第一节 影响分娩的因素

情景导入

【概述】

分娩（delivery）是指妊娠满28周及其以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。妊娠满37周至不满42周之间分娩者，称为足月产（term delivery）；妊娠满28周至不满37周之间分娩者，称为早产（premature delivery）；妊娠满42周及其以后分娩者，称为过期产（postterm delivery）。与此期间分娩的新生儿分别称为足月产儿、早产儿以及过期产儿。

影响分娩的因素有4个，即产力、产道、胎儿及产妇的精神心理状态。如果这4个因素均正常，并且能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出者，为正常分娩。

【产力】

产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1．子宫收缩力 正常宫缩是子宫体部不随意、有节律的阵发性收缩。子宫收缩力是分娩的主要产力，贯穿于整个分娩过程中。宫缩的作用能够促使宫颈管逐渐消失、子宫颈口扩张、胎先露下降、胎儿及其附属物娩出。正常的宫缩具有节律性、对称性、极性和缩复作用等特点。

（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志之一。每次阵缩总是由弱渐强（进行期），并维持一定时间（极期），随后再由强渐弱（退行期），直到消失进入间歇期（图3-2-1-1）。阵缩如此反复，直到分娩全过程结束。宫缩时子宫肌壁血管及胎盘受压，致使子宫血流量减少，对胎儿造成短暂的、轻微的缺氧状态；间歇期，子宫肌肉基本松弛，子宫血流量恢复到原来的水平，胎盘血液循环亦恢复。宫缩的节律性对胎儿有利。

临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期约5～6分钟，宫缩时宫腔压力升高至3.3～4.0kPa；随着产程进展，宫缩逐渐增强，表现为宫缩持续时间逐渐延长，强度逐渐增加，间歇期逐渐缩短。当宫口开全之后，子宫收缩持续可达60秒，间歇期仅为1～2分钟，宫腔压力升高可达13.3～20.0kPa。

（2）对称性和极性：正常宫缩起自两侧子宫角部，先以微波形式左右对称地迅速向子宫底中线集中，然后向子宫下段扩散，约15秒均匀遍及整个子宫，引起协调一致的子宫收缩，称为子宫收缩的对称性。子宫收缩时以子宫底部最强、最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度约是子宫下段的两倍，此为子宫收缩的极性（图3-2-1-2）。

（3）缩复作用：每次宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，宫缩之后，肌纤维虽然重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。随着产程进展，缩复作用使子宫腔内容积逐渐缩小，迫使子宫颈管逐渐展平直至消失，宫颈口逐渐开大和胎先露不断下降。

2．腹肌、膈肌收缩力 腹肌、膈肌收缩力合称腹压，是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已下降至阴道。每当宫缩时，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织与直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气向下用力。腹肌与膈肌收缩使腹内压增高，辅助胎儿娩出（图3-2-1-3）。产妇在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时使用腹压，可顺利娩出胎儿。否则，易使产妇疲劳、宫颈水肿，致使产程延长。腹压在第三产程还可以促使胎盘娩出。

3．肛提肌收缩力 肛提肌的收缩力能协助胎先露完成内旋转和仰伸等动作，协助胎头娩出。胎儿娩出后，肛提肌收缩力还能协助胎盘娩出。

【产道】

产道是胎儿娩出的通道，包括骨产道和软产道两部分。

1．骨产道 通常指真骨盆，是产道的重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

（1）骨盆各平面及其径线（表3-2-1-1）：为便于理解分娩时胎先露部通过骨产道的过程，将骨盆分为3个假想平面。

1）骨盆入口平面：即真假骨盆的分界面，有3条径线（图3-2-1-4）。其中前后径亦称真结合径，平均为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩关系密切。

2）中骨盆平面：是骨盆腔内的最小平面或最狭窄平面。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面有前后径和横径两条径线（图3-2-1-5）。横径亦称坐骨棘间径，平均值约为10cm，是产科临床重要的径线。

3）骨盆出口平面：前为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨降支和骶结节韧带，后为骶尾关节。它有4条径线（图3-2-1-6）。出口横径亦称坐骨结节间径，平均值约为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的重要径线。

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两条径线值相加＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

（2）骨盆轴与骨盆倾斜度：

1）骨盆轴：骨盆轴是连接骨盆各个假想平面中点的曲线，又称产轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前（图3-2-1-7）。分娩时胎儿即沿此轴娩出。

2）骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度，一般为60°（图3-2-1-8）。若角度过大，会影响胎头衔接。

2．软产道 软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。

（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。子宫峡部在非妊娠时长约1cm，于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩使子宫下段进一步拉长，达7～10cm，成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越长（图3-2-1-9）。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环（图3-2-1-10）。

（2）子宫颈的变化：妊娠后宫颈变软，初产妇的子宫颈外口仅容1指尖，经产妇则能容纳1指。临产后由于规律宫缩牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向外扩张，子宫颈管形成漏斗形，并逐渐变短直至消失，宫颈外口逐渐扩张。初产妇子宫颈管先消失，随后子宫颈外口扩张；而经产妇则多是两者同时进行（图3-2-1-11）。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。破膜后，胎先露部直接压迫子宫颈，使子宫颈口进一步扩张。

（3）骨盆底、阴道及会阴的变化：胎先露部与前羊水囊将阴道上部撑开，破膜先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯曲、后壁长、前壁短的筒，阴道外口开向前上方。肛提肌向下及向两侧扩展，使会阴体变薄以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维在妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，使会阴于临产后可承受一定压力。但是，分娩时如果保护会阴不当，也易造成损伤。

【胎儿】

胎儿的发育和胎位也是影响分娩的重要因素，前者包括胎儿大小及有无畸形。

1．胎儿大小 在分娩过程中，胎儿较大时其头径线亦大，或胎儿过熟时颅骨变硬，胎头的可塑性变小，即使骨盆径线正常，也可引起相对性头盆不称而造成难产。胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分。

2．胎位 头位时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，较易通过产道，产程进展顺利。臀位时，胎臀先娩出，其周径小于胎头，产道不能充分扩张，且胎头娩出时无变形机会而致娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

【心理因素】

分娩虽然是一个生理过程，从比较生理学来看，社会、文化、心理因素对妊娠及分娩无疑是有重大影响的，而且随着分娩的临近，大多数产妇会担心自己能否顺利分娩；担心临产后是否能承受分娩的阵痛以及新生儿的健康等。所以，分娩过程对母子都是重大的心、身应激。母体对应激的反应主要是恐惧与焦虑，这些又可影响分娩过程。母体心理应激可经交感神经中介，影响子宫血液供应而影响胎儿的供氧。

英国产科医生Rend提出，要自然分娩须解除恐惧、紧张与疼痛综合征，产妇因恐惧而产生一种紧张的心理状态，而紧张会对分娩时的肌肉活动产生拮抗作用，造成肌肉痉挛并增加疼痛的感觉。疼痛引起更多的恐惧，恐惧又使其更加紧张，如此产生恶性循环。因此，在分娩过程中，产妇的心理状态对分娩影响很大。如产妇了解分娩过程，掌握松弛的技巧，避免产生紧张、恐惧与疼痛综合征，将有助于产妇减轻子宫收缩引起的疼痛，较顺利地分娩。