部表情评分法（Faces pain scale, FPS）、疼痛行为评分（Behavioral pain score, BPS）、机械通气患者的重症疼痛观察工具（Critical-care pain observation tool, CPOT）等；对其镇静状态的评估，常用的观察工具有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分、焦虑自评量表评分（Self rating anxiety scale, SAS）、肌肉活动评分（Muscle activity score, MAAS）、脑电双频指数（Bispectral index, BIS）、疼痛镇静评分、镇静程度评估表（Richmond agitation-sedation scale, RASS）等。对谵妄的诊断主要靠病史和临床检查，对谵妄的评估可用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）”。常用的神经影像评估工具有：CT、MRI、PET-CT以及经颅多普勒超声显像。常用的神经电生理评估工具有：脑电图（Electroencephalogram, EEG）、脑诱发电位（Brain evoked potentials, BEP）、脑干听觉诱发电位（Brainstem auditory evoked potential, BAEP）、视觉诱发电位（Visual evoked potential, VEP）以及体感诱发电位（Somatosensory evoked potential, SEP）等，其中BAEP应用较广。
二、呼吸系统
呼吸监测的目的常常是保证患者安全，尤其对于呼吸衰竭的患者，但对患者的预后是否有影响并不明确，常用监测指标主要包括气体交换监测、肺功能监测、呼吸力学监测等。
气体交换监测指标如下。①血气分析：是反应肺部气体交换的金标准；②血氧定量测定：包括氧化血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等指标；③脉搏氧饱和度测定；④呼气末二氧化碳测定；⑤经皮血气监测。
肺功能监测指标如下。①氧合指标：分流分数、动脉血氧分压、肺泡氧分压及氧合指数；②通气指标：无效腔（Vd/Vt）和呼吸力学监测等。
呼吸力学监测指标如下。①呼吸相关的压力指标：平台压（Pplat）、阻断压（P0.1）、食道内压、平均气道压、经肺压（PL）、经胸壁压（PW）、经呼吸系统压（Prs）、内源性呼气末正压（PEEPi）、胸膜腔压等；②容量流量指标：吸气潮气量、呼气潮气量、呼气末肺容积、深吸气量及流量-容量曲线监测；③肺和胸壁的弹性阻力：通过顺应性检测来反映，顺应性包括肺顺应性、胸壁顺应性、呼吸系统顺应性、静态顺应性、动态顺应性、频率依赖顺应性等，其中肺顺应性检测方法有大注射器法等；④呼吸系统阻力：分为弹性阻力和非弹性阻力，非弹性阻力包括气道阻力、惯性阻力、重力、肺组织和胸廓的变形力等；监测气道阻力方法包括气道阻断法、食道压监测法、气道压力检测法、吸气末停顿法和体积描记法；⑤呼吸做功：呼吸肌做功（WOB）、吸气做功（Wi）、呼气做功（Wex）、评价呼吸肌功能状态；⑥功能残气量；⑦电阻抗显像（EIT）。
另外，临床上还用相关评分对肺功能进行评估，如Murray急性肺损伤评分，强调了肺损伤从轻到重的连续发展过程，是对肺损伤程度进行评估的量化工具。临床肺部感染评分（Clinical pulmonary infection score, CPIS）综合了临床、影像学和微生物学标准来评估肺部感染的严重程度，对肺炎的诊治评价有很大的意义。
三、心血管系统
血流动力学的监测目标是维持充分的脏器灌注，监测方法有：有创及无创血压，中心血管压力，肺动脉导管，脉波指示剂连续心排血量（PiCCO），收缩压变异率（Systolic pressure variation,SPV），脉压变异率（Pulse pressure variation,PPV），每搏量变异率（Stroke volume variation,SVV），经胸壁超声心动指示剂稀释法，多普勒超声心动图，电阻抗测心排血量（Cardiac output,CO），根据Fick定律测CO，终末脏器灌注监测技术（正交极化光谱成像，NIRS）。对心脏的评估工具有：美国纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation ofAmerica,NYHA）制订的心功能分级[1928年制订，美国心脏学会（AmericanHeartAssociation,AHA）于1994年对心功能分级进行补充]，美国心脏病学会（AmericanCollege ofCardiology,ACC）及AHA于2002年制订的心力衰竭新指南；心脏功能Killp分级（只适用于急性心肌梗死的心力衰竭）。
四、消化系统
由于胃肠功能复杂，缺乏正式的定义与分级，使胃肠功能障碍治疗缺乏临床客观监测指标，限制了对其功能的评估。对胃肠功能障碍的描述是指发生在ICU之外的大部分胃肠道诊断，而建议在ICU内使用“急性胃肠损伤”这一概念。目前，用于评估胃肠功能维持的方法有：①胃肠功能衰竭评分和基于SOFA评分的洛桑肠衰竭评估（Lausanne intestinal failure evaluation,LIFE）; ②1999年公布的胃肠功能障碍（FGID）罗马标准（Ⅱ），其特点是以症状为基础的诊断性分类系统；③目前，最常用的是欧洲危重症学会腹部疾病工作组（WGAP）于2012年制订的急性胃肠功能损伤（AGI）定义和分级标准（Ⅰ～Ⅳ级）。
肝功能评估的方法有：①Child-Turcotte分级是肝功能分级最常用的方法，特点是简单、实用；②Child-Pugh肝脏疾病严重程度分级，较Child-Turcotte分级考虑得更全面，不会受某一指标过大的影响；③肝性脑病分级，可用于评估肝功能对中枢的影响。
五、泌尿系统
