第二节 正常分娩妇女的护理

情景导入

【概述】

正常分娩是从子宫有规律性收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。

一、枕先露的分娩机制

胎儿先露部通过产道娩出时，为了适应产道各个平面的大小及形态而被动地进行一系列适应性的转动，以其最小径线通过产道的全过程称为分娩机制，它是胎儿、产道、产力矛盾交替转化统一的过程。临床上枕先露占95.55%～97.55%，又以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例做详细说明。

1．衔接 又称入盆，是指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接。由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，枕骨位于骨盆左前方。初产妇多在预产期前1～2周内衔接，如初产妇临产后胎头仍未衔接，应警惕是否有头盆不称；经产妇多在分娩开始后胎头衔接（图3-2-2-1）。

2．下降 临产后，胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。胎头下降的程度是判断产程进展的重要标志之一。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期少许退回。初产妇因为宫口扩张缓慢和软组织阻力大，胎头下降速度较经产妇慢。

3．俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降（图3-2-2-2）。

4．内旋转 胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，利于胎头进一步下降。内旋转完成后，胎儿枕部自骨盆左前方向右前旋转至正枕前位，小囟门转至耻骨弓下方。胎头于第一产程末完成内旋转动作（图3-2-2-3）。

5．仰伸 胎头完成内旋转后继续下降到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点逐渐仰伸，胎头顶部、额、鼻、口、颏相继娩出（图3-2-2-4）。

6．复位及外旋转 胎头仰伸时，胎儿双肩径即进入骨盆入口左斜径，并沿骨盆左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，枕部向左侧旋转45°时，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°，使胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部随之在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转（图3-2-2-5、图3-2-2-6）。

7．胎儿娩出 胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下娩出。继之，后（左）肩从会阴前缘娩出（图3-2-2-7）。胎儿双肩娩出后，胎体及四肢也随之娩出。

二、临产诊断

临产开始的标志是有规律宫缩且逐渐增强，同时伴随进行性子宫颈管消失、子宫颈口扩张和先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分3个时期。

1．第一产程（宫颈扩张期） 从出现规律宫缩开始，到子宫颈口开全为止。初产妇宫颈较紧，扩张速度较慢，约需11～12小时；经产妇的宫口较松，宫口扩张速度较快，约需6～8小时。

2．第二产程（胎儿娩出期） 从子宫颈口开全到胎儿娩出为止。初产妇约需1～2小时；经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

3．第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出到胎盘娩出为止。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。

四、第一产程妇女的护理

【护理评估】

（一）健康史

护理人员通过询问或阅读产前检查记录，了解产妇一般资料、过去妊娠史、一般健康状况、家族史、此次妊娠经过，重点评估有无高危因素、阴道流血或流液以及规律宫缩开始的时间、频率及强弱。

（二）身体状况

（1）宫缩：评估宫缩的持续和间隔时间、强度以及特性是否正常等。临产初期，宫缩力弱，持续时间较短（约30秒），间歇时间较长（约5～6分钟）。随着产程进展，子宫收缩力不断增强，且持续时间逐渐延长（约50～60秒），间歇时间逐渐缩短（约2～3分钟）。当宫口接近开全时，宫缩持续时间可达60秒或以上，而间歇期仅1分钟或稍长。

（2）宫颈扩张和胎先露下降：临床上可通过肛查或阴道检查来确定宫颈扩张程度、胎先露下降程度以及胎位。随着宫缩逐渐增强，宫颈管逐渐短缩、展平，宫颈口缓慢扩张。宫口开大10cm称宫口开全，此时宫颈口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔，以便于胎头方通过。

宫颈扩张速度有一定的规律性，可分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期宫口扩张较慢，平均每2～3小时开大1cm，约需8～16小时。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期宫口扩张明显加快，约需4～8小时。活跃期又分3期：①加速期，即从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5～2小时；②最大加速期，即从宫颈扩张4cm至9cm，约需2小时；③减速期，即从宫颈扩张9cm至10cm，约需30分钟。

宫颈扩张的同时胎先露逐渐下降，其下降程度是决定能否经阴道分娩的重要指征。

判断先露下降程度时，以坐骨棘平面为标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时用“-1”表示；在坐骨棘平面下2cm时用“+2”表示，依次类推（图3-2-2-8）。

