第三节 不断完善的我国医疗保障制度
新中国成立以来，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，在城镇实行的是一种公费医疗和劳保医疗制度，而在广大农村地区则建立了以县、乡、村三级为依托的农村合作医疗体系。这种具有特色的城镇职工公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，共同组成了覆盖城乡大多数居民的医疗保障体系，对于免除劳动者的后顾之忧，提高劳动者生产的积极性，保证社会再生产的正常进行，促进经济发展具有极其重要的作用。
一 我国农村合作医疗制度的发展
农村合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之一，是以农村群众互助合作为基础，面向社区内全体社会成员的，主要是通过个人集资与政府或集体补贴相结合的手段筹集资金，并按一定比例来补偿社会成员的医药及预防保健费。因此，农村合作医疗制度是我国为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保险需求的制度安排，是一项具有我国特色的医疗社会保障制度。这项赋有我国特色的制度安排，曾被世界银行的专家们称为“卫生革命”。
农村合作医疗制度，作为我国农村医疗卫生保险制度的具体组织形式，其产生和发展大体上经历了以下几个阶段：
第一，萌芽阶段（抗日战争时期至1955年）。
1938年陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社，是我国农村合作医疗制度的鼻祖。因此，我国农村合作医疗制度，最早出现在20世纪30年代末期陕甘宁边区的医药合作社实施过程中。当时，因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应广大群众的强烈要求，委托当时的商业销售机构--大众合作社，来办理合作医疗，资金由大众合作社和保健药社投资，并吸收团体和私人股金，政府也赠送一些药材，它们是一种民办公助的医疗机构。到了1946年，陕甘宁边区的卫生医药合作社达到43个。直到1955年，山东省招远县还保留有158个医药合作社。这段时期，合作医疗具有了互助共济的雏形，但还不完全具有现代医疗保险的社会性质。
新中国成立之后，一些地方在土地改革及农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1952年前后，东北各省为了有效解决广大农村地区缺医少药问题，积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式，兴办医药合作社或卫生所。当年在东北地区的1290个农村卫生所中，合作社办的共计85个，群众集资办的共计225个，二者合计占到东北农村卫生所总数的17.41％。上述卫生合作社与后来普遍实行的农村合作医疗虽有不同，但却是我国合作医疗的滥觞。
我国农村合作医疗，实际上是一种“合医合防不合药”的医疗制度，卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点，充分肯定了农村合作医疗制度，并逐渐将其推广。1956年6月30日，在全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，明确规定了农村合作社应该对因公负伤或因公致病的社员负责医治，并酌量给予劳动日作为补助，首次赋予了集体经济承担农村社会成员疾病医疗的职责。
第二，探索阶段（1955年至“文化大革命”前）。
我国农村正式出现具有医疗保险性质的合作医疗制度，是在1955年农村合作化高潮时期形成的。随着我国农业合作化的迅速发展，1955年年初，山西省高平县米山乡最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立了有别于此前实行的农村合作医疗制度。
此后，1956年河南省正阳县王庄乡团结社，也依靠集体经济的力量创办起合作医疗。随后在河北、河南等省的农村也相继出现了一批由农村生产合作社办的保健站。具体办法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站；在自愿原则下，每个农民每年缴纳两角钱“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。保健站坚持预防为主、巡回医疗、送医送药上门等原则，医生则分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作，而经费来源于农民缴纳的保健费、在农业社公益金中提取15％-20％与医疗业务的收入，并采取计工分的办法，合理解决医生的报酬问题。此时的农村合作医疗，实际上是一种“合医合防不合药”的医疗制度，卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点，充分肯定了农村合作医疗制度，并逐渐将其推广。
1956年6月30日，在全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，明确规定了农村合作社应该对因公负伤或因公致病的社员负责医治，并酌量给予劳动日作为补助，首次赋予了集体经济必须承担农村社会成员疾病医疗的职责。在我国1955-1958年的农业合作社高潮期，全国合作医疗覆盖率达到了10％。
随着1958年人民公社的兴起，全国掀起了举办合作医疗的第一次高潮，使得农村合作医疗发展速度更快，1959年11月，中央政府在山西稷山县召开了全国农村卫生工作会议，对合作医疗制度予以了充分肯定，并决定全面推广。1960年2月2日，中共中央转发卫生部关于全国农村卫生工作会议报告及附件，称这一制度为集体医疗保健制度，要求各地政府参照执行。至1962年，合作医疗覆盖率达到了将近50％。但由于“大跃进”、“人民公社化运动”以及三年自然灾害带来的经济困难，使得集体经济再难以承担合作医疗的费用，农民也无力缴纳保健费，从而对我国农村合作医疗制度造成了很大的冲击。其结果是，我国的许多地方的农村合作医疗工作陷于停顿，导致农村合作医疗“看病不要钱”的状况难以维持。当时的全国农村，除了极少数相对富裕的社队之外，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散。如安徽省凤阳县实施的合作医疗制度，还不到两年就出现了“一紧二松三垮台四重来”的局面，但也有一些地方，如湖北省麻城县的合作医疗制度则坚持了下来。
当20世纪60年代中期国民经济恢复后，农村合作医疗制度也随之在一些地区逐渐恢复了起来。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调要不断加强我国农村基层卫生保健工作，从而极大地推动了农村合作医疗保健事业迅速发展。到了这年年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省区部分农村，逐渐建立起农村合作医疗制度。
探索时期的合作医疗，已基本上具备了社会保险的性质。但由于在人民公社运动中受“左”观念的影响，导致合作医疗也刮起了“共产风”，搞“供给制”，实行“一元管一年”、“看病不要钱”等不切实际的做法，超越了我国农村现实的经济条件和农民的觉悟水平，给后来我国合作医疗制度的正常发展埋下了严重隐患。在当时的政治形势下，搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民的医疗保健问题，而且也是执行不执行毛主席革命路线问题。因此，在这一社会政治背景下，很快就一哄而起迅速实现了农村合作医疗“一片红”，全国绝大多数的社、队都办起了合作医疗，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构。公社卫生院的经费完全由社队财务提供，大队卫生室则依靠集体经济来维持，而卫生室使用的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费则主要由生产队拨款。
第三，发展阶段（“文化大革命”时期至1978年）。
我国合作医疗制度大普及与大发展，是在1966年以后的“文化大革命”期间。一方面是由于广大农村防病治病的需要，另一方面是“文化大革命”兴起之后，1968年毛泽东做了重要批示，要求推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗经验。毛泽东在批示中充分肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”，从而全面推动了农村合作医疗运动的迅速发展。同年，卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，同时加上“文化大革命”政治运动的推动，全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮。
