第二节 重症医学临床特点

临床危重症（Critical emergency）是指患者的病情在多因素作用下，发展到了严重危险阶段的综合表现。其特点为：病情迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间即可危及生命，患者预后较差。治疗的目的为：以抢救患者的生命为主，器官支持为重；尤其重视“发病后1小时”（生命黄金1小时）内急救和“首次10分钟”（白金10分钟）内的急救处理。赶在“时间窗”内尽快实施目标性治疗；救命第一，先稳住病情，再弄清病因；注重器官功能，防治多器官功能障碍。对有生命危险的危重症患者的处理思路为：“先开枪，后瞄准”，先救人，再治疗，而切不可遵循先治病、再救人的常规模式。

一、危重症患者的就诊特点

（一）疾病谱特点

随着城市化进程的加快和机动化水平的提高，二十世纪四五十年代到九十年代，我国车祸发生数增加了50多倍，死亡人数增加了77倍，车祸死亡率平均年增长速度为12.9%。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第9位上升至目前的第4位。从有关研究资料来看，在入院的危重症病种排列中，外伤以35.7%高居首位：国内曾有研究结果显示，车祸导致死亡者26例，占全部死亡病例的24.6%，进一步体现了创伤常见、多发、病死率高的特点。另外，外伤患者以男性青壮年居多，＜40岁者达78.6%。男性青壮年是社会主要生产劳动力，是家庭的支柱，其死亡或病残是影响社会安定的一个重要的潜在性隐患。另外，疾病谱研究显示，位于第2至5位的危重症病种分别是神经、循环、消化系统疾病和中毒，其中神经系统疾病以脑血管意外多见；循环系统疾病以急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭多见；消化系统疾病以上消化道大出血多见；中毒以酒精、有机磷农药、镇静安眠药中毒多见。

（二）就诊高峰

危重症全年就诊有2个高峰，分别是7—9月和11—1月，这可能与外伤于7、8、9月和1、2月较多，神经、循环、消化系统疾病多发于冬春季节和寒冷天气易发生煤气中毒有关。全天的就诊高峰在18:00—23:00。

二、危重症患者的用药特点

（一）以静脉给药为主，多途径给药

危重症患者的用药途径多选择静脉给药，辅以肌肉注射；患者行心肺复苏时，采取气道内、骨髓腔内给药等多种给药方式。

（二）用药常需个体化

危重症患者的用药应根据其病因的差别和病情的轻重有所区分，且危重症患者常涉及老人和儿童。因此，需要对给药剂量、给药间隔、给药浓度等进行充分的个体化处理。

（三）使用药物品种多，发生药物相互作用的概率大

危重症患者常同时或在短期内接受多种药物治疗，这就加大了各种药物之间产生相互作用的概率。

（四）病情严重，发生药物不良反应的概率大

危重症患者病情危重，常常伴随多器官功能的障碍或衰竭，从而影响药物的体内过程，增大了发生药物不良反应的概率。

（五）用药反应监测难

部分危重症患者伴有昏迷或神志不清，导致其对药物治疗的反应不能主诉。器官功能的改变或合并用药影响到某种药物在体内的代谢过程，但医护人员不易观察到药物的不良反应，因为医护人员有时由于抢救或护理工作量大而没有足够的时间精力去观察药物治疗的反应。