（3）胎心：评估胎心的频率、有无节律等。正常胎心率为120～160次/分。宫缩时因为子宫胎盘血流量减少，胎心可减慢，宫缩间歇期，子宫肌壁完全放松，胎心可恢复正常。

（4）胎膜破裂：宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，其周缘与骨盆腔紧贴，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水囊。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口接近开全时。评估胎膜是否破裂、破裂时间、羊水的性质和量等。

（5）疼痛：通过交谈评估产妇对疼痛的敏感性和耐受性，有无呻吟、哭泣、喊叫不停等表现。评估产妇是否了解疼痛产生的原因及应对方法。

知识链接

中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识。

（三）心理—社会支持状况

主要评估产妇对分娩的反应，如紧张、恐惧、焦虑；对分娩的期望以及家庭支持系统的状况。另外，心理社会的评估还包括产妇的年龄、产次、婚姻状况、社会地位、文化背景等。

（四）辅助检查

通过实验室检查了解产妇有无贫血、肝肾功能异常等；利用胎儿监护仪监测胎儿宫内状况。

【常见护理诊断/问题】

1．舒适改变 与宫缩、环境嘈杂、膀胱充盈、胎膜破裂等有关。

2．疼痛 与宫缩有关。

3．焦虑 与知识缺乏、担心胎儿和自身健康有关。

【护理目标】

1．产妇表现出较为放松的行为，自诉疼痛减轻、舒适感增加。

2．产妇能说出正常分娩的过程，并主动参与和积极配合控制产程，焦虑程度减轻或消失。

【护理措施】

（一）一般护理

1．提供良好的休养环境 病房应保持安静、整洁，尽量减少探视。床单位保持干净平整。除了检查需要外，病房和待产室光线应柔和，尽量采用自然光或桌头灯。护士与产妇交流时，态度应和蔼，语气温和，语速适中。需要进行产科检查前，护理人员应做好解释工作，以缓解产妇紧张焦虑的情绪。

2．补充热量和水分 鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进高热量、易于消化的清淡食物，并注意摄入足够的水分。不能进食者，必要时按医嘱静脉输液，以保证充沛的精力和体力。

3．活动与休息 临产后宫缩不强、未破膜者，可在室内适当活动，以促进产程进展。若初产妇宫口开大5cm以上，经产妇宫口已开大3cm，或有胎膜早破、阴道流血、头晕、眼花等异常情况应卧床待产，尽量左侧卧位。为促进身体的舒适和放松，护理人员应协助产妇经常变换体位。

4．排空膀胱 为避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，应鼓励产妇每2～4小时排尿1次，自行排尿困难者应在严格的外阴消毒后予以导尿。

5．灌肠 初产妇宫颈扩张不足4cm、经产妇宫口扩张不足2cm时，应给予温肥皂水灌肠，以避免在分娩时排便污染，同时通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。灌肠溶液为温度39～42℃的0.2%肥皂水500～1000ml。灌肠前，护理人员应向产妇解释灌肠的目的和过程。肛管插入之前，其前端应润滑，然后在宫缩间歇期缓慢插入。灌肠后，产妇有便意时，护士应陪伴如厕，以免发生意外。若胎膜已破、胎位异常、胎先露部未衔接、胎儿窘迫、阴道流血、妊娠期高血压疾病、严重心脏病、有剖宫产史、宫缩过强及会阴陈旧性Ⅲ度撕裂伤等均禁忌灌肠。

6．清洁与舒适 一般初产妇常规行外阴备皮。频繁的宫缩使产妇全身用力而多汗，阴道分泌物及羊水外溢等使产妇不适及疲劳，护理人员应及时帮助产妇洗脸、擦汗，更换衣服、床单、产垫，保持会阴部的清洁、干燥，以促进产妇的舒适并预防感染。

7．监测生命体征 每4～6小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次并记录。宫缩时常导致血压升高0.65～1.3kPa（5～10mmHg），应在宫缩间歇时测量血压。有异常者增加测量次数，并协助医生给予相应处理。

（二）观察产程

1．观察宫缩 临床上观察宫缩的方法有两种：腹部触诊和胎儿监护仪。腹部触诊方法：观察者将一手放于子宫底部，可感觉到宫缩时子宫体部隆起变硬，持续一段时间，然后松弛变软进入间歇期。每次观察宫缩时必须连续观察3次宫缩，以判断宫缩持续时间、间歇时间及强度，并予以记录。使用胎儿监护仪进行监护不仅可以描记宫缩强度、频率和持续时间，而且可以反映宫缩时胎心的变化，以确定胎儿在宫内的储备能力。