在当时的政治形势下，搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民的医疗保健问题，而且也是执行不执行毛主席的革命路线问题。因此，在这一社会政治背景下，很快就一哄而起迅速实现了农村合作医疗“一片红”，全国绝大多数的社、队都办起了合作医疗，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构。公社卫生院的经费完全由社队财务提供，大队卫生室则依靠集体经济来维持，而卫生室所使用的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费则主要由生产队拨款。到1976年，全国已有90％的农民参加了合作医疗，初步解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题。
这一阶段的我国合作医疗制度，主要有这样几个特点：一是基础性。在我国农村合作医疗的发展阶段，逐步形成了三级预防保健网，不仅培养了一大批土生土长的赤脚医生，而且全面恢复了得到振兴的中医，并强调要求广泛使用中医的草药和技术。这些措施客观上为我国农村合作医疗的广泛展开，提供了医疗技术方面的保障条件。二是政治性。在我国农村合作医疗的发展阶段，农村合作医疗的兴起具有浓厚的政治运动因素，因而农民健康水平的提高，主要得益于毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的伟大号召，并且这一伟大号召在“文化大革命”中被当作政治任务全面落实，以至于改革开放后，随着医院“市场化”与医生“回城”，农村合作医疗也就成为了明日黄花。三是粗放型。在我国农村合作医疗的发展阶段，对于农村合作医疗的技术性问题解决得好不好，如资金筹集的比率、报销范围和程度等方面，都缺乏科学测算和论证，各种做法比较粗放。
“文化大革命”结束以后，我国农村合作医疗制度逐渐摆脱了政治化带来的弊端，在更加务实的基础上不断前进。为了使农村合作医疗步入正轨，在1978年全国五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入了进去；1979年12月卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对农村合作医疗制度进行了规范，也是对近30年来农村合作医疗经验进行的总结，标志着农村合作医疗的制度化。这对于稳定和提高赤脚医生队伍，巩固和完善农村合作医疗制度，有着长远与积极的指导作用。因此，到了1980年，全国农村大约有90％的生产大队实行了合作医疗制度，医疗保障覆盖了85％的农村人口，使得合作医疗制度与合作社的保健站机构，以及数量庞大的“赤脚医生”队伍一起，成为了解决广大农村缺医少药的三大法宝。此时的我国，成为了世界上第一个在全国范围内建立起社区筹集计划--合作医疗的大国。
第四，衰落阶段（1978年至20世纪80年代末）。
随着20世纪70年代末80年代初我国改革开放的兴起，政府不再把农村合作医疗列入议事日程，对农村合作医疗采取了放任自流的态度，使得原有农村合作医疗体系迅速瓦解、走向衰退。特别是随着我国农村经济体制改革的深化，以及家庭承包制的实行与人民公社制度的废除，首先冲击的就是村级卫生组织，并改变了村级卫生室传统经营方式。此后，随着我国财政体制进行改革，如财政“分灶”吃饭政策的执行，不仅使农村卫生院陆续都下放到了乡级政府进行管理，而且也使农村的卫生组织在人、财、物等外部条件上发生了很大变化。这种变化主要表现在：其一，农村合作医疗制度纷纷解体；其二，城乡卫生资源配置的差距逐渐扩大。
进入20世纪80年代之后，随着家庭联产承包责任制在农村全面铺开，家庭成为了农村的基本生产单位，导致绝大多数集体经济迅速解体，不仅使得农村合作医疗失去了赖以存在的经济基础，而且也使得农村合作医疗失去了坚实依托，再加上合作医疗兴起的两次高潮，都是依靠政治运动来推动的，因而群众基础薄弱，且具有相当大的超前性；再者制度也很不完善，加上管理经验缺乏、舆论导向和政策导向的失误，最终导致曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度，在全国绝大部分农村地区迅速消失，农村合作医疗迅速走向衰落。
据相关调查资料统计，到了1985年，全国实行合作医疗的行政村，由过去的90％猛降至5％。据1989年的统计资料表明，在1989年的时候，继续坚持合作医疗的行政村，仅占到了全国的4.8％，而自费医疗制度再次成为农村占主导地位的医疗制度。到20世纪90年代初期的时候，我国仅存的农村合作医疗，主要分布在上海和苏南等经济发达地区。曾经被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的农村合作医疗制度，此时面临着彻底解体的巨大危险。
第五，复兴阶段（20世纪90年代以来）。
由于农村合作医疗制度所具有的历史价值，因而自20世纪90年代初期开始，我国政府在推行城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了“恢复与重建”农村合作医疗任务，并为此进行了艰难的探索。特别是为了落实世界卫生大会所提出的“2000年人人享有卫生保健”的全球发展战略目标，当时的李鹏总理代表我国政府向世界卫生组织承诺，到2000年我国将全面落实农村初级卫生保健工作。
此后，为了兑现要在2000年实现人人享有卫生保健社会发展目标的这一神圣承诺，我国政府在试点工作的基础上，相继制定了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》、《初级卫生保健工作管理程序》和《“2000年人人享有卫生保健”评价标准》等纲领性文件，并于1990年由卫生部等部委联合下文执行。此时的我国政府曾力图全面恢复农村合作医疗制度，并开始在农村实施“初级卫生保健”工作，标志着“2000年人人享有卫生保健”社会发展目标工作开始在我国农村正式实施，使得农村合作医疗出现了一个短暂的复苏时期。
虽然在实施农村初级卫生保健工作方面，做出了卓有成效的努力，也取得了一定的成绩，但是由于此时的农村合作医疗制度已完全瘫痪，使得农村合作医疗保障制度严重缺失，并成为农民因病致贫、返贫的重要原因。特别是20世纪90年代以来，在医疗市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，导致我国的药价飞涨但医疗服务定价偏低。医疗机构和个体医生为了追求收入而滥用处方权，不仅使得我国医疗费用极为高昂，而且也使得我国农村低收入人群有病看不起的社会现象日趋严重。
从1990-1999年，虽然我国农民平均年纯收入由686.31元增加至2210.34元，增长了3.2倍；但据同期我国卫生部门的统计，每人次年平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和437.3元增加到79元和2891元，相继增长了6.2倍和5.1倍，是当时农民收入增长幅度的2.5倍，远远超出农民个人和家庭的经济承受能力。
为了有效改变这一现实困境，1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县市开展了“我国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，为合作医疗立法提供根据，使农村合作医疗体系一度有了复苏的希望。可惜的是，这项工作恢复不久，便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动狭路相逢，包括合作医疗在内的收钱收物活动被强行停止。结果农村合作医疗复苏变成了空想，就连经济发达的浙江省，1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18％，而其他地区怎么样就可想而知了。
1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。为了贯彻这个决定，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，得到国务院的批复，重建农村合作医疗制度再度形成高潮，但过程虽然极为热闹，其结果却并不理想。到1997年年底，农村合作医疗覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6％。1997年后，减轻农民的负担、努力提高农民收入成为了我国农村的“中心工作”，而农村合作医疗保障制度则无人问津。农村合作医疗保险制度缺失的直接后果，就是导致近年来农民健康水平不断下降。