三、危重症患者的抗生素应用特点

危重症患者多伴有其他基础疾病，机体抵抗力差，感染控制不佳可引发脓毒症、多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭（Multiple organ failure, MOF），死亡率高。一项关于重症肺炎细菌性感染的相关病死率调查表明，社区获得性肺炎住院患者的病死率为25%，而医院获得性肺炎则为20%～50%。对于重症感染的患者，传统抗生素治疗采取“逐代升级，分别袭击”的治疗方法；而临床研究证明，这种治疗措施往往不能及时而有效地控制重症感染，会使炎症加重，病情恶化。在诸项死亡危险因素中，抗生素使用不当列为第一位。此外，随着危重症患者病情的加重，营养状态每况愈下，机体抵抗力、免疫力日益降低，此时即使更换强有力的抗菌药物治疗，也未必能改善预后和降低重症肺炎的病死率。Ibrahim等研究发现，起始抗生素治疗不当，其死亡率为61.9%，显著高于接受恰当抗生素治疗者。Luna等发现，起始接受不当抗生素治疗的患者的预后比未接受治疗者更差。Kollef等发现，如果初始抗生素治疗不当，根据病原学检查结果改变治疗方案并不能降低患者死亡率。2001年3月，在比利时布鲁塞尔召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上，与会专家提出了抗生素的降阶梯治疗（De-escalation therapy）策略，为严重细菌感染的治疗提供了最佳方案。降阶梯治疗是一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案，这种经验性治疗以患者临床表现、感染的严重程度、本地区细菌流行病学状况以及药敏资料为依据。初始抗感染治疗即选用广谱强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，48～72h后根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素，再做针对性抗菌治疗。其目的在于：“重拳猛击”，对严重致命性感染进行恰当、有效的起始抗生素治疗。所选用的抗生素应是快速杀菌型的，以阻断感染的快速进展及由此引发的MODS。微生物学调查结果是确立降阶梯治疗的基础，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用窄谱抗生素，以降低细菌耐药的发生。降阶梯治疗避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复调试，保证抗感染治疗的最佳疗效，特别适用于感染严重或危及生命的患者，在其抵抗力明显低下、感染来势凶险、无药敏结果时，可减少或避免反复及盲目地调换抗生素，或多种联合用药的毒副作用。通常抗生素的经验性治疗疗程应尽可能限为1周，防止继发深部真菌的感染。因此，开始降阶梯治疗前就要留取培养标本，一旦明确病原菌后，应该立即更换敏感的窄谱抗生素。降阶梯治疗应强调用药的早期性和及时性，抗生素的使用延迟≥24h，是患者死亡率高的独立危险因素。

四、重症医学理论的发展特点

（一）脓毒症及相关概念的再认识

脓毒症（Sepsis）是危重症患者在临床上极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人发生脓毒症和感染性休克，同时这一数字还呈现出不断增长的趋势，以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达30%～70%，且治疗费用高。为此，2002年10月，欧洲重症监护医学会（EuropeanSociety ofIntensiveCareMedicine,ESICM）、美国危重症医学会（Society ofCriticalCareMedicine,SCCM）和国际感染论坛（InternationalSepsisForum,ISF）在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救Sepsis的全球性行动（Surviving sepsis campaign,SSC），同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志，呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视脓毒症和感染性休克，提出了5年内将脓毒症患者的病死率降低25%的行动目标。

2015年5月24日，在上海召开的中华医学会第9次全国重症医学大会上，美国重症医学会主席CraigCoopersmith教授在题为“为什么要重新定义Sepsis? ”的演讲中引爆了一颗“重磅炸弹”——Sepsis定义3.0版（Sepsis 3.0）！

有关专家组达成共识，患者的炎症反应是关键，而Sepsis不仅仅是一种全身性炎症反应。20多年来，Sepsis的诊断都是以全身性炎症反应综合征（Soluble immune response suppressor,SIRS）作为标准，但SIRS往往忽视了机体的抗炎反应和对于炎症的适应性反应。此外，以SIRS为标准的传统定义太过宽泛，特异性太低了。举个例子，笔者最近得了细菌性感冒，前天去公园跑步，跑完后心率超过100次/min，呼吸频率也接近30次/min了，根据以往的标准，笔者应该被刻上“Sepsis”的烙印，随后被送进ICU，身上插满管子进行治疗而不是在这里给大家分享“Sepsis 3.0”。在临床上也因为这样给了许多符合“Sepsis”标准的患者过度医疗。专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（Organ failure,OF），而OF是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OF。由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OF的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为，相对于治疗感染患者，治疗具有OF等死亡风险的感染患者才是重点。无论OF和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。专家组将Sepsis2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出，即：呼吸频率（Respiratory rate,RR），格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score,GCS），收缩压（Systolic blood pressure,SBP）。这3个指标被专家组命名为快速序贯性器官功能衰竭评估（Quick sequential organ failure assessment, qSOFA）评分，将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果发现qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。

在定义OF时，专家组认为qSOFA评分是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度相对精确的量表。专家组建议当qSOFA评分≥2时，可以认为患者出现OF，也就是说Sepsis 3.0=感染+qSOFA评分≥2。