2．监测胎心音 用胎心听诊仪在宫缩间歇期听诊，听诊部位依据胎位决定，每次听诊1分钟，注意胎心节律、速率及宫缩后胎心频率变化及恢复速度并做好记录。潜伏期，每1～2小时听一次胎心音，进入活跃期每15～30分钟听一次，宫缩过强过频或胎心音有异常者增加听诊次数。若胎心率持续低于120次或高于160次或不规律，均提示胎儿窘迫，应立即协助产妇左侧卧位、吸氧并联系医生做进一步处理。胎儿监护仪描记的胎心曲线可反映出胎心率的变异及与宫缩、胎动的关系。

3．观察宫口扩张程度及胎先露下降程度 两者是判断产程进展的重要标志。通过肛门检查或阴道检查，了解宫口扩张程度及胎先露下降程度，做好记录并绘制产程图。

（1）肛门检查：临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时进行肛查。初产妇临产初期隔4小时检查一次，宫缩较频者或经产妇间隔可缩短。①肛查的目的及内容：肛查用于了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度；胎膜是否破裂；骨盆腔的大小；胎先露、胎位及先露下降程度。②肛查的方法：产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，检查者站产妇右侧。右手戴手套，或以消毒纸遮盖阴道口，食指润滑后轻轻伸入直肠内，指腹向上，沿直肠前壁触胎儿先露部。可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度（图3-2-2-9），直径以横指计算。宫口开全后，手指大多仅能触及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。然后食指向两侧摸清坐骨棘，确定先露部的高低。③肛查的禁忌证：有异常阴道出血或怀疑前置胎盘者。

（2）阴道检查：阴道检查能直接触摸胎先露下降程度和宫口扩张程度，并能触清胎头矢状缝及大小囟门位置确定胎位。阴道检查时必须严密消毒，避免宫内感染。

（3）绘制产程图：以临产时间（h）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧、胎先露下降程度在右侧，画出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，绘制成产程图（图3-2-2-10），从而了解产程进展情况，以便指导产程的处理。

4．破膜的护理 胎膜多在第一产程末自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，提示胎儿窘迫，应及时给予吸氧和宫内复苏。破膜时若胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带脱垂。破膜超过12小时按医嘱给予抗生素预防感染。宫口开全后胎膜仍未破裂，应行人工破膜以加速分娩，但必须注意无菌操作。

（三）心理护理

临产后产妇常见的情绪是焦虑和恐惧。护理人员要善于运用语言和非语言沟通方式，鼓励产妇诉说心中的感受并表示认同，然后给予针对性的心理疏导。待产过程中向产妇讲解分娩的过程、产程进展的状况，实施治疗、护理等操作之前应做好解释工作，对产妇及其家属提出的问题给予明确而肯定的回答，以消除产妇的疑虑，鼓励产妇树立自然分娩的信心。进入产房后，应专人守护，严密观察产程进展和胎心状况，及时反馈产程进展情况。对产程中可能出现的不适做好解释，消除产妇不正确的认识及不良情绪，多陪伴产妇，加强精神鼓励与心理的支持。宫缩时腹痛加重，护理人员应指导产妇做均匀的腹式呼吸，或双手轻揉下腹部，多抚触产妇，或指导产妇家属进行按摩以减轻疼痛。在宫缩间歇期，指导产妇全身肌肉放松、休息以保存体力。取得产妇的配合，从而有利于产程的进展。

【护理评价】

1．产妇情绪稳定，积极配合控制产程过程。

2．产妇疼痛减轻，舒适感增加。

五、第二产程妇女的护理

【护理评估】

（一）健康史

详细了解第一产程的临床经过，宫口开全时间，羊水颜色、性状，膀胱是否充盈等情况。进一步确定胎方位、胎先露及先露下降程度。

（二）身体状况

1．宫缩频而强 评估宫缩的频率及强度。胎膜破裂，前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续1分钟以上，间歇1～2分钟。

2．产妇屏气用腹压 评估产妇有无便意、是否主动向下屏气用力。当胎头下降至骨盆出口压迫直肠时，产妇有排便感，不自主向下屏气用力，腹压增加，协同宫缩迫使胎头继续下降。