据相关的实证性调查，1993年与1985年相比，我国农民的每两周患病率从69％提高到了128.2％，而慢性病患病率则从86％提高到了130.7％，因病休工天数从5.4天提高到了6.8天，因病卧床的天数则从2.4天提高到了3.2天。与此同时，由于我国农民成为了自费医疗的群体，所以“因病致贫、因病返贫”的现象屡见不鲜，那种“小病拖，大病抗，重病就去见阎王”的社会现象，成为农民医疗保障状况的真实写照。据国家卫生服务调查显示：农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院的病人没有住院。而在农村应住院而未住院中，1993年有58.8％出于经济困难，1998年这个比率增加到65.25％。1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.31％，特别像西部贫困地区甚至达到50％以上。这使得很多农户陷入了“贫困-疾病-贫困”的恶性循环。[10]
我国农村医疗保障投入不足与缺失，严重影响到了农村劳动力的再生产，不仅农村青壮年的发病率远远高于城市的同龄人，而且大量农村育龄妇女也得不到产期的良好保健，这些情况直接威胁到了农村青壮年的健康情况和农村劳动能力的有效性，并最终给我国农村经济发展带来了许多直接和间接的负面影响。
在我国广大农村，农民不怕贫，就怕病。因为如果贫困的话，可以通过勤劳而致富，然而如果一旦生病的话，尤其是生大病的话，那么高昂的医药费通常使他们倾其所有，甚至负债度日，这就是为什么会导致很多农民贫困的主要原因。因此，如果农民的小病不能得到及时治疗的话，那么就会变成大病，同样会致贫、返贫。据山东省的一项调查，2000年，该省农村居民贫困户比例为1.03％，其中因病而贫的占到了0.91％。河南省的一项调查也显示，农民贫困户中的40％，一般都是因为疾病所致的，这些数据不能不令人所震惊。
改革开放以来，尽管各级政府为了恢复农村合作医疗制度做了很大努力，但一直成效不大。根据卫生部门提供的地方汇总数据显示，全国农村合作医疗的覆盖率，1996年为10％左右，1997年年底发展到行政村的23.57％、农村人口的22.23％，1998年大体在20％左右。在对相关资料进行分析后发现，20世纪90年代中期以后，农村合作医疗制度的恢复状况，远远低于上述汇总材料。如在卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”当中，其结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.5％，虽然同20世纪80年代末期5％相比有了一定提高，但与20世纪70年代90％以上合作医疗覆盖率相比差距很大。这说明此时农村合作医疗制度的作用极大下降，多数农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，使得家庭保障和自我保障成为主要手段。
我国农村卫生事业发展缓慢，与政府在经济上支持不力有关，特别是长期形成的城乡二元格局和政策惯性，使得政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。长期以来，我国农村医疗卫生保障一直游离于国家整个社会保障体系之外，因而面对突如其来的SARS和禽流感等疾病的传播与蔓延，引起了农民思想上深深的忧虑和困惑，极大暴露出我国农村现有医疗体系的弱点。尤其是在抗击SARS期间，SARS疫情向农村地区蔓延，其主要原因就是农村基本医疗条件差，医疗水平低，缺乏健全完善的公共卫生防疫系统，使得农民的医疗没有基本保障，没有足够的能力来抵御传染性极强、危害性极大的疾病。因此，建立我国农村新型合作医疗制度，不断完善农村的公共卫生防御体系就显得尤为重要。
1998年的时候，城市居民自费医疗的比重为44.13％，而农村居民自费医疗比重则达到了87.44％。特别是从1991-2000年期间，农村卫生总费用当中各因素的比重发生了巨大变化，政府对农村卫生投入比重由12.54％下降至6.5％，社会卫生投入由6.73％下降至3.26％，而同期农民个人的直接支付费用则从80.73％上升至90.15％，尤其是多数的乡镇医院资源长期闲置，使用效率低下，设备陈旧简陋。同时从20世纪90年代开始，国家对农村卫生进行三项建设时，资金重点主要放在房屋建设上，占到了投资总额的78％，而仅18％投入在设备上，用于人力培训费用则少的更可怜，仅只有3％。这种医疗保障状况，不仅在城乡之间有很大的差别，实际上在农村内部也存在明显的地域差别。一般来说，农村合作医疗制度，主要集中在社会经济比较发达的沿海省市，如上海、江苏、广东、山东，这些地区的农村合作医疗覆盖率，基本上都达到了22.21％；而在中西部贫困地区仅为1％-3％，特别是这些地区的农村合作医疗制度停顿之后，要想恢复起来非常困难，一直没有很好的恢复。
20世纪90年代以来，政府为了扭转这种被动的局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，希望改革和重建农村合作医疗制度。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院政策研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展了“我国农村合作医疗制度改革”的试点及跟踪研究工作，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出了要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。1997年3月，卫生部等行政部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，国务院于1997年5月批转了这个意见，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复与发展，但是这一过程虽然比较热闹，其结果确并不理想。之后，农村合作医疗几乎无人再提，使其再次陷入了严重困境。
2002年10月29日，中共中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求到2010年，使农民人人都能享受初级卫生保健，希望在今后的8年时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。
《中华人民共和国农业法（修订草案）》于2002年12月28日，经九届全国人大常委会第31次会议审议通过，并于2003年3月1日起正式施行。新修订的《农业法》明文规定：“国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”。至此，建立农村合作医疗制度有法可依了。此外，为了有效解决农民因病致贫、返贫问题，2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。
中共中央和国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中华人民共和国农业法（修订草案）》与《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，都明确提出要在我国“逐步建立新型农村合作医疗制度”，是在我国建党、建国史上以中央文件首次提出的新概念，因而具有划时代意义。农村合作医疗自20世纪50年代兴起以来，在经历半个多世纪的时起时伏、呈现“马鞍形”发展轨迹之后，终于走上了建立新型农村合作医疗制度的征程。
那么，什么是我国农村新型合作医疗制度呢？2003年1月23日，国务院办公厅在转发卫生部、财政部和农业部所发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》当中，对此作出了详细的解释：“新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”并要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县（市）先行试点，取得经验后逐步地推开。并要求到2010年的时候，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担。
农村新型合作医疗这项制度的建立，一是有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔小康；二是有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，科学利用农村卫生资源，促进农村公共卫生事业的发展；三是建立农村合作医疗制度是执政为民的民生工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的社会责任；四是有利于促进城乡协调发展。