（二）改善组织氧代谢的目标与时间

提高氧输送，改善组织的氧供一直是危重症患者支持性治疗的基础。自从“高于正常水平的氧输送”的观念被提出后，有关提高氧输送对患者预后的影响方面的研究如雨后春笋，但结果却不尽然。2002年，Shoemaker等在分析了多个研究结果之后，再次提出，在高危患者尚没有发生器官功能衰竭之前，维持高于正常水平的氧输送可以降低患者死亡率；而对于已经出现器官功能衰竭的患者，提高氧输送并不能降低死亡率。Rivers等对严重感染和感染性休克的早期目标性治疗的研究被认为具有代表意义，即确定每一步骤的具体目标，并在发病6h内逐步完成这些目标，可使死亡率降低16%。从这些工作中不难看出，改善组织氧供是重要的基础工作。在此基础上，注重时间性对疗效有明确的影响。

（三）应激剂量糖皮质激素的补充性治疗

在重症医学的临床实践中发现，过多炎性介质的作用导致了下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的改变及靶器官出现对糖皮质激素的阻抗。“相对性肾上腺皮质功能不全”概念的提出在很大程度上明确了补充外源性糖皮质激素的理论基础及应用原则。但大剂量、短时间应用外源性糖皮质激素并不能改善严重感染或感染性休克患者的预后，甚至可能加速病情的恶化；而小剂量、较短时间补充外源性糖皮质激素可能有助于感染性休克的恢复，有可能降低死亡率。这一理论认知改变了医生对于危重症患者激素应用的观点。

（四）炎症反应与对凝血机制的再认知

SIRS的发生发展过程与凝血机制都表现为：有众多介质或因子参与的，所谓“瀑布样”反应过程。临床上常能看到伴有凝血功能异常改变的严重感染，而出现弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC）则被认为是感染严重程度的标志。凝血机制的启动，近年来被认为是SIRS的组成部分。在干预炎症介质的研究没有取得突破性进展之前，对于不同凝血因子的干预成为针对严重感染研究的一部分。但一项关于重组人体活化蛋白C的国际性多中心临床研究表明，其并不能明显降低严重感染患者的死亡率。

（五）强化胰岛素治疗和代谢支持

营养代谢的改变多年来一直被认为是危重症的特点之一。正常的营养代谢状态是生命的基础，补充营养物质也是多年来针对危重症患者营养不良治疗和研究的重要课题。这些代谢功能的改变和所谓特殊代谢底物的失衡，可能正是影响预后的关键所在，所以在治疗方案上出现了由营养支持向代谢支持，再向代谢治疗的转变。通过补充谷氨酰胺来降低危重症患者的感染发生率以及死亡率，这可能不仅是谷氨酰胺保护了肠道黏膜屏障功能，还可能是强化了胰岛素治疗，严格控制危重症患者血糖在正常水平，从而使危重症患者的血行性感染发生率和死亡率有所降低。但临床研究发现，对大多数的危重症患者来说，补充谷氨酰胺并不能改善临床预后。近年来经过进一步的临床研究发现，将危重症患者的血糖水平控制在6～10mmol/L，可能更有利于患者病情的康复。

（六）肺保护策略的实施

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome,ARDS）是危重症的重要组成部分，可严重影响患者的生命。对ARDS病理生理机制认识的转变明显地影响了机械通气方式的变化，并将肺保护作为机械通气的重要策略。将潮气量设定为6 mL/kg的机械通气，与12 mL/kg相比，可明显降低死亡率。虽然之后的一些研究对其作用机制，例如，肺脏得到保护是由于改变了容量还是压力有所争论，但应用肺保护策略可改善预后的结果已经被ARDS网络协作组完成的大规模临床研究工作所证实。小潮气量减少了潮气性肺损伤的程度，但仍然有一部分肺泡在潮气同期的过程中发生塌陷和反复开放，从而导致肺的剪切伤。进一步的研究发现，应用肺复张策略（Recruitment maneuver,RM）可以改善由ARDS导致的肺不均一性改变。所以，在小潮气量通气的基础上应用RM并加用相应PEEP的治疗正在被临床学者们所重视。近年来甚至有许多学者提出了进一步减少潮气量的超小潮气量策略，即将潮气量设定为4mL/kg，可能有助于降低肺组织的损伤。

（七）血液净化治疗

血液净化治疗包括持续或间断血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些危重症治疗措施的新生命。对于体内某些特异性致病物质以及炎症因子的清除作用，受到了众多学者的关注。当前，多项研究工作正在把血液净化的作用机制和对患者预后的确切影响呈现得更加清晰。稳定机体的内环境，改善器官或细胞以发挥其相应的功能，已经被大多数学者所认可。

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