慢性肾功能损害以慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease,CKD）分期为主，而ICU更常见急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）,AKI的诊断分级有：RIFLE分级、急性肾损伤网络（Acute kidney injury newwork,AKIN）分级和提高肾脏病整体预后工作组（Kidney disease:improving global outcomes,KDIGO）分级。2002年，急性透析质量倡议（Acute dialysis quality initiative,ADQI）小组第二次会议提出了急性肾衰竭（Acute renal failure,ARF）的RIFLE分级诊断标准，基于血肌酐、肌酐清除率和尿量标准，将ARF分为3个级别[危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）]和2个预后级别[肾功能丧失（Loss）、终末期肾病（End stage renal disease,ESRD）]。2004年，美国肾脏病协会（AmericanSociety ofNephrology,ASN）、国际肾脏病学会（InternationalSociety ofNephrology,ISN）、ADQI和欧洲危重症医学会（EuropeanSociety ofIntensiveCareMedicine,ESICM）的肾脏病和急救医学专家成立AKIN，在2005年提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE分级基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。该标准提高了AKI的诊断敏感性，强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在“运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行AKIN标准分级；排除了由于容量不足或其他可逆因素引起的氮质血症；强调了诊断须在48h之内的时间窗等。2010年，英国肾脏病协会第五次会议提出了KDIGO分级诊断标准，协调了RIFLE和AKIN分级诊断标准，该标准分为诊断标准和分级标准，要求先诊断、后分级。2012年3月，KDIGO发布了“KDIGO急性肾损伤临床实践指南”，运用了GRADE评级，提出AKI的诊断、预防、用药、肾脏替代治疗（Renal replacement therapy,RRT）等方面的建议。
六、血液系统
临床上血液系统除须观察有无白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞缺乏外，尤其须关注是否存在DIC。2001年，国际血栓与止血学会（InternationalSociety onThrombosis andHaemostasis,ISTH）DIC专业委员会提出了显性DIC计分诊断法，其包括：①风险评估；②进行全面的凝血指标检测；③积分凝血试验结果；④将各项中的分数相加；⑤在结果判定方面，若积分≥5分，则符合典型DIC，可用于急、慢性DIC和感染因素所致DIC的诊断。2012年，中国专家提出了DIC新的诊断与治疗方法，其特点为：①突出微血管体系在DIC发生中的地位；②重申DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程的中间环节；③阐述DIC的终末损害多为微循环障碍导致的器官功能衰竭；④指出DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以机体凝血系统活化为始动因素，从而引发凝血因子消耗和纤溶亢进的病理生理过程。
七、内分泌系统
危重症相关皮质醇不足是近年来备受关注的热点问题之一。2008年，Meyer等提出危重症相关皮质醇不足（Critical illness-related corticosteroid insufficiency,CIRCI）概念，建议使用大剂量促肾上腺皮质激素（Adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH）试验评估有无肾上腺皮质不全，但其具有局限性，须寻找更准确的方法。危重症时低促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone,TSH）、低T3和低T4较为常见，被称为非甲状腺性病态综合征（Nonthyroidal illness syndrome,NTIS），现有证据表明，针对危重症患者NTIS而采用替代性治疗，反而无益。此外，危重症时由于机体应激而导致儿茶酚胺大量释放，虽然胰岛的胰岛素分泌也显著增加，但仍不能使血糖得到良好控制，使血糖明显增高。
参考文献
[1]Iacobone E, Bailly-Salin J, Polito A, et al.Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis [J].Crit Care Med,2009,37（Suppl 10）:S331-S336.
[2]Reintam Blaser A, Malbrain M L, Starkopf J, et al.Gastrointestinal function in intensive care patients:terminology, definitions and management——recommendations of the ESICM working group on abdominal problems[J].Intensive Care Med,2012,38（3）:384-394.
[3]Hoste E A, Bagshaw S M, Bellomo R, et al.Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients:the multinational AKI-EPI study[J].Intensive Care Med,2015,41（8）:1411-1423.
[4]Billings F T, Shaw A D.Clinical trial endpoints in acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2014,127 （4）:89-93.
[5]Vincent J L, Moreno R, Takala J, et al.The SOFA（Sepsis-related Organ Failure Assessment）score to describe organ dysfunction/failure[J].Intensive Care Med,1996,22（7）:707-710.
[6]Le Gall J R, Lemeshow S, Saulnier F.A new Simplified Acute Physiology Score（SAPS II）based on a European/North American multicenter study[J].JAMA,1993,270（24）:2957-2963.