第一节 前置胎盘

情景导入

【概述】

正常胎盘附着于子宫体部。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外为0.5%，国内为0.24%～1.57%。

【临床表现】

1．症状 前置胎盘的典型症状为妊娠晚期或临产时发生的无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后的规律宫缩使宫颈管消失成为软产道的一部分；当子宫下段伸展，宫颈外口扩张。在发生以上三种变化时，附着于其上的胎盘前置部分，不能相应地伸展，而与其附着处错位剥离，使血窦破裂致阴道出血。出血特点：①前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，多可自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克；但多数是由于子宫下段不断伸展，前置胎盘的出血呈反复性发生，且出血量也越来越多。②阴道流血发生的时间、次数、出血量与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，出血量较多，称为“警戒性出血”；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量一般较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间。

2．体征 患者全身情况与出血量的多少有关。大量出血时可呈现面色苍白、皮肤湿冷、乏力、口渴、烦躁不安、脉搏微弱、血压下降等休克征象。完全性的前置胎盘出血时间早，出血量大，常一次性出血即可导致休克；也有反复、频发、较多量出血导致休克，对母儿的生命威胁较大。反复出血者可导致贫血，且贫血的程度与出血量成正比。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符；当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音；临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫可完全松弛。因子宫下段有胎盘占据，影响了胎先露进入骨盆，使胎先露高浮，易并发胎位异常。因反复性出血或一次性出血量过多可引起胎儿宫内缺氧，严重者可致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

【病因】

目前尚不清楚，高龄产妇、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能与以下因素有关：

1．子宫内膜病变或损伤 多次刮宫、分娩、引产、产褥感染、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。上述情况均可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，使再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。手术瘢痕则可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加了前置胎盘可能性。

2．胎盘异常 双胎妊娠的胎盘面积较大，前置胎盘的发生率较单胎妊娠高1倍；主胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘大而薄，扩展到子宫下段，形成前置胎盘。

3．受精卵滋养层发育迟缓 到达子宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。

【分类】

根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类（图4-4-1-1）

1．完全性前置胎盘 又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖于宫颈内口上。

2．部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

3．边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

胎盘附着于子宫下段，边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。胎盘下缘与子宫颈内口的关系是可随妊娠进展的推移、宫颈管的消失、宫口的扩张而发生改变的。前置胎盘的类型也可因诊断时期的不同而改变。如有些完全性的前置胎盘可在临产后因宫颈口的扩张而成为部分性的前置胎盘，故目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定其分类。

【护理评估】

（一）健康史

了解孕妇是否属于高危人群，如高龄产妇（＞35岁）、经产妇及多产妇，是否有吸烟及吸毒史。评估孕妇有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素存在。

（二）身体状况

1．评估阴道流血情况 妊娠晚期或临产时，反复发生无诱因、无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。在妊娠晚期或临产后，子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失、宫颈口扩张，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘与附着处发生错位剥离，血窦破裂而出血。剥离处血液凝固后，出血可暂时停止。但随着子宫下段的不断伸展，出血常反复发生，出血量越来越多。阴道流血发生时间的早晚、次数、流血量的多少，与前置胎盘的类型有关（表4-4-1-1）。

2．评估贫血及休克情况 由于反复多次或大量阴道出血，患者可出现贫血征象，贫血程度与阴道出血量成正比。严重者可呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。

3．评估腹部检查情况 前置胎盘时子宫软、无压痛，子宫大小与妊娠周数相符，胎位、胎心清楚。如出血量多可导致胎儿窘迫，甚至死亡。因胎盘前置，使胎先露入盆受阻，故易发生胎先露高浮或胎位异常。

（三）心理—社会支持状况

孕妇和家属可因突然阴道大量出血而感到恐惧或焦虑，既担心孕妇的生命，又担忧胎儿的安危而显得紧张、手足无措。

（四）辅助检查

1．超声检查 B型超声检查可以诊断前置胎盘并明确类型，胎盘定位准确率达95%以上，是目前最安全有效的首选辅助检查方法，而且可重复检查，国内外均已广泛应用，已基本取代了其他辅助检查方法，如阴道检查、放射性同位素扫描定位、间接胎盘造影等。

2．阴道检查 阴道检查有扩大胎盘剥离面引起大出血的危险。近年来B型超声检查已广泛普及，故阴道检查已很少采用。若无B型超声设备，需要通过阴道检查明确诊断；或为终止妊娠决定分娩方式时，则必须在输液、输血和做好手术准备的情况下方可进行阴道检查。怀疑前置胎盘者禁止做肛门检查和灌肠。

3．产后检查胎盘及胎膜 胎盘的前置部分可见陈旧血块附着，呈紫黑色或暗红色，若这些改变位于胎盘边缘且胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内，则为前置胎盘。

（五）处理原则及主要措施

前置胎盘的治疗原则是制止出血、补充血容量和预防感染。根据出血量多少、孕周、产道及胎儿情况等综合分析，制订治疗方案。

1．期待疗法 在保证孕妇安全的前提下，尽量使胎儿达到或接近足月，提高胎儿成活率。适用于孕妇一般情况好，阴道出血不多，妊娠不足37周，估计胎儿体重小于2300g者。

