二、骨关节病的诊治应辨病、辨证与辨位结合

辨证是中医的基础，是学术，是中医认识疾病病因病机的方法；辨位、辨病是临床，是实践，是中医诊断治疗疾病的方法与目的。辨证施治、辨位施法、辨病施治即为三辨法。

（一）辨证施治

辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本原则和根本法则，对中医骨伤科亦不例外。先生在几十年从医的过程中提出“中医骨伤科疾病同内科疾病不同，病邪所侵犯的脏器较特殊，病变部位不同，程度不同，病位亦不相同”，因为不论骨折、脱位、筋伤、骨关节疾病等，相当部分病例临床证候、症状类似，但从病损的部位、累及的脏腑、病变深浅却各不相同。先生在临证过程中将四诊（望诊、问诊、闻诊、切诊）所收集的资料、症状、体征及现代医学辅助检查部分，通过综合、分析、辨清疾病的病因、性质、部位及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。根据证进行论治（施治），根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是临床治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。

先生的骨伤科辨证特点：骨伤科疾病涵盖了“伤”和“病”两大部分。在骨科日常应诊中大多医家认为伤比病多，而损伤又分为骨骼关节、软骨、肌腱、筋膜、脉络（包括周围神经与血管）等结构，因此在损伤中出现了骨折与伤筋两大部分。

1．辨证施治是中医治疗疾病的理论核心，骨折的治疗亦不例外，先生在治疗过程中以辨证施治为基础，贯彻固定与活动（动静结合）、骨与软组织并重、局部与整体兼顾（内外兼治）、医生的治疗措施与患者的主观能动性密切结合（医患合作）的骨折中西医结合治疗原则，在此原则的基础上，在先生的指导下，我们在医疗实践中，针对闭合性骨折提出并采用“四动”“五步法”进行治疗。“四动”即骨折在动中整复、动中固定、动中愈合、动中康复。“五步法”即手法整复、夹缚固定、中药内服、中药外用与功能锻炼。

（1）骨折的辨证施治原则

1）“四动”是手法治疗骨折的原则：①骨折在动中整复：骨折发生后，整复骨折移位，应灵活应用生物力学原理使骨折复位，先生指出，骨折整复过程中的力是一个变化的力，在借助外力的同时，必须顺应内力的变化规律而变化，在二力的变化中巧妙的施行手法作用于骨折断端，使骨折达到理想对位。②骨折在动中固定：对骨的生物力学发现，坚强固定存在应力遮挡是不合理的，而动静结合、夹板固定是一种微动的弹性固定形式。它是通过：a．布带对夹板的约束力；b．夹板对伤肢的杠杆力；c．纸垫对骨折端的效应力来维持骨折的整复效果；d．在充分利用肢体内部活动因骨折所致的不平衡重新恢复平衡。固定后的科学练功不但有利于骨折断端的稳定和固定，还有利于整复后残余移位的矫正。③骨折在动中愈合：传统观念骨折后应绝对固定，但绝对固定存在着骨折部位邻近的关节功能恢复差的弊病，针对这一缺陷，提出并强调骨折治疗中练功的重要性，即骨折应在动中愈合。通过在科学方法指导下的功能锻炼，使骨折断端获得增大肌肉的“稳定分量”，提高骨的生理载荷及生理应力，来改善骨折断端的血运，从而加速骨折的愈合速度和质量，确保骨折的愈合与关节功能同时得到康复。④骨折在动中康复：骨折的愈合和肢体功能的康复是一个较长的治疗过程。在这个过程中科学合理的贯彻一个“动”字，是缩短骨折治疗时间和促进肢体功能康复的关键。

2）“五步法”是手法治疗骨折的核心内容和特点：“五步法”是手法治疗骨折的五个具体步骤和操作方法。“五步法”中关键的第一步是手法整复。早期良好的整复是后四步的基础，是促进骨折愈合的前提。夹缚固定主要是指夹板固定，固定与功能相结合，是骨折早日获得痊愈的必然保证。中药内服、外用是中医骨伤科的特色所在，它能够改善全身与局部的血液循环而有利于骨折的愈合。

