第二节 胎盘早剥
【概述】
妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,起病急、发展快,若不及时诊断和处理可危及母儿生命。其发病率:国外为1%~2%,国内为0.46%~2.1%。
【临床表现】
根据病情的严重程度,Sher(1985)分类法将胎盘早剥分为3度:
Ⅰ度:多见于分娩期,胎盘剥离面积小,患者常无腹痛或腹痛较轻,贫血体征不明显。腹部检查:子宫软,大小与妊娠月份相符,胎位清楚,胎心率正常。产后检查胎盘母体面发现有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度:胎盘剥离面为胎盘面积在1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血的多少成正比;无阴道流血或阴道出血量少,贫血程度与阴道流血量不符。腹部检查:子宫大于妊娠月份,宫底随胎盘后血肿增大而升高;胎盘剥离处压痛明显,宫缩尚有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。
Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2。临床症状较Ⅱ度明显加重;可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,且休克程度大多与阴道流血量不成正比。腹部检查:子宫硬如板状,宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa,有凝血功能障碍属Ⅲb。
【病因】
胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚,可能与以下因素有关:
1.孕妇血管病变 当孕妇患重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时,胎盘早剥的发生率增高。发生上述疾病时,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血,血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿,致使胎盘与子宫壁分离。
2.机械性因素 外伤,如腹部直接受到撞击或挤压;脐带因素,如脐带过短、脐带绕颈或绕体相对过短,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离;误伤,羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处,血管破裂出血引起胎盘剥离。
3.宫腔内压力骤减 双胎妊娠分娩时第一胎儿娩出过速,或羊水过多者破膜时羊水流出过快,均可使宫腔内压力骤减,子宫骤然收缩,导致胎盘与子宫壁发生错位剥离。
4.子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后,孕妇长时间仰卧位时,较大的妊娠子宫可压迫下腔静脉,使回心血量减少,血压下降,子宫静脉淤血,静脉压升高,底蜕膜静脉床淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致部分或全部胎盘剥离。
5.其他 一些高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤(尤其是胎盘附着部位的肌瘤)等与胎盘早剥发生有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性大约比无胎盘早剥史者高10倍。
【病理】
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘从附着处分离。按病理特点可分为显性、隐性及混合性出血三种类型(图4-4-2-1)。如胎盘轻微早剥,底蜕膜出血量少,出血很快停止,多无明显临床表现,仅在产后检查胎盘时发现母体面有凝血块及压迹。如底蜕膜继续出血,形成胎盘后血肿,胎盘剥离面随之增大,血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁间经宫颈管向外流出,称显性剥离或外出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁,或胎先露固定于骨盆入口,使血液积聚于胎盘与子宫壁之间,称隐性剥离或内出血。由于子宫内有妊娠产物存在,子宫肌不能有效收缩以压迫血窦而止血,血液不能外流,胎盘后血肿逐渐增大,子宫底随之升高。若出血量达到一定程度,血液终将冲开胎盘边缘而外流,此时称为混合性出血。
图4-4-2-1 胎盘早剥类型
胎盘早剥内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,随着胎盘后血肿压力的增高,血液可渗入到子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表面呈现紫蓝色淤斑,称为子宫胎盘卒中,又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润,严重影响子宫收缩力,引起产后出血。有时血液还可渗入到输卵管系膜内、卵巢生发上皮下和阔韧带内。
严重的胎盘早剥,其剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中可释放大量的组织凝血活酶,进入母体血循环,激活凝血系统,导致弥散性血管内凝血(DIC),肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成,造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长,促凝物质不断进入母血,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的纤维蛋白降解产物(FDP),继发纤溶亢进,消耗大量凝血因子,最终导致凝血功能障碍。
【并发症】
1.DIC和凝血功能障碍 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因,特别是伴有死胎时,约1/3患者可发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血,子宫出血不凝或凝血块较软,甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC,病死率较高,应积极预防。
2.产后出血 发生子宫胎盘卒中时,可严重影响子宫肌层的收缩而导致产后出血,经积极治疗多可好转。但若并发DIC,产后出血的可能性更大且难以控制。大量出血导致休克、多脏器功能衰竭、垂体及肾上腺皮质坏死。