3．胎头拨露及着冠 随着产程进展，会阴逐渐膨隆并变薄，肛门括约肌松弛。宫缩时胎头露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露（图3-2-2-11）。当胎头双顶径越过骨盆出口，胎头暴露于阴道口，宫缩间歇期不再回缩，称胎头着冠（图3-2-2-12）。评估胎头是否暴露于阴道口及暴露程度。

4．会阴情况 评估产妇会阴体长度、有无水肿、伸展性等。

（三）心理—社会支持状况

进入第二产程，由于宫缩的增强和胎先露的压迫，产妇自觉不适程度加重，情绪烦躁，怀疑自己分娩的能力，自控能力下降，出现喊叫不停或不配合，担心产程延长对胎儿的健康造成影响，要求行破宫产结束分娩。胎儿娩出后产妇先兴奋后安静。

（四）辅助检查

胎儿监护仪监测胎心率及其基线的变化，及时发现异常情况。

【常见护理诊断/问题】

1．焦虑 与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关。

2．知识缺乏 缺乏正确使用腹压的技巧。

3．潜在并发症 胎儿窘迫。

【护理目标】

1．产妇情绪稳定，对分娩恢复信心。

2．能正确使用腹压，积极配合分娩过程。

3．新生儿呼吸、心率、皮肤颜色等正常，哭声响亮。

【护理措施】

（一）一般护理

专人守护，通过语言和非语言沟通，鼓励产妇，给予心理支持。产妇因阵痛加剧，出汗较多，应及时擦拭。在宫缩间歇期协助饮热的饮料，必要时静脉补充能量和水分。

（二）严密观察产程

第二产程宫缩频而强，须严密监测胎心音，注意胎儿有无急性缺氧，一般5～10分钟听胎心一次并记录，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应配合医生快速行宫内复苏，尽早结束分娩。注意观察宫缩及胎先露下降情况。

（三）指导产妇正确运用腹压

腹压是第二产程重要的辅助力量，必须配合宫缩才可促进胎先露的下降。正确的方法是产妇两足蹬在床架上，双手握住产床边把手，当宫缩开始时，先深吸气屏住，然后如解大便样向下屏气均匀用力，以增加腹压；宫缩间歇时全身肌肉放松，安静休息。如果一次腹压用完，宫缩没有消失时，指导产妇保持腹部压力不变，再吸一口气屏气用力直至宫缩消失。每次宫缩来临时，护理人员都应指导产妇正确使用腹压的方法和技巧，并适当地给予肯定和赞扬。

（四）做好接生准备

1．产妇准备

（1）初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产妇至产房准备接生。

（2）外阴清洁及消毒：产妇取仰卧位，双腿屈曲稍分开，臀下垫一便盆。用温开水洗去外阴部的血迹和黏液。无菌碗内放入已消毒的纱布球，注入10%消毒肥皂水或络合碘浸泡，用无菌钳夹取纱布球擦洗外阴部，其顺序是小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴及肛门周围（图3-2-2-13）；用温开水冲掉肥皂水，无菌干纱球堵住阴道口，以防冲洗液流入阴道；用0.1%苯扎溴铵溶液冲洗外阴或涂以碘附进行消毒，顺序同上。随后取下阴道口的纱球，用无菌干纱球同上顺序擦干外阴部，取出便盆，铺无菌单于臀下。

2．物品的准备 产包；新生儿吸痰管、衣物；会阴切开包和麻醉药品，预热辐射台，必要时开放暖箱等。

3．接生者的准备 接生者按无菌操作常规洗手、穿手术衣、戴手套后，铺好无菌接生单准备接生。

（五）接生

接生者应该保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。

1．对于会阴较紧张或胎儿较大，分娩中可能造成会阴撕裂的产妇，可行会阴切开术。

2．接生要领 预防会阴撕裂的关键是在保护会阴的同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩娩出时亦应防止损伤会阴。另外，接生者做好解释工作以取得产妇的配合也是非常重要的。

3．接生步骤（图3-2-2-14） 接生时助产者站在产妇右侧。胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

（1）托住会阴部：在会阴部盖上一块消毒巾，助产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼肌顶住会阴部。

（2）帮助胎头俯屈：每当宫缩时向内上方托住会阴的同时，左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期稍放松保护会阴的右手，以免压迫过久引起会阴水肿。