2．终止妊娠 适用于阴道大量出血、反复多次出血或期待疗法期间又发生大出血者。抗休克的同时立即终止妊娠，选择剖宫产术或阴道分娩。

（1）剖宫产术：剖宫产能在短时间内娩出胎儿，并可达到迅速止血目的，对母儿均较安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。适用于完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘出血量多、短时间内不能结束分娩及胎心异常者。

（2）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位，临产后产程进展顺利，估计在短时间内能结束分娩者。

【常见护理诊断/问题】

1．组织灌注量改变 与前置胎盘所致的出血有关。

2．有胎儿受伤的危险 与母体失血、胎儿供氧不足有关。

3．恐惧 与反复阴道流血，甚至大出血、威胁自身和胎儿的安危有关。

4．自理能力缺陷 与前置胎盘需绝对卧床休息有关。

5．有感染的危险 与胎盘剥离面接近宫颈口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面及出血多、导致机体抵抗力下降有关。

【护理目标】

1．孕妇的出血得到有效控制，生命体征稳定。

2．胎儿宫内窘迫能及时得到控制。

3．孕妇主诉恐惧症状减轻。

4．孕妇卧床期间，基本生活需求能够得到满足。

5．孕妇住院期间无感染发生，体温和外周血象正常。

【护理措施】

（一）病情监护

1．注意阴道流血情况 严密观察并准确记录患者的阴道流血量、次数、时间。保留24小时会阴垫以观察出血量。孕妇入睡以后，应加强夜间巡视，以及时发现异常情况。产后注意继续观察阴道出血情况及子宫收缩情况。

2．监测生命体征 观察、记录孕妇的血压、脉搏、神志、面色等情况，注意休克的早期症状。如有大出血或休克征象，应立即采取抗休克的护理措施并迅速做好手术准备。

3．胎儿宫内情况的监护 监测胎心率的变化，必要时行胎心监护。指导孕妇自测胎动，如有异常情况，及时报告医护人员。

4．定时测量体温、脉搏、呼吸，注意观察阴道分泌物的性状、气味，以及时发现感染征象。

（二）治疗配合

1．期待疗法期间的护理 按医嘱给予药物治疗：①沙丁胺醇、硫酸镁抑制宫缩，可延长孕周，预防早产，并阻止因宫缩产生的胎盘错位分离。②地塞米松促胎儿肺成熟。③服用铁剂、叶酸、维生素C及钙剂等纠正贫血，必要时输血。④抗生素预防感染。⑤适当给予地西泮等镇静剂。⑥止血药如酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1等。

2．终止妊娠的护理 ①迅速采取抗休克的护理措施。②决定行剖宫产者，迅速做好腹部急诊手术的术前准备。③阴道分娩者协助行人工破膜，使先露下降压迫胎盘止血，并可加强子宫收缩；按医嘱静脉滴注缩宫素以加强宫缩；严密观察宫缩、胎心、阴道流血情况和产程进展情况；胎儿娩出后及早按医嘱使用宫缩剂预防产后出血；分娩后注意检查宫颈有无裂伤，有裂伤及时缝合。

3．预防感染 加强会阴护理，保持会阴清洁、干燥，每天用消毒溶液擦洗会阴2次。严格执行无菌操作规程，杜绝医源性感染的发生。

（三）一般护理

1．休息 嘱患者绝对卧床休息，以左侧卧位为佳。做好日常生活护理。定时间断吸氧，每日3次，每次半小时，以提高胎儿血氧供应。

2．饮食 加强饮食指导，建议孕妇多摄入高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等，以纠正贫血，增强机体抵抗力；多食粗纤维食物，保持大便通畅，禁止用力排便，以防诱发出血。

3．避免刺激 期待疗法期间禁止做阴道检查、肛门检查和灌肠；少做腹部检查，必要时应操作轻柔；禁止性生活，以防刺激引起再次大出血。

（四）心理护理

加强与孕妇及其家属的沟通，给予精神安慰，引导孕妇说出恐惧的心理感受。讲解本病的知识，满意解答有关问题，使孕妇及其家属获得所需要的知识和信息，消除顾虑，充满信心，积极主动地配合治疗和护理。鼓励家属给予爱的表达。

（五）健康指导

1．告知孕妇在妊娠期间若发生阴道出血，无论量多少均应及时就医。指导产妇出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，预防产后出血和感染的发生。

2．指导避孕措施，避免多次刮宫或宫腔感染，注意经期卫生，以免子宫内膜受损或发生子宫内膜炎，减少前置胎盘的发生机会。

【护理评价】

1．患者生命体征维持在正常范围，出血得到有效控制。

2．患者身心舒适、恐惧减轻，生活需求得到满足。

3．患者出院时体温、白细胞计数、恶露均正常。

4．母婴平安出院。