此外，在政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中强调，农民个人每年缴费标准不低于10元，地方财政对参加新型合作医疗农民的资助不低于人均10元。《意见》还特别要求，有条件的乡村集体经济组织，应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府来确定，但集体出资部分不得向农民摊派，以鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。此外，从2006年起，中央财政对中西部参加新型合作医疗的农民，每年按人均20元安排合作医疗补助资金，加大了合作医疗筹资规模。
新型农村合作医疗作为我国社会保障体系中的组成部分，是目前农村解决农民医疗需求的一项重要制度安排。那么新型农村合作医疗制度，与传统农村合作医疗制度相比，到底它新在什么方面，有哪些特点呢？通过仔细分析之后，基本可归纳出以下几个方面：
第一，在保障对象上明确了要覆盖到农村所有居民。我国颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出：“到2010年，新型合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”而传统合作医疗所覆盖对象主要是农民。这对于加快我国城镇化，缩小城乡差别，妥善解决城镇职工与农村农民间的“中间人群”医疗保障，具有重要的现实社会意义。
第二，在筹资的机制上，强化了政府的经济责任。对于我国农村合作医疗，中央政府在包括1960、1965、1970、1978、1979、1993、1997年等历次发布的相关文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但对于政府相关的经济责任，从未像这次颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中所明确的那样，要求建立一种“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”。相比而言，传统农村合作医疗只是强调了个人和集体共同筹资。
第三，在筹资的政策上，明确了“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这一提法解决了传统农村合作医疗在长期发展中，一直困扰着人们的一个非常棘手问题。因为在过去，传统农村合作医疗不稳定的重要原因之一，就是缺少这样一个明确而具体的政策。实际上，在我国农村合作医疗发展的历程中，这是一条具有“切肤之痛”的经验教训。
第四，在保障机制上，明确了保障的重点。在我国农村合作医疗发展历程中，“保小不保大”，还是“保大不保小”，或“保大又保小”，或“保两头”，即病人在村卫生室门诊和在县级医疗机构以上住院，“放中间”，即病人在乡、镇卫生院门诊、住院，是传统农村合作医疗长期争论的一个问题。而如今，我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确规定了农村医疗保障的重点是“大病”，即保障病人由于患重大疾病而产生的大额医疗费用，而不是指疾病的“大”或“小”。这一明确规定，是完全符合现代保险学基本原理的。保险，顾名思义是有“险”才“保”。
一般来说，风险主要是发生在“大病”上，而不是发生在“小病”上。当然，“小病”不及时早点防治，也可能转化为“大病”。从当前农村医疗的筹资水平来说，要想化解“因病致贫”、“贫病交加”等社会风险问题，其重点应该放在治疗“大病”上。当然，强调“大病统筹为主”，并不是唯一的选择。我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》进一步指出：“有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。”因此，如果能够实行健康保险，防治结合的有效办法，在实践中更为理想。
第五，在管理体制上，明确规定要以县（市）为单位进行统筹。我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出：“新型合作医疗制度，一般采取以县（市）为单位进行统筹。”就是在起步阶段是以乡（镇）进行统筹的，都要“逐步地向县（市）统筹过渡”。这种新管理体制，有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”较低层次的统筹管理体制。同时，我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》还明确规定，省、地级人民政府必须成立农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部，必须设立专门的农村合作医疗管理机构。
此外，在县级行政机构还必须要组成一个农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，而且根据工作需要，在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，特别强调将经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。这一要求对于规范管理体制、扩大统筹范围、提高抵御风险能力，都具有重要的指导意义。另外，我国政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，还强调要不断加大监督力度，明确规定县级农村合作医疗管理委员会，要接受专门成立的监督委员会和同级人民代表大会的监督和审计部门的审计。这一规定比传统农村合作医疗《章程》中所规定的“专款专用”、“账目日清月结，定期公布”力度要大得多。
第六，在运作机制上，明确了合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系。合作医疗、医疗救助、商业医疗保险是三个不同范畴的运作机制，以往是各自独立运行。政府颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出：“医疗救助形式可以对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可是资助其参加当地合作医疗。”“经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。”这些规定为构建我国农村多层次医疗保障体系指明了方向。
总之，新型农村合作医疗制度，与旧的合作医疗制度有许多不同之处，首先，资金筹集由政府唱主角；其次，以保“大病”（住院）为主，兼保“小病”（门诊）；再次，以户为单位，避免了“一人参保，全家吃药”情况的发生，增强了基金筹集力度；最后，资金支付实行分级、分段、分项的原则。
医疗卫生完全属于公共产品，根据一些相关理论，政府在公共产品供给过程中，应该处于主导性地位。此外，就横向发展关系而言，虽然在国际学术界对医疗卫生这类公共产品的支出应该占GDP多大份额，一直没有一个确切定论，但是世界上大部分国家在这一比例上的支出是占到了8％之上。而对于社会经济比较发达国家而言，大约是占10％。[11]尽管我国卫生费用占GDP的比重，近年来有了很大增长，但仍然不足6％。如果再将目光转到我国农村地区，那么情况就可能更为严峻。根据统计，我国政府在其卫生投资中，大约有80％都用于城市，而用于农村的投资大约为20％。近年来，我国政府对于每个农村居民的卫生投资量极少，最高的年份也不足为20元。[12]
此外，在目前我国社会保障发展中，由于各地社会经济发展水平不同，农村合作医疗出现了以下具有代表性的多种发展模式：
第一种，福利型农村合作医疗。这种模式的主要特点，是“保小病不保大病”。即个人和集体交纳少量资金，对农民的小灾和小病进行保险补偿。在资金统筹和给付上主要解决小额度的医疗保险费用，以提供农村基层卫生机构的门诊服务为主，而多数农民在县、乡、村医疗机构就诊时，可以享受部分的医疗费补偿。
第二种，风险型农村合作医疗模式。这种模式的主要特点，是“保大病不保小病”。主要由个人和集体共同筹集资金，基金数按照“以支定收”的原则确定，分摊比例根据集体经济和农民收入状况而定。遇到大病、重病需要支付较多医疗费时给予一定补偿。这种形式的好处是，可有效集中有限资金，给大病农民以保险，对农民的健康保障和防止“因病致贫”、“因病返贫”起到了重要作用。这种形式是新型合作医疗的主要形式。
