第三节 中期及晚期妊娠孕妇的护理

【概述】

中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，主要的妊娠诊断是判断胎儿生长的发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。

【护理评估】

（一）健康史

询问早期妊娠过程及胎动出现时间、胎动情况。了解有无阴道流血、腹痛、头痛、眼花、胸闷、心悸、气短、阴道流液等征象。

（二）身体评估

1．子宫增大 随妊娠进展，子宫逐渐增大。通过手测或尺测子宫底的高度（表3-1-3-1），评估子宫增大情况，初步判断妊娠周数与胎儿大小。

2．胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。孕妇于妊娠16～20周开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。腹壁薄且松弛的经产妇，可在腹壁上看到胎动；检查腹部时可扪到胎动；也可用听诊器听到胎动音。妊娠周数越多，胎动越活跃，但妊娠末期胎动逐渐减少。妊娠晚期12小时胎动计数不小于10次。详细了解孕妇胎动出现时间、次数等。

3．胎心音 妊娠18～20周可在孕妇腹壁听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，第一音和第二音很接近，似钟表“滴答”声，速度较快，120～160次/分。听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。听到胎儿心音需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。

4．胎体 妊娠20周以后，腹部检查可触及子宫内的胎体，妊娠24周后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臂和胎肢。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。

妊娠28周以前，由于羊水较多、胎体较小，胎儿在子宫内的活动范围大，胎儿的位置和姿势容易改变。妊娠32周以后，由于胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。但由于胎儿在子宫内的位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系，对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在子宫内的位置非常重要，以便及时将异常胎位纠正为正常胎位。

（1）胎姿势：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。

（2）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%。两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25%。两纵轴交叉称斜产式，属暂时现象，在分娩过程中大多数转为纵产式，极少数转为横产式（图3-1-3-1）。

（3）胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露（图3-1-3-1）。头先露可因胎头伸屈程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露（图3-1-3-2）。臀先露可因入盆先露不同分为混合臀先露、单臀先露及足先露（图3-1-3-3）。偶可见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称复合先露（图3-1-3-4）。

（4）胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系而有不同的胎位（表3-1-3-2）。如枕前位时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，为枕左前位。在各种胎方位中，枕前位（枕左前、枕右前）为正常胎方位，其余均为异常胎方位。

（三）心理—社会支持状况

胎动出现后，孕妇真实感受到胎儿的存在，开始怜爱胎儿，希望能得到家庭及社会支持。因缺乏妊娠期保健知识或因接近预产期，孕妇担心不能顺产而感到焦虑或恐惧。

（四）辅助检查

1．超声检查

（1）B超检查：可显示胎儿数目、胎儿发育情况、胎位、胎心搏动、羊水量、胎盘位置，可测定胎头双顶径、股骨长度、腹围等判断胎儿发育情况，并可观察胎儿有无畸形。

（2）超声多普勒仪检查：可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

2．胎儿心电图检查 目前国内常用间接法检测胎儿心电图，常于妊娠12周以后显示较规律的图形，妊娠20周后的成功率更高。

【常见护理诊断/问题】

1．知识缺乏 缺乏妊娠中、晚期保健知识。

2．焦虑、恐惧 与妊娠、惧怕分娩有关。

3．便秘 与妊娠引起肠蠕动减弱有关。

4．体液过多、水肿 与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关。

5．睡眠形态紊乱 与胎动频繁、子宫增大有关。

【护理目标】

1．孕妇及其家属可说出妊娠中、晚期保健知识。

2．情绪稳定，对分娩充满信心。

3．大便通畅。

4．体液过多减轻或消失。

5．孕妇能安静入睡。

【护理措施】

（一）病情监护

1．便秘 嘱孕妇养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜水果，增加每日饮水量，注意适当运动。但未经医生允许不可随便使用泻药。

2．水肿 嘱孕妇多向左侧卧位，下肢稍抬高，避免长时间站立。适当限制盐摄入量。如有下肢明显凹陷性水肿或经休息后水肿不消退者，应及时诊治，警惕妊娠期高血压疾病的发生。

