3 疼痛的心理学问题

第一节 疼痛概述

疼痛是一种常见的疾病症状，也是临床医生最常遇到的病人的一种主诉，某医院从550名在普通综合门诊连续就诊的病人中发现其中40%病人的主诉是疼痛，尤其是急诊病人，以疼痛作为急性症状要求治疗更是相当普遍的现象。

一、疼痛分类

目前，尚无统一的疼痛分类方法。根据疼痛的临床表现可以分为刺痛、灼痛、酸痛、胀痛、绞痛。据疼痛发作的时程可以分为急性痛和慢性痛。据疼痛的神经生理机制可以分为伤害性疼痛和非伤害性疼痛。据疼痛的发生部位可以分为末梢性疼痛（浅表痛、深部痛、牵涉痛）、中枢性疼痛、精神性疼痛（无明确病变部位）。据疼痛的作用可以分为生理性疼痛和病理性疼痛。据疼痛的病因可以分为癌性痛、关节炎的疼痛等。

1．疼痛程度的分类

（1）微痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现，如痒、酸麻、沉重、不适感等。

（2）轻痛：疼痛局限，痛反应出现。

2．疼痛性质的分类

（1）钝痛、酸痛、胀痛、闷痛。

（2）锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛。

（3）甚痛：疼痛较著，疼反应强烈。

（4）剧痛：疼痛难忍，痛反应强烈。

3．疼痛形式的分类

（1）钻顶样痛。

（2）爆裂样痛。

（3）跳动样痛。

（4）撕裂样痛。

（5）牵拉样痛。

（6）压扎样痛。

对于临床而言，病理性疼痛是主要的研究对象，根据起因的不同又可分为炎症性痛和神经病理痛，在躯体和内脏组织均能产生。炎症性痛是指由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术引起的外周组织损伤导致炎症时所发生的疼痛，包括痛觉过敏、触诱发痛、自发痛和继发痛。神经病理痛是指由创伤、感染或代谢病引起的神经损伤而造成的疼痛。炎症性痛和神经病理痛的临床表现是相似的，但是它们的产生机制则有根本的区别。

目前根据发展现状涉及疼痛诊疗项目可分为：

（1）急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风；

（2）慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；

（3）顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出，顽固性头痛；

（4）癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；

（5）特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛。

二、疼痛的定义

1979年疼痛国际研究会把疼痛定义为“一种与实际的或潜在的组织损伤相联系或用这种损伤来描述的不舒服的感觉和情绪体验。”

现在普遍认为疼痛（pain）是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它由痛觉和痛反应两部分组成。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。这些定义，显然考虑到了两方面的因素。

（1）疼痛与机体的组织损伤相联系，即和身体器官的物理、化学损伤或病变造成的结果有关。

（2）疼痛与某种心理状态相联系，即疼痛是一种疼痛感觉，同时又是一种不舒服的、不愉快的情绪反应。

由此看来，疼痛是一种非常复杂的心理、生理状态。但是人们一般倾向于把疼痛看成一种简单的现象。似乎疼痛的直接原因只是躯体组织的损伤或特别强烈的刺激造成的。疼痛的程度似乎也取决于机体组织受损伤的程度。因此，要减轻或消除疼痛就只着眼于损伤组织部位的治疗，如把伤口治愈或切断痛觉传导神经等。有些生理学家认为疼痛是由于机体组织内有一种特殊的疼痛接受器，把疼痛的信息直接传递和输送到大脑痛觉中枢的结果。一些心理学和生理学的研究也认为人体有痛觉细胞（皮肤就有冷、温、触等感觉细胞相交错），痛觉细胞受伤害，把信息传入中枢就产生痛觉。也就是说，疼痛与机体组织的损伤有关。但是，这只是看到问题的一面，并不全面。因为相反的情况也同样存在，而且也常见，即机体组织虽然受到损伤，有时是严重的损害，但是人并不感到疼痛。如一些病态人格患者，特别是一些女病人，常常用自我损伤或被他人损伤来获得某种心理上的满足。因为她们觉得只有这样才感到心情轻松，或者这样才能摆脱紧张状态。如“受虐狂”就是从别人对自身所施予的损伤和痛楚中获得心理上或性欲上满足的例子。一位17岁的少女曾多次损害自己的脸部，而且留下严重的伤痕。本来对疼痛很敏感、非常怕疼的一个人，这时却对自己的损害毫无疼痛感觉。她解释是因为在她心中产生了不幸的情感体验和持续的紧张感，到了不堪忍受的程度。她学会了用伤害自己脸部的办法来迅速摆脱焦虑紧张感。

毕彻尔（Beecher,1956）对伤兵痛觉感受的观察，是一项很著名的研究。在第二次世界大战时他曾将一批因重伤被送往陆军医院的军人与手术住院的居民相对比，发现重伤士兵本来伤势都很严重，是需要镇痛药才能止痛的，但他们却很少主诉疼痛，很少要求镇痛药；而一般居民，手术的伤势比士兵要轻得多，却毫无例外地都要求强镇痛剂，如注射吗啡等。

另一方面，没有损伤也可以产生疼痛，而且是剧烈的无法忍受的疼痛，例如“幻肢痛”。据研究，做了截肢手术痊愈以后的病人中，有35%的人会出现一种严重的奇怪的疼痛综合征，用最强的镇痛剂给他们治疗也往往无济于事。我们在日常生活中经常用疼痛的字眼来形容自己的心情，如“心疼”、“痛心”、“头痛”。这些说法都是没有机体损伤依据的，但为什么与“疼”、与“痛”联系起来呢？是否毫无根据，或仅仅是一种偶然联系？不是，这里说的是一种心理状态，和疼痛体验相类似，所以并不是没有道理的。此外，头痛绝大多数都是在没有组织损伤情况下产生的。

对机体而言，痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼痛时，已为时太晚）。而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。因此，镇痛（analgesia）是医务工作者面临的重要任务。

人们在研究疼痛时，通常采用测定痛阈（pain threshold）的方法。痛阈又可分为痛感觉阈和痛反应阈。因此在研究痛觉时需要采用多指标进行综合性研究。另外还可记录伤害性刺激引起的神经活动的电变化。

由此可见，疼痛是非常值得研究的问题，它既是一个生理学、病理学的问题，又是医学心理学的问题；同时也是一个临床医学的问题，与人类的心身健康有着非常密切的关系。