（3）协助胎头仰伸及娩出：当胎头着冠，枕骨在耻骨弓下露出时，嘱产妇宫缩时张口哈气解除腹压，宫缩间歇期稍向下屏气，右手抵住会阴，左手协助胎头仰伸，并稍加控制，使胎头缓慢娩出。

（4）清理呼吸道：胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水。

（5）协助胎头复位及外旋转：使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。

（6）协助双肩娩出：将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托颈部，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。

（7）胎体娩出：双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继娩出。记录胎儿娩出的时间。给产妇臀下放弯盘接血，以评估出血量。正常分娩时出血量一般少于300ml。

（8）再次清理呼吸道：胎儿娩出后立即用新生儿吸痰管清除新生儿口鼻腔的黏液和羊水，以免导致新生儿窒息和新生儿吸入性肺炎。

胎头娩出时，若发现脐带绕颈一周，且较松，可用手将脐带顺胎肩推上（图3-2-2-15）或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住，从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，松解脐带后再协助胎肩娩出。

（六）心理护理

面对第二产程产妇恐惧、急躁的心理特征，应给予产妇安慰和支持，用和蔼的态度、温顺的语言、娴熟的技术赢得产妇的信赖，增加其安全感。

【护理评价】

1．产妇能正确使用腹压，积极参与控制分娩过程，焦虑减轻或消失。

2．产妇和新生儿没有发生意外损伤。

六、第三产程妇女的护理

【护理评估】

（一）健康史

注意胎儿娩出的方式、时间，了解是否会阴切开、撕裂、阴道手术助产及宫缩、阴道流血等情况。

（二）身体状况

1．评估宫缩及阴道流血情况 胎儿娩出后，子宫底降至脐平，宫缩暂停数分钟后重现。由于子宫腔容积突然明显缩小，使胎盘与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，剥离面积扩大，致使胎盘完全剥离。

2．评估胎盘剥离征象

（1）子宫收缩、变硬，呈球形，剥离的胎盘降至子宫下段，宫体变窄、变长，宫底上升至脐上（图3-2-2-16）。

（2）少量血液从阴道内流出。

（3）露于阴道口外的脐带自行延长。

（4）用左手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不见回缩。

3．评估胎盘剥离方式和排出方式

（1）胎儿面娩出：胎盘胎儿面先娩出。其特点是胎盘先娩出，然后有少量阴道流血，这种方式临床多见。

（2）母体面娩出：胎盘母体面先娩出。其特点是先有较多的阴道流血，然后胎盘娩出，这种方式少见。

4．新生儿阿普加评分（Apgar score） 以新生儿出生后1分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色五项体征为依据（表3-2-2-1），评估新生儿有无窒息及窒息的严重程度。每项0～2分，满分10分。8～10分属正常，一般不需处理。4～7分为轻度窒息，经一般处理即可恢复。0～3分以下为重度窒息，需紧急抢救。凡7分以下者在出生后5分钟、10分钟分别进行再次评分，以判断复苏的效果，与预后关系密切。Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色是最灵敏的指标，心率是最终消失的指标。发生窒息时，其恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率；复苏有效顺序依次为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力，而且肌张力恢复越快，新生儿预后愈好。

（三）心理—社会支持状况

评估产妇的情绪状态，对新生儿的性别、外形等是否满意，能否接受新生儿，有无进入母亲角色等。

（四）辅助检查

根据产妇及新生儿的实际情况选择必要的血尿常规、凝血功能、肝肾功能等检查。

【常见护理诊断/问题】

1．有产后大出血的危险 与宫缩乏力、产道损伤、胎盘剥离不全等有关。

2．疼痛 与宫缩、会阴损伤有关。

3．有亲子依恋改变的危险 与产后疲惫、会阴伤口疼痛、新生儿性别不符合期望有关。

【护理目标】

1．产妇不发生产后大出血，表现为生命体征平稳。

2．产妇疼痛缓解。

3．产妇开始亲子间的互动。

【护理措施】

（一）新生儿的护理

1．清理呼吸道 胎儿娩出后，立即清理呼吸道，当呼吸道黏液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼哭。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已畅通。

2．保暖 因产房环境温度和母体温度相差甚多，新生儿出生时全身潮湿，且新生儿体温调节功能不完善，在新生儿出生后应立即给予保暖。护理人员在产妇进入第二产程时预先将新生儿保暖处理台打开预热，为新生儿娩出后提供一个保暖的环境，并可在保暖处理台上进行所有的常规护理。新生儿娩出后用纱布擦干皮肤上的血迹和羊水。