3．失眠 睡前喝热牛奶，用温水洗脚、梳子梳头。平时坚持户外活动，如散步。

4．贫血 补充铁剂，应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。告知孕妇服用铁剂后大便可能会变黑，有可能导致便秘或轻度腹泻。

5．下肢痉挛 多因缺钙所致，指导孕妇增加钙的摄入。如发生下肢肌肉痉挛，可局部按摩或热敷，必要时遵医嘱口服钙剂。

6．腰背痛 孕中、晚期应保持上身直立靠背，不要长时间弯腰，应经常按摩、轻揉腰背部。平时卧硬板床。

7．下肢、外阴静脉曲张及痔疮 避免长时间站立、下蹲，穿弹力裤或袜，睡觉时多向左侧卧位，下肢稍抬高。

8．仰卧位低血压综合征 采取左侧卧位。

9．尿频、尿急 嘱孕妇有尿意时及时排空尿液。

（二）一般护理

1．活动与休息 适当活动，但避免过度劳累。妊娠28周后应适当减少活动或减轻工作量，避免夜班、重体力劳动、长期站立或过于紧张的工作。保障睡眠时间及质量，最佳睡姿为左侧卧位。

2．饮食与营养 注意加强营养，饮食应多样化，摄入优质蛋白质、钙、铁、各种维生素和微量元素，确保胎儿生长发育的需要。避免刺激性食物，不饮酒、不饮含有咖啡的饮料。

（三）心理护理

告诉孕妇妊娠中、晚期可能出现的情况，如子宫逐渐增大、体型随之改变，属生理现象，产后可逐渐恢复。帮助孕妇消除因体型改变、身体不适而产生的不良情绪。鼓励孕妇说出内心的忧虑，针对其需要解决问题。告诉孕妇一些分娩的先兆症状及分娩知识，使孕妇树立信心，解除焦虑、恐惧心理，愉快地度过妊娠期。

（四）健康教育

1．异常症状的判断 告知孕妇如出现下列异常表现应立即到医院就诊，如阴道出血、腹痛、头痛、眼花、胸闷、气急、心悸、胎动计数突然减少、阴道突然流液和流血等。

2．衣着 宜宽松、柔软、舒适、保暖，乳房和腰、腹部不可束紧，以免影响乳房发育、母体血循环及胎儿活动导致胎位异常。宜穿轻便舒适的平跟鞋，避免穿高跟鞋，以免引起身体失去平衡及腰背痛。

3．乳房准备 孕24周开始，每日用手轻轻揉捏乳头数分钟，每日用温开水擦洗乳头（不宜用肥皂）直至分娩，以免产后哺乳时发生皲裂。如乳头过于平坦或内陷，应用手指向外牵拉矫正，10～20次/日。妊娠28周后应每天进行数次乳房按摩，有利于产后哺乳（图3-1-3-5）。孕妇宜穿戴合适的胸罩，既可防止乳房下垂，又有利于乳房血循环。向孕妇及其家属宣传母乳喂养的重要性。

4．性生活指导 妊娠32周后原则上禁止性生活，以防胎膜早破、早产及感染。

5．孕期自我监护 胎心音计数和胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的一种重要手段。

（1）听胎心音：教会孕妇及家庭成员于妊娠20周后，用木制听筒或听诊器在孕妇腹壁听胎心音并做记录，可了解胎儿宫内情况，和谐孕妇和家庭成员之间的亲情关系。听前孕妇先排尿，仰卧，每次听诊1分钟。正常胎心每分钟120～160次。每次计数均做好记录。若每分钟少于120次或多于160次，或不规则，表示胎儿宫内缺氧，应及时就诊。

（2）数胎动：指导孕妇从妊娠28周开始至临产，每日早、中、晚各数1小时胎动，3次相加总和乘4即为12小时胎动数。正常胎动3～5次/h，或胎动＞10次/12h。若胎动≥30次/12h，说明胎儿状况良好。凡胎动＜10次/12h，提示子宫胎盘功能不足，表示胎儿有缺氧，应及时就诊。