第三种，福利-风险型农村合作医疗模式。这种模式的主要特点，是“既保大病又保小病”。主要由个人和集体共同筹资，由地方政府、卫生部门，以及保险公司联合管理。这种形式的好处是，既解决多数人的小病问题，又对于少数人的大病问题给予了补偿。在社会经济比较发达地区，由于农民收入水平较高，可以筹集较多资金，因而这种模式在我国一些地区比较普遍，如我国的苏南地区。
目前，我国农村正在进行试点的新型农村合作医疗，概括起来主要具有如下一些特点：一是突出了以大病统筹为主，重点解决农民“因病致贫，因病返贫”的问题；二是政府给予一定的资助，有效发挥了资金利益的导向作用，极大激发了农民参与的积极性；三是将过去以乡村为统筹单位改为以县为统筹单位，可以增加抗风险和监管能力。因此，这种新型农村合作医疗制度，十分切合农村的实际情况，应予以大力推广，并在条件成熟和经济允许情况下，逐步向城镇基本医疗保险制度过渡。
新型农村合作医疗自试点以来，目前已取得了一定成绩，产生了巨大社会影响。据统计，我国已有30个省、自治区、直辖市在310个县、市开展了新型农村合作医疗试点，共有1亿多农民实际参加了新型合作医疗制度，全国筹集资金为100多亿元。其中，各级财政补助60多亿元，农民个人缴费40多亿元，集体和其他社会筹集10多亿元。截至2009年6月底，已有8000多万人次的医疗费用得到报销，报销金额40多亿元，占筹集总额的40％左右，其中住院医药费用平均有30％得到报销。
建立新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御风险的能力，有利于提高农村的医疗保障水平，有利于保护农村生产力，有利于缩小城乡和经济社会发展差距，其核心价值就是要千方百计地解决农民群众看病难、看病贵的问题。因此，新型农村合作医疗制度改革试点以来，受到了试点地区广大农民的普遍欢迎。但是，新型农村合作医疗制度的发展和完善，还有许多工作要做，有些问题还比较突出，不容忽视。例如，如何保证资金到位，如何建立一个有效机制来管好和用好这笔资金，真正做到既要方便群众报销，又要防止出现资金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象出现，如何提高农村医疗卫生机构的服务水平和质量，将解决农村特困家庭的医疗救助和推行农村合作医疗制度有机结合起来。
特别是新型农村合作医疗制度推行以来，农民的受益面一直在低位徘徊，每年仅有一部分参合农民受益，而绝大多数参合农民得不到补偿，从而严重影响农民参合的积极性。从目前我国新型农村合作医疗制度试点的情况来看，农村要继续推行新型合作医疗制度，还需要解决好以下五个方面的问题：
第一，要解决农村医疗秩序混乱的现象。农村医疗秩序混乱首先表现在药品的进货渠道不统一，因而药品价格各有千秋。甚至部分的个体医疗户进假药，以假、以次充好，导致药品的收费混乱，缺乏统一标准。同时，在农村个体医疗户中有执业医师证的不多，而时常是一些赤脚医生走村串户为群众送医看病。
第二，要解决农村一些干部群众观念比较落后的问题。由于农村一些干部群众观念比较落后，因而他们对于新型农村合作医疗制度的重要性认识不足，使得经费筹集难度比较大。由于农村卫生院的药品，都是按照国家有关规定进货销售，绝大部分又属于自收自支的事业单位人员，其收费标准比个体医疗户要高。由此，当农村的干部群众谈到合作医疗时，就对其产生了较大的抵触情绪并难以接受，虽然经过不断宣传与解释，但收费的难度依然较大。
第三，要解决农村医疗布点过多不精现象。由于农村医疗布点过多不精，从而增大了管理难度。一般来说，新型农村合作医疗必须实行方便农民就近治疗原则，不能让群众为一些轻微感冒等小病都到乡镇卫生院去看病，为此就必须要切合实际布局一些相应的村级合作医疗点，这也由此造成了乡村医疗人员乱开人情处方、假处方的现象时有发生，这对于新型农村合作医疗以收定支的原则来说，更为加大了其风险性，因而也就加重了有限资金的管理成本。
第四，要解决统筹资金缺口较大的问题。新型农村合作医疗一般实行的是乡办、乡管原则，但是人均的资金仅有20元，而每个人每年报销的门诊费用是20％，总金额可达100元，住院报销金额则为40％，总金额可达4000元。高额的医疗费用使得乡村卫生院的日常运作风险非常大，导致每年医疗统筹资金缺口很大。
第五，要不断改善我国农村的医疗设施，解决历年来欠账比较多的问题。长期以来，我国农村乡镇医疗设施不仅匮乏，而且非常简陋。特别是由于农村医疗人员的医疗水平不高不精，使得农村许多疑难杂病根本无法治疗。为了确保新型农村合作医疗能够得到广泛推广与稳步发展，政府就得加大农村乡镇医疗设施的投入和改进，使得农民能够从中得到实惠，切实解决部分农民“小病拖，中病磨，大病来了无着落”的情况。
在我国城乡二元经济社会结构中，农民是社会的基层，他们交粮纳税，但得到的社会福利却少得可怜。因此，随着新型农村合作医疗制度的实施，传统农村合作医疗制度将会向社会保障制度方向发展，这一变化将会逐渐缩小我国的城乡差距，促进农村社会的发展，推进城乡一体化的建设进程，给广大农民带来生活福音。
近年来，我国农村合作医疗作为一项涉及人口最多、防范程度较低、管理相对粗放、发展还不稳定的制度，引起了社会的莫大关注。广大研究者们经过全面系统地研究之后，积累了丰富的研究成果。作者通过大量查阅研究文献资料后，发现人们对农村合作医疗制度研究的焦点，主要集中以下几方面：
第一，关于建立农村合作医疗制度的必要性和可行性研究。目前所有研究文献，在建立我国农村合作医疗制度的必要性问题上，基本没有异议。所有专家学者一致认为，合作医疗制度作为我国农村社会保障的重要组成部分，它的建立对于满足农民卫生保健需求，促进农村经济发展和深化改革，保持社会稳定有着重大意义。但在如何建立农民新型合作医疗制度问题上则分歧很大。一些人的观点可以叫做“积极重建派”，认为虽然集体经济的解体，使得农村合作医疗失去了部分资金来源，但是当前农民收入比改革开放前增长了很多倍，大部分是可以交纳合作医疗保险费的，而少量的特困社会人群可以采取医疗救助的办法。并认为只要中央政府重视并给予适当的基金扶持，新型农村合作医疗制度是完全可以建立起来的，全国试点工作成果的积极推行就很好地说明了这一点。
另外一些人的观点可以叫做“消极重建派”，认为在我国集体经济实力下降的同时，由于缺乏经济基础，很多地区的村级、乡级财政无力支持新型农村合作医疗制度。特别是农民对合作医疗基金的管理缺乏信任，不满意乡镇卫生机构的服务，更不愿意参保，因而新型农村合作医疗缺乏群众基础，[13]但是目前又没有更好的制度可供选择，所以新型合作医疗制度不失为一种选择。
第二，农村合作医疗存在的一些问题。在恢复和重建农村合作医疗制度以来，特别是在2003年实行的新型合作医疗制度当中，存在着的一些问题引起了专家学者们的广泛关注。在这些问题当中，有制度设计本身的缺陷，也有其实施过程中出现的一些实际问题。如制度设计本身的缺陷性，主要表现为立法滞后。一般来说，世界各国建立社会保障制度的共同经验，就是先立法后实施，而我国农村合作医疗制度则是先进行自发性试验之后，得以总结推广再行政规范，然而经多年酝酿立法，却至今还没有形成。由于立法严重滞后，所以我国农村合作医疗容易受到宏观政策变化、领导人事变更、地方中心工作调整的影响，因而随意性较大。
另外，农村合作医疗通常是由当地政府制定而实施方案，因而在实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立一种契约关系，所以当农民权益受到侵害之时，根本无法申诉，其结果就是直接影响到了农民参保积极性。此外，农村合作医疗制度自身及相关政策的调整，对于农村合作医疗制度的建立与完善有着较大影响。
当今实行的费税改革取消了我国乡、村两级政府征收的各项收费项目，使得原来“村提留”可用于农村合作医疗的一项费用相应取消，而农业税再分配部分当中是否还有农村合作医疗补助一项，以及纳税者们能否真正享受到国家多少医疗保障，都没有明确规定，导致缴纳农村合作医疗费用算不算增加农民负担的问题，长期争论不休。
1998年6月，国务院规定“不得在粮食收购现场坐收统筹款、提留款及其他任何税费”，致使农村合作医疗的资金只能靠村干部、乡村医生上门收取，增加了合作医疗经费筹集的难度。同时，“福利事业社会化”等相关政策的调整，将医疗机构分为赢利性与非赢利性分类管理，对非赢利性医疗机构实行定项或定额补助，而赢利性医疗机构不给财政补助等政策的调整，都对农村合作医疗带来了一定的消极影响。特别是在我国农村合作医疗制度执行的过程中，出现的问题越来越多，主要表现为以下几个方面：
其一，缺乏有效的筹资机制，使得资金筹集的难度加大。传统农村合作医疗基金主要由集体负担，个人承担一部分，而新型农村合作医疗则采取个人、集体、国家三方投资，强调三方责任，但在实际运行过程中，由于种种原因造成筹资难度相当大。一是因为中央和地方财政对农村合作医疗投入偏少，特别是国家财政在卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费用一直较低，而一些地方财政根本无农村合作医疗专项拨款；二是集体投入难以落实，原因是乡镇企业的改制、兼并甚至破产，使农村合作医疗失去了集体经济的资助；三是农民个人出资存在的问题，使得一些农民不愿参与，而每年不少于10元的参保金虽然绝对数额不大，但对贫困农民来说仍有一定压力。