（2）骨折的辨证用药

先生在骨折用药的过程中有自己独到的见解与经验。骨折整复固定后中药的应用：遵从古训，按骨折三期辨证（早期、中期、后期）用药原则进行治疗，先生尊古而不泥古，根据患者个体情况与局部体征进行辨证施治，如患肢局部肿胀，疼痛明显，骨折端容易发生再移位，筋骨脉络因复位挫伤等因素可反复损伤，血离经脉壅塞于经道，血瘀气滞针对这一时期瘀血的病理病机，方用桃红四物汤。除此之外，这一时期特别重视患者局部骨折对全身的整体影响，肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，在临证中，我们观察到躯干部及下肢骨折后，患者处于卧床状态，两三日后，多数患者出现腹胀、腹痛、便闭、纳呆，甚至不进饮食，舌红苔黄，脉数等明显里实热证的表现，有些患者腹部胀痛的痛苦超过了骨折原发病的症状而被患者关注，主治医生采用灌肠及肛门放药，可暂时收效，但患者腹胀腹痛反复发作对骨折治疗影响较大，先生对此倡导大家“中医治病务必求治其本”的基本原则。先生在临床中常用阳明腑实的大承气汤，大黄、厚朴、枳实、芒硝（大黄后下，芒硝冲服）内服，大多一两剂见效，便通，腹胀痛消，食纳可，极大地减轻了患者的痛苦，屡用屡效，但也提醒中病即可，不宜久服。对年老体弱、失血过多气血亏虚、妊娠反应期间慎用或禁用。

骨折中期，指骨折后3～4周，骨折处疼痛减轻，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端部较稳定，原始骨痂逐渐形成，传统治疗后则为接骨续筋立法，常用接骨丹。先生通过临床观察，骨折的愈合与局部血运和年龄密切相关。在临床上，新生儿骨折两周既能愈合，年轻的患者愈合快，老年患者愈合较差，人体三个部位，如腕部舟状骨、股骨颈、胫骨下1/3处等骨折难以愈合，都是因为解剖因素、供血不足导致，由此悟出，改善局部血运，保持局部供血，调动全身整体能量，以益气养血，促进骨折新生，方药：西洋参、当归、川芎、白芍、熟地、生黄芪、白术、茯苓、三七、没药、骨碎补，食纳差加陈皮、半夏、砂仁，制成丸药内服，每次7克，每日两次，骨折完痊愈合停服。

骨折后期指骨折6～8周以后，骨折断端较稳定，骨痂已生成，全身脏腑气血趋于平和，为促进骨痂不断生长改建，肢体功能很快恢复，故后期治疗以调理补养为主，损伤日久，正气必虚，按《素问》虚者补之的治则，又分为补益气血、补益脾胃、补益肺胃，补益肝肾，强筋健骨，分别选方用药。先生特别重视骨折后期服用促进骨折生长愈合的中药，如接骨丹、接骨续筋丸等，以防止骨延迟愈合及骨不连的发生。对损伤之后，瘀血凝结，筋肌粘连，复感风寒湿邪外侵，关节酸痛，屈伸不利，舒筋活络法常用。方药：麻桂温经汤内服。

骨折后期是一个漫长的过程，骨折断端愈合了，不等于肢体功能正常了，还有很多医疗方面的问题需要医生耐心的去做工作，为患者教会主动地功能锻炼、怎样锻炼、时间长短、锻炼后出现哪些情况，不仅要给予教，还要详细说明，关节部位的功能锻炼活动，常会有初次活动关节部位的疼痛肿胀加重，患者不能坚持继续活动，这样的反复，延长肢体功能恢复的时间，遇到这种情况，先生给患者的解释是，坚持活动，这种肿痛是祛病，不是添病，患者马上心里开朗，将功能锻炼落到实处，一天一个样的恢复起来。

骨折愈合后，功能恢复，除主动功能锻炼外，以温通血脉，疏导筋络、活血止痛的中药，先熏蒸后再洗患处，能起到互相促进的作用，有简便廉验的优点，服务于患者，最早命名为26洗剂，取毛主席把卫生工作的重点放到农村去，简称626指示，药物：二枝二草艾二花，川乌草乌刘奴瓜，水煎外用。