3.急性肾衰竭 胎盘早剥多继发于妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾患等使肾血管壁损伤致肾缺血,加之失血过多、DIC等因素,使肾灌流量严重减少,导致肾皮质或肾小管缺血坏死,出现急性肾衰竭。
4.羊水栓塞 胎盘早剥时,剥离面血窦开放,羊水可经此处进入母血循环,其有形成分形成栓子,导致羊水栓塞。
【对母儿的影响】
胎盘早剥对母婴预后影响极大。贫血、剖宫产、产后出血、DIC等发生率均升高。出血多时可引起胎儿急性缺氧,使早产、新生儿窒息发生率及围生儿死亡率升高。近年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症,表现为显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹等。
【护理评估】
(一)健康史
评估有无妊娠期高血压疾病、慢性肾炎病史,有无外伤史及子宫内压力骤减或子宫静脉压突然升高等病因因素存在,特别是妊娠期高血压疾病及外伤史是常见的诱发因素。
(二)身体状况
胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛伴有或不伴有阴道出血。
1.评估腹痛情况 重型胎盘早剥主要症状为突然发生持续性剧烈腹痛或腰痛,严重时可伴有恶心、呕吐等症状,轻型胎盘早剥腹痛轻微或无腹痛。
2.评估阴道流血情况 重型早剥阴道出血量少或无明显阴道出血,但患者全身失血症状突出,严重时可出现面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克表现,故阴道流血量的多少与贫血程度不相符。轻型早剥主要症状为阴道流血,量较多,出血量与贫血程度成正比。
3.评估腹部检查情况 重型早剥子宫硬如板状,压痛明显,以胎盘附着处显著。子宫处于高张状态,在收缩间歇期也不能放松。子宫底升高,子宫大于妊娠周数。胎位、胎心不清。如剥离面超过胎盘面积的1/2,往往胎儿因缺氧而发生胎死宫内,胎心音消失;轻型早剥子宫软,无压痛或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处),子宫大小与孕周相符,胎位、胎心清楚。如出血量多时可出现胎心率的改变。
(三)心理—社会支持状况
由于突然发生的腹痛及阴道流血出乎孕妇及其家属的意料,而且病情变化快,母儿生命将面临着威胁,因此孕妇及其家属可能措手不及且无法接受而表现出忧伤、担心、紧张、害怕甚至恐惧的心理。
(四)辅助检查
1.B型超声检查 B超检查显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区,胎盘增厚。同时可观察有无胎动和胎心搏动,以了解胎儿情况。
2.实验室检查 主要了解贫血程度和凝血功能。检查血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定、尿常规及肾功能等。
(五)处理原则及主要措施
胎盘早剥的治疗原则为纠正休克,及时终止妊娠。迅速补充血容量是纠正失血性休克的关键。胎盘早剥一旦确诊,必须及时根据病情采取剖宫产或经阴道分娩终止妊娠。
【常见护理诊断/问题】
1.潜在并发症 出血性休克、凝血功能障碍、肾衰竭等。
2.恐惧 与大出血、担心胎儿和自身的安危有关。
3.有胎儿受伤的危险 与胎盘功能障碍有关。
4.自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关。
5.疼痛 与出血导致子宫肌肉受刺激、宫缩有关。
【护理目标】
1.孕妇出血得到有效控制,未出现并发症。
2.孕妇情绪稳定,积极配合治疗和护理。
3.胎儿供氧充足,胎心率、胎动在正常范围内。
4.孕妇基本生活需要能够得到满足。
5.孕妇主诉疼痛减轻或缓解,舒适感增加。
【护理措施】
(一)病情监护
1.监测生命体征 观察面色、神志,注意休克的早期症状,一旦发现异常,迅速采取抗休克的护理措施。
2.观察腹痛情况 观察腹痛的性质、程度,尤其注意子宫硬度、有无压痛、定时测量并标记腹部的子宫底高度、腹围大小。如出现腹痛剧烈,子宫硬如板状,宫缩无间歇,宫底上升,腹围增大,提示隐性出血,病情严重,应配合医生紧急处理。
3.观察阴道出血 观察和记录患者阴道出血时间、量,发现阴道出血增多或全身情况与阴道出血量不成正比,提示有内出血,应立即报告医生。
4.监测胎儿情况 监测胎心、胎动情况,定时间断吸氧,以改善胎盘血液供应,增加胎儿供氧。
5.及时发现并发症 观察凝血功能,注意有无皮下、黏膜或注射针孔出血、鼻出血、牙龈出血、咯血、呕血或阴道出血不凝等出血倾向。观察肾功能,准确记录24小时尿量,注意有无少尿或无尿症状出现,及时送检尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸等,监测肾功能,以及时发现肾衰竭。
(二)治疗配合
1.剖宫产者 重型胎盘早剥,尤其是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早剥,胎儿宫内窘迫者,均应及时行剖宫产。护士应迅速做好腹部急诊手术的术前准备,术中配合进行应急抢救工作。
2.阴道分娩 适用于轻型胎盘早剥,宫口已开大,估计在短时间内能结束分娩者。护士协助行人工破膜,破膜后用腹带紧裹孕妇腹部,可压迫胎盘,防止胎盘继续剥离,同时可促进子宫收缩,诱发和加速分娩。按医嘱静脉滴注缩宫素,加强宫缩,缩短产程。产程中严密观察产妇血压、脉搏、子宫底高度、子宫体压痛、阴道流血情况及胎心情况,做好阴道助产新生儿抢救准备。
3.预防产后出血 分娩后按医嘱及时给予宫缩剂并配合按摩子宫。若剖宫产术中发现子宫胎盘卒中,经注射宫缩剂和按摩子宫后,子宫仍不收缩,出血多且血液不凝或无法控制出血者,应配合治疗方案迅速做好子宫切除术准备。
(三)一般护理
嘱产妇绝对卧床休息。做好床边生活护理。
(四)心理护理
加强与孕妇及其家属的沟通,鼓励他们说出恐惧及担心等心理感受,并给予心理支持。适时提供信息,及时给予解释,培养孕妇及其家属对医护人员的信任感,解除恐惧心理,积极配合治疗和护理。
(五)健康指导
1.加强孕期保健,指导孕妇在妊娠期取左侧卧位休息,以减少血管受压,改善胎盘供血。避免长时间处于仰卧位,防止腹部外伤。妊娠期高血压疾病患者或慢性肾脏疾病的孕妇应及时到医院就诊治疗。
2.指导患者出院后注意休息,加强营养,纠正贫血,增强抵抗力。做好母乳喂养指导,保持外阴清洁,防止感染。指导避孕措施,剖宫产术2年后方可再孕。
【护理评价】
1.生命体征平稳,出院时无任何并发症发生。
2.患者情绪稳定,积极配合治疗和护理。
3.孕妇主诉疼痛减轻或缓解,身心舒适,生活需求得到满足。
4.产妇顺利产下健康的新生儿,母儿安全出院。
(陈莺)