其二，农民的参与意愿不强。新型农村合作医疗制度作为我国社会保障体系中的重要组成部分，虽然在全国的试点工作中取得了很大成就，但也暴露出农民对该制度认同低、农民参保率低、筹资困难、基金管理和监督水平低、抗风险能力弱的问题。专家学者们的实证性研究表明，当前农民参保意愿不强，实际参保人数不多，导致这种现象的原因是多方面的。主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时存在对农村合作医疗管理者不信任，对政策稳定性持怀疑；客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能够满足农民日益增长的卫生需求。表现为农村合作医疗提供的保障程度较低，补偿过程中的手续烦琐难办。
此外，由于农村合作医疗制度采取自愿参加原则，特别是由于农民的健康意识落后较差，小农意识较强，再加上农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等情况各异，使得农民在参加新型农村合作医疗过程中，产生了逆向选择的问题。农村合作医疗中的“逆向选择”问题，就是健康状况差的人群参加合作医疗的积极性较高，而健康状况好的人群却不愿参加，这也是健康保险领域的经典难题。这种状况势必将会增大农村合作医疗基金使用的数量和频率，对农村合作医疗制度本身的运行造成极大威胁。一般来说，“逆向选择”问题在经济落后地区表现得更加强烈。
其三，管理者、执行者认识不统一，使得工作积极性较低。一般村干部对农村合作医疗的认识和支持程度，对于农村合作医疗的开展与巩固十分重要，但目前村干部对农村合作医疗的认识不统一，接受率较低。有的人认为农村合作医疗无刚性规定因而可有可无，而有的人则存在畏惧情绪，怕麻烦；有的人认为农村合作医疗是“文化大革命”的产物，与市场经济原则不相符，而有的人则怕集资开展农村合作医疗筹资与减轻农民负担政策相抵触，等等。另外，政府部门的认识也极为不统一，有的地方政府片面理解群众自愿参加农村合作医疗的真正意义，忽视了政府组织的作用。因此，虽然制定了方法、措施及目标，但并没有认真实行组织落实。
其四，管理和监督中的问题。一是未形成有效的组织管理系统，表现为全国绝大部分地区都将农村合作医疗办公室设在卫生部门，虽然明确了兼职管理人员，但在实际工作中，兼职人员只把很少的时间用在开展合作医疗工作上。特别是由于缺乏专业队伍开展技术培训和指导，使得许多地方自己摸索农村合作医疗模式，试行后则出现了反复，从而挫伤了基层干部和群众积极性；二是农村合作医疗的监督机制名存实亡，因而没有真正起到应有的监督作用。
其五，其他的一些问题。一是其他形式医疗保险带来的冲击。中、小学生通常由学校统一组织参加了红十字会举办的住院医疗保险，一些经济条件好、身体健康的个体商户往往参加了商业医疗保险，而老、弱、病、残的人则参加农村合作医疗，易发生“道德风险”问题，进一步加重了农村合作医疗的负担。二是人口变动带来的问题。随着近年来农村人口流动的加剧，人户分离现象十分普遍，从而增加了投保工作的难度，尤其是农村人口总数也随着人口流动有所减少。另外，农村人口近年来呈现老龄化趋势，农村人数减少和人口老龄化对农村合作医疗的直接影响，就是实际参保人数不断减少，使得基金总量下降。加上农村人口疾病率的变化，大额医疗费用人数不断增多，导致农村合作医疗的共济能力相对减弱。
第三，关于农村合作医疗模式的研究。
关于农村合作医疗的模式，不同学者从不同角度对其进行了探讨，现归纳如下：
其一，按合作形式分为三种，即合医不合药，合药不合医，以及合医又合药。合医不合药是农村合作医疗的初级形式，参加者就诊涉及的挂号、注射、处治与出诊全免或某些检验、检查收费按比例减免，而药费全部自费；合药不合医是农村合作医疗的参加者，就诊的医疗费全部自费，药费则按比例减免；合医又合药是农村合作医疗的参加者，就诊的医疗费及药费均按比例减免。
其二，按补偿的形式分为三种，即福利型（保小不保大），风险型（保大不保小），以及福利风险型（保小又保大）。福利型是合作医疗发展最初级的形式，一般针对小病开设，也就是仅补偿门诊费用，不支付住院的医疗费用或仅支付住院医疗费用的小部分；风险型是针对大病、重病开设，与福利型相反，它一般不报销门诊费用，只报销重病、大病的医疗费，主要是为保障农村居民遇到重大疾病时得到互助共济；福利风险型主要是针对大病、重病，也针对小病，不论是门诊费用还是住院费用都给予规定比例的保险支例。
其三，按管理形式分为四种，即村办村管，村办乡管，乡办乡管，以及乡办县统筹医疗保险。村办村管其核算、管理在村一级；村办乡管，是以村为核算的单位，由乡（镇）统一进行管理；乡办乡管，其核算和管理均在乡级；乡办县统筹医疗保险，是以乡为单位兴办合作医疗，县统一筹集人病保险资金。
其四，按照各个区域的经济发展水平可分三种，即经济发达地区模式，经济欠发达地区模式，以及经济落后地区模式。经济发达地区模式，是一种以苏南、上海等地区为典型的农村合作医疗模式，具有社会化程度高，抗风险能力强，形式多样等特点，这些地区根据不同经济水平农民的需求，探索各种不同形式、不同标准的医疗保险，模仿城市医疗保险制度模式，试行住院医疗保险，实行城乡医疗保险制度的逐步并轨。农村合作医疗以县（区）为统筹单位，基数大，调剂功能大，补偿额度较大，抗风险能力较强，对农民吸引力较大；经济欠发达地区模式，主要是一种受地区经济限制的农村合作医疗模式，其最大的亮点是，在经济受限制的一些地区，在开展农村合作医疗时都能够根据各自的特点，选择适合当地经济状况和承受能力实行一种筹资机制、合作方式独特的模式。但由于国家、集体和个人三方投入有限且管理层次较低，导致农村合作医疗的风险分担能力较弱，使得这种模式不能彻底解决抗御大病风险等问题。
不过，社会经济落后地区模式还是具有一些特点的，主要表现为一些社会经济落后的地区在办合作医疗时，一般都根据农民人均纯收入、村集体经济实力、乡财政收入和村交通状况等实行不同标准，采取多种方式，在相对富裕的村，实行较高的筹资标准、报销比例和较低的补助比例，而在边远贫困村，则实行较低的筹资标准、报销比例和较低的补助比例，贫困农户个人缴费的不足资金部分，完全由村和帮村的单位共同帮助解决。在集体经济较好的地方则实行合医合药，在集体经济较弱的地方则实行合医不合药，在集体经济中等的地方则实行合药不合医的办法。
积极推行与完善新型农村合作医疗制度，是社会主义新农村建设的重要内容。因此，新型合作医疗制度能否得到发展与完善，直接关系到社会主义新农村建设的最终成效。不过作为当前解决我国农村基本医疗需求的制度安排，新型农村合作医疗制度的完善和发展需要一个相当长的时期。特别是新型农村合作医疗制度，作为农村社会保障体系中的一部分，它的发展和完善离不开综合配套。
新型农村合作医疗制度的建设，必须要放在农村社会保障制度这个大系统当中去考虑，不但要积极发挥新型农村合作医疗制度本身的优势，而且还要发挥各个制度相互耦合所得到的整体社会保障功能。因为农村新型合作医疗制度是一项伟大的系统工程，它的完善和发展涉及很多方面，如社会经济发展水平的提高，医疗市场的不断完善，政治环境的相对稳定，以及社会心理、农民个人意愿、农民素质等社会因素的影响。农村新型合作医疗制度的健康发展，还必须正确认识这些社会因素之间的关系，并协调各方面的利益，努力达到制度内部各方面的协调、制度与经济发展水平的适应和制度以及制度和相关社会心理与习惯的耦合。
二 我国城镇职工医疗保障制度的发展
新中国成立以来，长期实行的是一种高度集权的中央政府管理体制，政府在社会管理中具有较高的权威性，不仅拥有企业，也拥有企业的职工。城镇中凡是达到就业年龄的人口，政府都会负责安排就业。一旦就业，工资、住房、医疗保健、退休养老金、丧葬费、抚恤费等都会由企业管起来，甚至连家属都享受了部分医疗保障，因而人们对政府依赖程度从世界范围内来看是少有的，由政府出面举办医疗保险事业遇到的阻力相对较小。不过，由于这种医疗卫生体制的建设，是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。当然，在社会资源相对匮乏与稀缺的历史条件下，新中国在城镇所建立的这种医疗卫生体制，还是有积极意义的，因为不仅维护了计划经济体制的顺利发展，而且也保障了城镇劳动者的医疗权益，提高了全体国民的身体素质，在一定程度上发挥了稳定社会的作用。