近几十年来，先生对老年体弱者，骨折后骨干关节固定时间较长，造成骨折局部、相邻关节骨质废用性丢失，造成骨质疏松的患者，又是关注的重点。为骨折后期治疗增添了新的内容，按继发性骨质疏松论治，用补肾强骨立法，方药：熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、生黄芪，随证加减，内服。对病情较重者，骨质丢失严重者，可配合服用西药，如阿仑膦酸钠等。

骨折一个月以上，骨痂已生成，骨折断端较稳定，为使脏腑气血趋于平和，促进骨折部骨痂不断生长改建，故后期治疗以补养为主。

2．软组织伤病是人体骨关节及软组织在损伤（外伤、内伤）的作用下致组织、器官受累引起的脏腑器官、筋腱、肌肉、关节软骨等病变。中医学对软组织伤病认识与论述早有记载，如早在《内经》中就指出“坠堕”、“跌仆”、“举重用力”、“五劳所伤”等是损伤的致病因素。汉·张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，为脏腑内因也；二者，四肢九窍，血脉相结，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，病重、金刃、虫兽所伤。以此祥之，病由都尽。”晋·陶弘景《肘后备急方·三因论》中将病因分为三类：“一为内疾，二为外发，三为他犯”。宋·陈无择《三因极一病证方论·三因论》提出了“三因学说”，认为六淫邪毒侵袭为外因，情志所伤为内因，而饮食劳损、跌仆损伤为不内外因。

先生将伤筋患者归纳为急性与慢性损伤两大类，在临床实践中，根据病因、病机、症状、体征、证候不同，采用八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证、筋骨辨证、经络辨证等，根据证型不同而采用相应的治法。

（1）急性闭合性损伤

1）扭伤（病位以关节为主，多为旋转外力）：急性损伤（俗称岔气）、腰部扭伤、踝部扭伤、腕部扭伤、骶髂部损伤、髋膝指踝关节损伤等，此类损伤一般是指在无外力直接打击的情况下，损伤部位周围的肌肉突然的急骤的收缩运动导致肌肉起点处或止点处或肌肉纤维部分或肌筋膜撕裂，甚至断裂，是动力系统突然作用于静力系统。例如腰部在伸直位、髋部双下肢固定、腰部骤然的前屈旋转、肌肉韧带配合不协调而至闪腰。闪腰是从受伤病史而言，但病变部位固定，以腰骶关节为主，病机应是以外力致伤，症状以局部剧痛为主。腰骶关节伸屈活动可使疼痛加重，绝对腰伸直位制动，可使疼痛缓解，故在治疗上，强调平卧制动休息，以缓解其痛，促使局部损伤修复，先生治以内服活血止痛，舒筋通络立法，方药：三七、没药、赤芍、生草、桃仁、川牛膝、鸡血藤，水煎400ml，分早晚服。云南白药止痛膏外贴痛点，痛甚者可给予封闭治疗。早期不宜热敷，卧床休息一般一周为宜，两周即可康复。临床特点，损伤部分的疼痛伤后立即出现，局部痛甚，伸屈活动受限（胀痛、随之肿胀但不伴受伤部位远端神经症状），病程短且易于恢复。另一种情况是受伤时患者可听到咔嚓的响声，伤后即出现肿痛、受伤部分关节运动受限，如腰部僵硬、伸直困难、失力、不能带动下肢、弯腰慢步活动等。常伴在某一个椎旁有清楚的、固定的压痛点，但不放散。《金匮要略》载：“瘀血腰痛者，闪挫及强力负重得之，盖腰者，一身之要，后伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其腑涩日轻夜重者是也”。

先生辨证论治经验，遇到第一种情况，先生认为患者闪腰岔气，则为气滞血瘀，外用行气活血止痛药膏，内服以复元活血汤加行气之味，嘱患者休息，很快可康复。

如遇到损伤局部有弹响，伤后活动严重受限者，先生首先倡导采用手法调整、整脊，通常采用坐位或卧位旋转推扳牵引等法，腰椎推扳时可听到明显的弹响声，使其错乱或紊乱的小关节复位，离经的肌腱复位，恢复患病部位的正常解剖位置，局部用药，活血止痛膏外敷，内服活血化瘀、行气止痛药物，方药：赤芍、桃仁、延胡索、台乌、香附、川牛膝。如果骶髂关节半脱位患者，一定要判断局部伤情，病变痛点固定于一侧骶髂关节处，双下肢是否等长，明确诊断，手法调整则成为主要的治疗方法。

