二 国家基本药物制度实施的效果评价
国家基本药物制度是我国公共卫生政策的重要组成部分,也是国家药物政策的核心内容。国家基本药物制度为居民提供安全有效、价廉可及的基本药物是减轻居民疾病经济负担、控制药品费用不合理增长、保证基本药物安全可及、保障药物合理使用的重要途径之一。
(一)基本药物制度促进药物的合理使用
国家基本药物制度产生和发展很重要的一个目标就是合理用药,《国家基本药物目录》、《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》是促进合理用药的有效且重要的工具,医护人员在国家基本药物目录规定下会逐渐转变用药习惯,如当无法按照既往的用药习惯开具处方时,医护人员一般使用同类替代品种,并向患者做出说明,由患者决定是否接受替代性治疗药物,或者前往零售药店或其他未限定配备与使用基本药物的医疗机构购买其他药品。
抗菌药物使用率指标属于合理用药国际指标中的核心指标之一,用以测量抗菌药物这一在预防和治疗细菌性感染疾病方面发挥了前所未有的作用而又过量使用的药品使用水平。[13]抗菌药物(antibacterial agents)一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物,包括各种抗菌药物、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。[14]抗菌药物广泛应用于医疗卫生领域,在治疗感染性疾病、挽救患者生命以及保障公共卫生安全中发挥了重要作用,但是多种因素影响,致使抗菌药物的不合理甚至滥用现象频发。抗菌药物的使用是全球公共卫生关注的重点,抗菌药物使用率国际平均水平为30%,抗菌药物使用普遍,研究显示抗菌药物在欧洲的使用率为30.1%。[15]抗菌药物的合理使用指在明确用药指征下选择适宜的抗菌药物,并给予适当的剂量和疗程,以达到杀灭致病菌和(或)控制感染的目的,同时应注意预防和应对药物治疗的不良反应,做到安全、有效、经济、适宜地使用抗菌药物。[16]根据国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测网监测,中心成员单位统计(注:监测网中心成员单位为192所,均为三甲医院,其中综合医院181所,专科医院11所,不包括香港、澳门、台湾的医院),2015年中心成员单位住院患者人均抗菌药物费占人均总药费的10.4%,较2014年下降0.3个百分点。2015年中心成员单位住院患者抗菌药物使用率为39.1%,较2014年(40.3%)下降1.2个百分点。其中,非手术组抗菌药物使用率为25.6%,较2014年(26.2%)下降0.6个百分点;手术组抗菌药物使用率为64.0%,较2014年(65.7%)下降1.7个百分点;手术预防用药使用率为59.5%,其中Ⅰ类切口为45.0%,较2014年(49.2%)下降4.2个百分点,Ⅱ类切口为79.2%,较2014年(83.9%)下降4.7个百分点。[17]
同时通过2011—2015年全国抗菌药物监测数据,覆盖30个省(自治区、直辖市),数据均齐全的161家医院进行具体统计分析,161家医院均为三级综合医院。其中东部地区76家医院,东北部地区14家医院,中部地区34家医院,西部地区37家医院。从使用强度(AUD)角度分析,五年监测医院抗菌药物使用强度下降明显。2011年强度平均值为76.54DDD/100人/天;2012年抗菌药物使用强度平均值为56.15DDD/100人/天,下降26.63%;2013年为54.15DDD/100人/天,2014年下降9.22%;2015年前三季度使用强度为50.91DDD/100人/天。从抗菌药物的费用及经济负担角度分析,2011年,监测医院全年抗菌药物使用费用平均值为8380.10万元;2012年下降26.07%,为6195.14万元;2013年略有回升,为6290.34万元;2014年增长至7243.88万元;2015年前三季度统计数据显示平均值为5614.98万元。
(二)基本药物制度促进居民医疗服务可及
基本药物可及主要是指可获得性和可支付性,居民基本药物可及是基本药物制度实施的重要目标之一。
1.基本药物目录合理扩张,促进居民可获得性
2009年《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(卫生部令第69号)颁布,同时对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测、评价等环节的有效实施制定了相应的管理制度,以解决政府对基本药物的宏观调控乏力,不能有效引导必需药品的生产、经营与使用等问题。
2013年3月,卫生部公布了2012年版《国家基本药物目录》,对2009年版目录进行了更新。新版目录初步实现标准化,优化了药品结构,增加肿瘤等重大疾病用药、中成药和妇儿用药品种。各省市也制定了省级基本药物增补目录,并定期更新。2012年版《国家基本药物目录》与2009年版相比增加共计213种药品数量,除西药增加112种外,中成药增加了101种,且药物目录分类中增加了民族药的类别,不仅增设了药物的品种、考虑了特殊群体的用药需求,同时优化了结构、规范了剂型。[18]药品品种数量的增加,一方面扩大了基本药物覆盖病种,另一方面同一病种的药物品种有了更多的选择,这样能够更好地满足各级各类医疗卫生机构病人的基本药物需求,同时推动各级各类医疗卫生机构全面配备并优先使用基本药物。
2.基本药物制度促进居民可支付性
有关专家研究认为促进基本医疗卫生服务可及性的指标主要包括次均门诊费用、次均门诊药品费用、人均住院费用与人均住院药品费用。[19]据《中国卫生和计划生育统计年鉴》,分析2009—2016年我国社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及医院病人医药费用情况(见表2-1、表2-2和表2-3),可以看到门诊病人次均医药费中药费占比基本呈逐年下降趋势,住院病人人均医药费中药费占比也基本呈逐年下降的趋势。从总体上说,基本药物制度在一定程度上有效遏制了药品费用不合理增长,促进了居民可支付性。
表2-1 2009—2016年社区卫生服务中心病人医药费用情况
表2-2 2009—2016年乡镇卫生院病人医药费用情况
续表
表2-3 2009—2016年医院病人医药费用情况
此外通过比较2009年和2016年30个病种病人医药费用中的药占比,也可以看到绝大多数病种病人的人均医药费药占比呈下降趋势(见表2-4),病人的药费可支付性提高。
表2-4 2009年和2016年30个病种病人医药费用和药占比
续表
(三)基本药物制度促进基层医疗服务的发展
在实施国家基本药物制度后,基层医疗机构普遍反映门诊量上升。[20]分析2009—2016年我国基层医疗卫生机构(主要包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院)诊疗人次数(见表2-5),可以看到基本都呈现增长的趋势,特别是社区卫生服务中心,2016年与2009年相比诊疗人次数增长了67.5%。
表2-5 2009—2016年我国基层医疗卫生机构诊疗人次数
当然,我国基层医疗服务的发展,药品总体价格下降只是部分原因,政府近年来持续对基层医疗机构基本设施及人才建设的投入,基层医疗服务质量有序提升,逐步为城乡居民所认可,以及就诊便利等也是促进基层医疗服务发展的原因。