6．胎教 胎教是有计划、有目的地为胎儿的生长发育实施最佳的保健措施。现代研究发现，胎儿具有感知觉、记忆力等精神、神经活动能力，如胎儿的眼睛能随送入的光亮而活动，触及其手、足可产生收缩反应；孕24周后胎儿有听觉，外界音响可传入胎儿听觉器官，并能引起心率的改变，另外现代研究还发现母亲和胎儿之间依赖一定的神经内分泌通路进行情感交流。因此，通过胎教，给胎儿提供优良的刺激，可促进胎儿发育，有利于出生后的健康成长。主要有以下两种胎教方法：

（1）音响胎教：包括语言胎教和音乐胎教。①语言胎教：妊娠24周后孕妇或其丈夫可定时贴近孕妇腹部，大声对着胎儿讲话，或给胎儿取个乳名，经常叫喊，让胎儿常听父母的语言，促进胎儿大脑对语言的适应性，使其将来聪明而又情绪稳定。②音乐胎教：妊娠24周后对胎儿进行轻松、愉快的音乐训练，有利于智力的发展和性格的活泼。

（2）运动胎教：包括触摸和动觉刺激。①触摸：妊娠16周后即自觉胎动后，对胎儿进行抚摸训练。训练时孕妇全身放松，然后用手指在腹部常有胎动的地方，轻轻按下、抬起、按下、抬起，每天轻按数次，可促进胎儿脑的发育和机体的灵敏。②动觉刺激：一是妊娠24周后，每天轻轻推动胎儿的头和背，同时播放轻快的音乐；二是做孕妇操，带动胎儿运动，锻炼胎儿肢体肌内力量，有利于胎儿身体的发育。

7．产前准备 指导缺乏抚养孩子知识和技能、缺乏社会支持系统的准父母，准备好新生儿及产妇用物。新生儿皮肤柔嫩，易受损伤而引起感染，因此新生儿衣物宜宽大，便于穿脱，衣缝应在外面（不摩擦新生儿皮肤）。衣服、尿布宜选用质地柔软，吸水性、透气性好的纯棉织品。备睡袋、毛巾被、小毛巾、婴儿浴液、爽身粉、面盆、澡盆等。产妇应备卫生巾、卫生纸、合适的衣服、毛巾，必要时准备好吸奶器等。还可采用上课、看录像等形式宣传母乳喂养的好处。示教如何给新生儿洗澡、换尿布及如何进行新生儿抚触等。

8．分娩先兆的判断 在分娩发生前，往往出现一些预示孕妇不久将要临产的症状，称为先兆临产。

（1）胎儿下降感：临产前两周，由于胎先露进入骨盆入口，使子宫底下降，初产妇多感觉上腹轻松，进食增多，呼吸较轻快。

（2）假临产：分娩发动之前，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是宫缩持续时间短（常少于30秒）且不恒定，强度也不逐渐增加；间歇时间长且不规律。宫缩时仅下腹部轻微胀痛，常于夜间出现，而清晨消失。宫颈管不消失，宫口无明显扩张。给予镇静剂能抑制此不规律宫缩。

（3）见红：又称血性分泌物，是指在分娩开始前24～48小时，由于子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又因宫颈管开始扩张，子宫颈管内原有的黏液栓与少量血液相混而排出，这是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

指导临近预产期的孕妇识别分娩先兆，如出现阴道血性分泌物或阵发性腹痛即规律宫缩（间歇5～6分钟，持续30秒左右），应尽快到医院就诊。如阴道突然大量液体流出，则为破膜，孕妇应立即平卧，由家属送往医院，以防脐带脱垂而危及胎儿生命。

【护理评价】

1．孕妇掌握中、晚期相关的保健知识，心情愉快，对妊娠、分娩充满信心。

2．孕妇及胎儿平安，胎儿发育正常，无并发症出现。