第二节 研究缘起、目的及意义

从基金财务平衡逻辑来讲，基金财务的收支平衡关系一般有以收定支、以支定收两种基本模式。以收定支，通常是根据所能筹集的资金收入确定支出规模，其特点是预算编制不产生赤字，以利于控制支出成本。以支定收与以收定支恰好相反，其基本原理是根据支出需求规模筹集所需资金。

对社会医疗保险制度来说，理论上，保费核定是基于风险评估预测的结果，“以支定收”是保险制度的内在规律。但是，实践中，我国城镇职工基本医疗保险制度却宣称“以收定支”为基本原则。

两种收支平衡原则到底有何不同？中国城镇职工基本医疗保险制度为什么要宣称“以收定支”为基本原则？其实践效果到底如何？中国的社会医疗保险有无可能以及有无必要转向“以支定收”的财务平衡模式？表面上看来，这些问题似乎无关紧要，然而，如果循着不同路径去实践，则会产生不同的实践效果，有些施政方向甚至是悬殊极大，不仅直接关系到两种不同的建制理念、筹资理念和基金财务管理理念，也直接关系到我国社会医疗保险制度建设的财务成本和制度可持续性，更关系到每一个参保者的社会医疗保险待遇和自身的切身利益，是社会医疗保险制度建设的核心问题。

近年来，在人口老龄化、社保制度全民覆盖、医疗卫生费用快速增长的背景下，我国社会医疗保险制度取得快速发展，在短短十余年里就迅速实现了全民覆盖。但是，随着经济社会的快速发展，社会医疗保险制度建设也面临重大挑战。由于疾病或健康风险的不确定性，特别是在人口老龄化、家庭结构小型化、少子化以及健康保障需求无限的背景下，全球的医疗保障体系几乎都面临着“三高一低”挑战，即医疗卫生费用高速增长，健康保障需求不断上升，福利刚性增长以及经济下行导致的筹资收缩。一方面，传统筹资机制日趋乏力；另一方面，人民对不断提高医疗保障待遇水平的期望只增不减，医保基金财务可持续性面临巨大威胁。

医疗保障是社会保障体系的重要支柱之一。不仅仅因为其覆盖人数最为宽广、基金规模庞大、保障事项紧迫，还因为它伴随着经济社会的不断发展、人类文明程度和受教育水平的不断提升，人们对健康保障需求的重视与日俱增。同时，设计科学合理的医疗保障体系，通常还承载着提升国民素养、增进国民福利和促进社会公平正义的社会功能。因此，现代国家几乎无一例外地高度重视其医疗保障制度建设。无论是欧盟、英、美、韩、日等发达国家，还是中东及南美洲国家，各国均面临着不同的改革调整任务，其中不乏涉及对社会医疗保险筹资与待遇关联机制的重大改革。中国自1998年至今初步建立覆盖全民的社会医疗保险制度以来，无论是职工医保，还是城乡居民基本医疗保险，均仍然处于不断调整、完善政策变革过程中。

随着我国经济社会事业的快速发展，包括医疗保险在内的社会保障体系建设全面走向纵深，一些成熟的经验，迫切需要走向制度定型、体制适配、机制完善、立良法以规制的稳定可持续发展的新局面。2010年5月21日，时任国务院副总理李克强在深化医药卫生体制改革工作会议上强调，要“把保基本、强基层、建机制作为医改工作重心”。党的十八届三中全会提出“要建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇确定和正常调整机制。适时适当降低社会保险费率。研究制定渐进式延迟退休年龄政策”。而党的十八届五中全会和全国人大通过的国民经济第十三个五年规划纲要则直接提出了“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”，并将其作为“健全全民医疗保障体系”的首要任务。

这些时代背景和改革任务共同催生了本书对构建社会医疗保险筹资与待遇关联机制的思考。本书的研究目的，一是希望从理论上廓清“以收定支”和“以支定收”两种社会医疗保险财务平衡原则的内涵、缘起与具体方法，比较分析二者的技术引导机制的异同；二是从技术方法上构建筹资与待遇关联机制模型，为完善我国社会医疗保险筹资和待遇调整机制提供科学的系统性分析方法和分析工具。该模型将费率厘定与疾病发生率、次均费用、政策报销比等内生因素直接关联，实质是以支定收的财务平衡模式，反映了社会医疗保险制度建设的内在规律，也是其财务平衡机制的基本原理。该构建模型具有简明、直观、便于理解和易于操作的特点。本书期望将此系统关联机制应用于指导实践工作，可以更好地服务于我国社会医疗保险预算编制工作，助力完善我国社会医疗保险制度建设和管理实践。