然而，随着我国实行改革开放的政策之后，特别是随着计划经济向市场经济转轨，原有的医疗保险制度与市场经济不相适应的情况逐渐显现了出来，不仅成为制约市场经济改革顺利进行的重要因素，而且也使得城镇职工的公费医疗与劳保医疗制度面临着严峻挑战。特别是随着经济转轨和社会转型，城镇职工根本无法继续保持对企业和国家的经济依赖，被迫成为独立的利益主体，所面临的社会风险急剧加大。作为独立的利益主体，靠个人和家庭力量对抗巨大、不确定的疾病风险，个人对未来可能发生的不确定性支付不得不未雨绸缪，这也是为什么近十几年来居民储蓄存款余额不断增加的原因之一，医疗保障成为老百姓最关心的社会问题之一。
即使如此，个人力量仍十分有限，新的医疗保险仅覆盖参保者本人，虽然在一定程度上缓解了个人压力，但受起付线和封顶线的约束，个人负担仍很沉重，而且现有医疗保险制度均未涉及参保者家属，疾病、尤其大病对参保者家庭的威胁依然存在。特别是在筹资中，个人账户与统筹账户间的比例、个人账户管理等都是突出的社会问题。
始于20世纪90年代的城镇职工医疗保障体系改革，确立了国家城镇职工医疗保险制度框架，为进一步探索其他社会人群的医疗保障办法奠定了初步基础。应该说城镇职工医疗改革成绩是有目共睹，但其中涉及的有关各方利益主体却一直矛盾与纷争不断，加上错综复杂改革环境的影响，使城镇职工医疗保障的可持续发展遇到巨大挑战，特别是资金筹集成为不可回避的现实问题，因为资金筹集是城镇职工医疗保障制度顺利运行的重要基础。
因此，始于20世纪90年代的一系列城镇职工医疗保障制度改革，困难重重，其中最突出的问题，就是缺乏合理的医疗经费筹措机制和积累机制，导致其制度运行难以为继。具体表现在，一方面筹资渠道不畅、资金来源不稳定，尤其是筹资效率较低，资金积累非常有限，使得医疗保险不仅无法进一步扩大覆盖面和逐步提高保障水平，甚至已有的保障水平也难以为继，进而影响到城镇职工医疗保障制度的生存，最终损害了广大参保人的切身利益和社会稳定；另一方面，医疗保险的覆盖率较低，保障程度非常有限，而支出则不断增加，已筹措资金根本无法满足医疗保险的需要，尤其是我国老龄化社会的加速到来，必将会对我国未来支付造成更大的压力。
我国医疗保险筹资遵循的是“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则，也就是说，资金的筹集将会直接影响到医疗保险的支付能力。因此，资金的有效筹资，直接关系到整个城镇职工医疗保障制度改革是否能够取得成功。
我国传统医疗保险以高度的计划经济为依托，政府大包大揽（有时通过企业），个人不承担直接缴费义务，资金来源较为单一，使得医疗费用支出长期居高不下。改革后确立了政府、企业、个人三方负担的原则，增加了企业和个人的缴费义务，这是与政府、企业、个人作为相对独立利益主体的经济地位相适应的。政府责任主要体现在当医疗保险基金入不敷出时，由国家财政给予补贴。从目前来看，医疗保险筹资中的突出问题，表现在国家用于社会保障的投入偏少，不能满足需要；企业逃避、拖欠缴费现象突出，负担畸轻畸重；个人账户积累有限并使用不当；对医疗保险基金缺乏有效管理；医疗保险基金规模过小，抗风险能力差等。医疗保险资金的供给障碍，不但不能满足覆盖范围内群众的基本医疗要求，并且也不利于基本医疗保险的进一步扩容。要解决这些问题，就必须对市场经济条件下，政府在医疗保险筹资中的角色和地位进行明确界定，确立以政府为主导的改革模式，建立新型医疗保险制度的基本框架。
造成以上问题的根本原因，在于城镇职工医疗保障制度改革中，政府角色定位不明确，政府责任不明晰，政府管理的行政效率较低，公共资源分配不公平。因此，城镇职工医疗保障制度改革的核心问题，主要是医疗保险的筹资问题，而改革的基础则是政府责任的准确界定，这对于城镇职工医疗保障制度改革顺利进行至关重要。
我国公费医疗与劳保医疗制度，建立在中央集权的计划经济体制基础上，随着计划经济向市场经济转轨，这两种制度必然会失去所依赖的基础。劳保医疗保险基金是在企业内封闭运行，这种单位办医疗阻碍了劳动力的自由流动，而且单位间、企业间医疗费负担轻重不一，导致部分企业在市场竞争中处于不利地位，而且也不利于风险共担。与此同时，医疗费由国家或企业全部包揽，企业职工面临的是表面高保障，而实际低保障、甚至无保障。就公平性而言，不同单位、不同群体间保障水平的差异十分明显，很少部分人的过度消费、无效消费及浪费与大多数人基本医疗需求难以满足同时并存。
20世纪80年代，随着我国经济体制改革在城市全面推开，公费医疗改革由单位自发开始、地方政府随后介入到由中央政府主导下的改革试点，如两江模式、海南模式等。两江模式的资金筹措是按用人单位上一年度在职职工工资总额与退休人员费用之和的10％，确定为当年单位的筹资比例，职工个人按本人工资总额1％缴费，由用人单位按期从职工工资中代扣。所筹资金分别计入社会统筹账户和职工个人账户，记入个人账户的资金，包括职工个人缴纳的医疗保险费和所在单位缴纳的部分医疗保险费，记入社会统筹账户资金占职工工资总额的5％左右，个人账户可以结转和继承。
两江模式明确了单位和个人各自承担的筹资比例，拓宽了医疗保险资金的来源。同时应该看到，在改革过程中存在着很多问题。如医疗需求和医疗服务提供过度、医疗经费增长过快，给国家经济造成了很大压力，个人医疗负担加重，卫生资源浪费势头没有得到根本遏制。此外，医疗保障社会化程度较低，缴费率主要是依据医疗消费水平和需求来确定，与财政和企业的负担能力不相匹配，导致企业、单位和各级政府财政负担较重。
在46个以不同方式进行医疗保险改革的城市中，有29个城市是按10％以上确定缴费率，17个低于10％缴费率的城市，一般也不低于原有医疗费用占工资总额的比例，导致新企业和赢利企业负担过重，征缴费用困难，扩大覆盖面遇到障碍，部分职工没有任何医疗保障。
劳保医疗改革主要包括离退休人员医疗费用的社会统筹，以及大病医疗费用的社会统筹。大病统筹是根据医学上对大病的分类，结合企业承受能力，选择某些医疗费用开支较大的大病病种，由企业主管部门在一定范围内筹措大病统筹医疗基金，对大额费用的疾病或住院医疗费用给予补助，这对医疗保险事业改革具有十分积极的意义。
城镇职工医疗保障制度改革的目标，是建立适应市场经济体制的社会统筹与个人账户相结合的国家基本医疗保险制度。目前的覆盖范围含城镇所有用人单位，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及职工、城镇个体经济组织业主及从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市政府决定。
铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及职工，允许以相对集中方式异地参加统筹地区的医疗保险。就筹资机制而言，基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位的缴费比例控制在6％左右，职工缴费比例为本人工资的2％左右，以后随着经济的发展而逐步提高。此外，职工个人缴费全部计入个人账户，用人单位缴费中的一部分用于建立个人账户，一般按30％左右划入个人账户，具体比例由地方根据各地个人账户支付范围和职工年龄等因素确定，另一部分用于建立统筹基金。个人医疗账户基金可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。
统筹基金一般主要由社会医疗保险的经办机构集中调剂使用，要求统筹基金和个人账户基金划定各自的支付范围，分别核算，不得挪用和相互挤占。对统筹基金的起付线和封顶线都作了规定，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付线以下的费用，从个人账户中支付或由个人支付。具体起付线、封顶线和个人自付比例，都由各地根据以收定支、收支平衡的原则自行确定。除了基本医疗保险制度之外，国家还鼓励建立补充医疗保险和职工大病医疗互助保险，以解决基本医疗保险不保部分的风险。
将传统公费医疗和劳保医疗制度，变革为社会医疗保险制度，将少部分人享有的社会医疗保险，扩展为国家基本医疗保险制度，并覆盖所有城镇居民，其间还有相当漫长的路要走。而通过要求个人缴纳部分保险费来加大个人责任、控制政府责任这一思路，也符合市场经济体制和社会经济发展要求。
在生产力不发达、医疗卫生事业发展相对滞后于国民经济发展的时代背景下，让我国建立一种高度发达、对城镇社会成员实行按需分配的免费医疗制度，让享受者不再承担任何缴费义务，都是非常不现实的。因为这样做，不仅会使得医疗消费意识与需求将处于一种近乎无节制的发展状态，而且还会使得医疗卫生、医疗保健和医疗消费意识间处于一种失衡状态，其结果就是将造成医疗费用过快增长，大大超出国家和企业的负担能力。
在我国，公费医疗经费筹集渠道多年来一直由各地财政负担，人均经费定额随财政收入的变化而变化，基本上没有统一标准，使得经费来源很不稳定，造成财政的承受压力很大。特别是劳保医疗改革中的企业大病医疗费用统筹，未能从根本上消除原有医疗制度的缺陷，主要问题是在医疗经费筹集机制和个人积累机制上。