3．脐带处理

（1）两把止血钳在距脐根部10～15cm处夹住脐带，在两钳之间剪断。75%乙醇消毒脐根部周围。

（2）结扎脐带：①气门芯结扎法：此法简便有效，目前临床上常用。用套有气门芯的血管钳于脐轮上0.5～1cm处钳夹，在血管钳上0.5～1cm处剪断脐带，牵引气门芯上棉线，将橡皮圈绕过止血钳顶端，使气门芯套在脐轮稍上方，勿压脐轮，取下血管钳（图3-2-2-17）。②棉线结扎法：用粗棉线在脐轮上0.5cm结扎第一道，然后在其远端约1cm处结扎第二道。注意松紧适中，以防滑脱出血或脐带断裂。在第二道结扎线上0.5cm处剪断脐带。

（3）挤净残端血液，纱布保护脐根部周围，用2.5%碘酒及75%酒精消毒脐带残端；脐绷带固定或脐带卷包扎。也可用脐带夹、血管钳等方法结扎脐带。

4．早接触、早哺乳 将新生儿抱示母亲，认清性别。如新生儿无异常，在娩出后半小时内，将裸体的新生儿俯卧于母亲胸前，进行皮肤早接触并吸吮母亲双侧乳头。早吸吮、早接触可促使乳汁分泌，预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。

5．身体检查 检查头部有无产瘤、血肿或产伤；四肢活动情况及有无损伤；有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、无肛门、足内翻等。测体重、身长及头围，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符。

6．眼部护理 用抗生素眼药水滴眼，预防新生儿眼结膜炎，尤其是淋菌性结膜炎。

7．建立新生儿标记 擦净新生儿足底，打足印和母亲的拇指印于新生儿病历上。给新生儿手腕上系手圈，其上标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号等。给新生儿穿好衣服，包好包被，将与手圈同样内容的记录牌挂在包被上。帮助新生儿取侧卧位，面朝向母亲，便于观察及母子亲情关系的建立。

（二）母体的护理

母体的护理关键是正确处理胎盘及预防产后出血。

1．协助胎盘娩出 当确定胎盘已完全剥离时，护理人员左手按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出（图3-2-2-18）。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射缩宫素。切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。如果胎盘未剥离而出血量多时，应行徒手剥离胎盘术（图3-2-2-19）。

2．检查胎盘胎膜 将胎盘铺平，母体面向上，检查胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整以及胎盘边缘有无异常断裂血管，及时发现副胎盘（图3-2-2-20）。如有副胎盘、胎盘组织残留或大部分胎膜残留宫腔，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血、感染。如仅有小部分胎膜残留，可于产后使用缩宫素促其自然排出。

3．检查软产道 产后常规依次检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合并常规行肛门指诊。

4．产后留产房观察2小时 重点观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量、会阴或阴道有无血肿、膀胱充盈等情况，并测量脉搏、血压。如子宫体较软、轮廓不清，宫底升高但阴道出血不多者，提示宫缩乏力、宫腔内积血，应挤压宫底排出积血，按摩子宫，并按医嘱注射缩宫素。如果产妇诉肛门坠胀，应仔细检查有无外阴、阴道血肿，发现异常及时报告医生并协助处理。

5．一般护理 第三产程结束后，给产妇擦浴，更换床单、衣服及会阴垫，并注意保暖，使产妇安静休息。产妇分娩后易感口渴及饥饿，应给予清淡、易消化、富含营养的温热流质饮食，补充一定的能量和液体，帮助产妇恢复体力。观察2小时无异常，携带母儿病历，将母儿送回休养室，与病房护士做好交接班。产后完整记录分娩经过、婴儿病历，填写各种登记本。整理产房用物，消毒备用。

6．心理护理 产妇的心理状态受很多因素的影响，如新生儿的性别、健康状况等。护理人员应根据不同的情况给予针对性的心理疏导，协助产妇与新生儿尽早开始互动，鼓励产妇抚摸和拥抱新生儿，帮助产妇接受新生儿，有助于建立母子亲情。

【护理评价】

1．产妇生命体征正常，产后24小时内阴道出血量不超过500ml。

2．产妇能接受新生儿，开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮。

（陈莺）