劳保医疗基本属于企业保险，虽然规定企业按工资总额一定比例提取医疗福利基金，但管理和服务社会化程度较低，得不到社会横向调剂，一些企业经济效益较差时，职工医疗费支付就会发生困难，导致医疗保险基金积累有限、甚至没有，使国家承担了全部经济责任。在建立城镇职工医疗保障制度过程中，为了提高城镇职工的医疗保障，合理利用有限的医疗卫生资源，政府对医疗卫生管理体制也进行了一些以市场为导向的改革。不过，国务院发展研究中心的报告表明，目前医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这是因为我国医疗卫生机构内部的补偿机制一直不完善，因而使其追求自身利益最大化倾向比较明显。
一般来说，医疗卫生机构内部补偿机制不完善的一个直接后果，就是造成医疗卫生机构赢利倾向非常严重。实际上，医疗卫生机构的资本在运作时候，都会朝着经济利益较好的方向发展，即一般都向大型医院、高精尖设备倾斜，尤其是优质的医学人力资源也都向大中城市集中，并由此产生了一种马太效应，也就是医院的规模越大，设备越先进，其就医的人数就越多，赢利的能力也就越强，同时也就越能够吸引优秀人才、资金和技术，而这种强者更强的马太效应，又进一步加强了医院的赢利能力。
由于医院具有独立法人资格，又有其自身的一些利益，因而在目前国家对医院财政拨款不足的情况下，一些医疗卫生机构为了维持自身发展，都有滥用处方权而追求自身利益的倾向，以致患者在医疗过程中，出现了医院对患者过度用药，以及患者过度接受医疗服务的不良情况。因此，我国医疗卫生体制改革的市场化道路，不仅没有能够有效解决合理利用有限医疗卫生资源的问题，而且还使医改陷入了一个困局，使群众看病难成为严重困扰社会的一大难题。目前的症状主要表现为，城乡医院两极分化，政府的卫生投入主要倾向于大医院。特别医疗保险“嫌贫爱富”，其体制覆盖面太小，使得医疗费用居高不下，导致群众看病难。
目前世界各国的医疗改革经验都表明，市场化的医疗制度是完全行不通的。其主要原因是，首先要想成为医疗服务的提供者，其进入壁垒是非常高的，没有一定的资金和技术是无法进入该行业的，因而不可能实现完全竞争；其次医疗服务具有一定的公益性，它提供服务质量的好与坏，完全同人们的身体健康有着很大关系，而市场是追求利润最大化的，医疗卫生作为重要的公共产品，其所具有的公益性，决定了我国医疗改革走完全市场化道路是行不通的。在建立与完善城镇职工医疗保障制度过程中，不仅需要进一步提高医疗卫生部门的产出效率，合理有效利用有限的医疗卫生资源，而且还必须要不断提高医疗卫生部门的服务质量、医疗安全与医务人员的医疗水平。不过这些问题的有效解决，一要政府加大对医疗卫生领域的投入，二要建立一个制度化的医疗卫生监督体系。
城镇职工医疗保障作为当前城镇职工社会保障中的一项制度，它的存在具有重大意义，它的发展和完善直接关系到社会稳定，直接关系到城镇职工的切身利益，这一点在我国社会保障实践中已经得到充分的证明。因此，对于城镇职工医疗保障制度的发展，必须要战略地看待，应该把它看作成我国当前或者在一个相当长时期内，有效解决城镇职工医疗问题的一项合理性制度选择。
此外，作为城镇医疗保障体系构成的主体，城镇职工基本医疗保险制度有其很大缺陷，其一，就是其覆盖范围仅局限于城镇用人单位及职工，而广大城镇非从业人员却处于医疗保障体系的真空地带，成为了全社会医疗保障的漏网之鱼。对于那些未享受任何形式医疗保障的城镇非从业人员来说，疾病、特别是大病所带来的风险，以及快速增长的医疗费用所带来的困扰，使得广大城镇非从业人员对于医疗保障有着越来越迫切的需求。其二，由于制度的不完善与监管不力，使得一些享受医保的城镇职工不仅到医院大开特开特价药，而且手中的医保卡变成了“购物卡”，到药店买起了米面油和百货，导致国家的医保基金无形中大量流失，使得财政叫苦不迭。因此，我国政府亟须在城镇职工医疗保险基本覆盖的基础上，努力探索并建立一套覆盖全体居民的医疗保险制度。
为了积极满足广大城镇非从业人员对于医疗保障的基本需求，2007年4月，我国政府在城镇职工基本医疗保险制度，以及新型农村合作医疗制度的基础上，启动了针对城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等，城镇职工医疗保险覆盖范围以外社会群体的城镇居民基本医疗保险试点工作，以弥补城镇职工医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。城镇居民医疗保险在本质上是对城镇职工医疗保险的补充，因而从制度层面上看，它们之间主要存在以下几个方面的不同：
第一，覆盖的人群不同。城镇职工医疗保险主要面向的是有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员，而城镇居民保险主要面对的是具有城镇户籍但又没有工作的老年居民、学生儿童、低保对象、重度残疾人及其他城镇的非从业人员。
第二，缴费标准及来源不同。城镇职工的医疗保险费用主要由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府的财政补贴，而城镇居民的医疗保险费用在个人缴纳的基础上，政府给予了适当补贴，缴费的标准总体上低于职工医疗保险费用。
第三，享受待遇的标准不同。城镇居民医疗保险由于筹资水平较低，所以在享受医疗待遇的标准方面，总体上低于职工医疗保险。
第四，缴费年限的要求不同。城镇职工的医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限之后（男的25年，女的20年），退休后就不再缴费并即可享受基本医疗保险待遇，而城镇居民的医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费则不享受待遇。
截至2010年3月，根据我国新医改意见的主要内容，各级财政将对城镇居民基本医疗保险的补助标准，提高到了每人每年120元，并也适当提高了个人的缴费标准。此外，对于属于低保对象或重度残疾的学生、儿童参保所需缴纳的家庭费用部分，政府原则上再按每年人均不低于10元的标准给予补助。对于其他低保对象、低收入家庭中60周岁以上老年人，以及丧失劳动能力的重度残疾人等困难居民参保所需缴纳的家庭费用部分，政府每年再按人均不低于60元的标准给予补助。
特别是2010年3月以后，中央财政对中西部的补助标准已提高到了人均60元，而对于东部则参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。一般来说，城镇居民的基本医疗保险基金，主要用于支付政策规定范围内的医疗费用，而对于其他医疗费用则可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
从2007年开始进行试点的城镇居民建立医疗保险制度工作，近年来覆盖面在不断扩大。据相关部门统计，截至2009年年底，全国所有地市级城市均已建立了城镇居民基本医疗保险制度，参保的居民达到1.81亿人。[14]不过在实际操作过程中，也可以发现一些问题，那就是虽然大多数省市都提出城镇居民医疗保险已实现了“全面覆盖”，但这里所谓的全面覆盖只是政策涉及面实现了“全面覆盖”，而相对于应参保的人数，真正参保的人数离“全面覆盖”目标还相差很远，还需在宣传、组织和实施方面不断努力。当然，一项制度的探索与实施，是一个非常复杂的漫长过程，不可能一蹴而就。特别是我国医疗保障制度在试点中取得的成绩和暴露出来的问题，是促进全民医保进一步推进的基石，应在前进中不停探索和改进，使得我国城镇居民医疗保障制度的作用，能够得以充分发挥。
长期以来，城镇非从业人员及没有收入来源的老年居民、丧失就业能力的重症残疾人员的医疗保障根本无法落实，使得他们因病致贫、因病返贫的社会问题越演越烈。因此，此次试点的城镇居民基本医疗保险制度，既是建立与完善我国社会保障制度的重要组成部分，也是我国政府构建和谐社会、实现“全民医保”民生战略工程的一项重要举措，它的最大特点就是将打破传统的城乡、所有制等界限，完全建立一个覆盖全民、一体化的医疗卫生体制，科学地配置医疗资源，更好地实现社会公平，切实解决人民群众看病难的问题，积极保障全体公民的基本健康权益，以避免体制分割所造成的利益集团分化，以及由此产生的社会矛盾和冲突。
2011年6月1日，总理温家宝主持召开了国务院常务会议，决定启动城镇居民社会养老保险试点，这标志着我国基本养老保险制度全覆盖。根据会议的精神，此次试点将坚持保基本、广覆盖、有弹性、可持续的原则，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式，通过个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集资金，与其他社会保障政策相配套，有效保障城镇居民的老年基本生活，为维护社会的公平给力，使其成为“城乡统筹”的标杆。