2）外力直接损伤：外来暴力直接作用于躯干、胸腹腔、四肢，且暴力撞击迅速，如车辆撞击、异物的打击、骤然的挤压等。此类损伤的特点是外源性的暴力直接击打人体的软组织、器官，击打物接触人体一般多为钝性损伤。损伤的特点是局部皮肤可完整，但机体内部组织器官损伤较重，如肌腱、肌肉、内脏器官，可挫伤、水肿、瘀血，甚至撕裂、断裂、胸腹腔器官破裂等。骨骼裂纹甚至断裂形成严重的骨折，关节软骨损伤，关节内软骨破裂，半月板损伤。

对于此类患者，先生认为病理病机上以血瘀气滞为主，且瘀血在先，血瘀为重，因此在立法上倡导活血化瘀、行气止痛。方用复元活血汤加减。常用药物：赤芍、桃仁、红花、牛膝、当归、延胡索、台乌、香附、三七粉、木香等，内服药物的同时，对损伤局部的处置应当引起重视，局部冷敷继而外敷消肿止痛膏，达到消肿止痛的目的。对于伴有骨折的，常见肋骨、前臂、脊柱、胫腓骨、指趾骨等处骨折，先生在临床上嘱大家在第一时间对骨折进行积极处置，根据不同部位、不同的骨折采用牵引、手法整复、复位、固定等方法急诊处理，有手术适应证的应积极手术治疗。对因骨折引起的疼痛应高度重视，因为疼痛能引起许多并发症，甚至休克。对于骨折引起的内脏器官、血管、神经的损伤，先生告诫大家一定要急诊手术探查，以免引起不可逆转的损害，给患者造成残疾或生命危险。

（2）慢性损伤：该类损伤的患者多为中老年，终生劳作，积劳成疾，中青年患者多因工作需要或者是不良生活习惯，如久坐、久站、长时间弯腰而造成，常见于司机、电脑操作者。因风、寒、湿邪侵袭等，如常见的颈肩部无菌性炎症（枕大神经炎、肩周炎、肩周滑囊炎）、胸背部的肌筋膜炎、棘上韧带或棘间韧带炎、肩胛区滑囊炎、腰肌劳损、腰3横突综合征、腰椎棘上或棘间韧带慢性劳损、腰骶关节劳损、骶髂关节慢性炎症、臀肌筋膜炎、臀上皮神经炎、大腿部的肌筋膜炎、膝关节滑膜炎、半月板退变损伤、踝关节周围慢性肌筋膜或滑膜炎等。

先生在临床对此类患者，一定详询病史，问清致病原因、发病时间、以往治疗过程，认真查体，精准明确病变的具体位置，根据四诊收集的资料辨寒热虚实、脏腑关系、病位浅深、受累筋骨、侵犯的脉络是否伤及气血。对于慢性劳损类疾病总体认为是机体气血运行不畅，或气血亏虚者又感受风寒湿邪外侵，内服以温补气血兼除外邪立法，方药：黄芪、白芍、桂枝、当归、甘草，上肢痛加羌活，下肢痛加独活，全身痛加秦艽。除内服药物外，亦非常重视此类患者的局部治疗、功能锻炼、预防这些疾病的早期中医学方法的干预。告知患者关注该类疾病的防治重点，首先向患者讲清致病原因，然后要求患者不断改变生活、工作中应注意的防治方法，指导患者如何改变这些不良习惯和不良姿势，防病求治，药物不是最重要的治疗手段。例如肩周炎重视局部中药外贴或外敷、手法按摩、舒经通络、理筋止痛或局部封闭，局部封闭非常重视药物的配比，激素量严格控制到治疗量，不可滥用。对于肌腱粘连严重、痛甚，肩关节严重障碍者，在定位精确的情况下，可采用局麻下小针刀剥离式松解粘连的肌腱，在给患者治疗的同时，注重调动患者配合治疗的主观能动性，教会患者功能锻炼，如早期的手法到中期的运动，患肢抬高、教会患侧做划弧运动，特别强调患者自身作好划弧运动的重要性，肩周炎是以肩关节活动受限为主的慢性疾病，而发现以外展上举、内旋、外旋受限为特点，前后伸屈影响不大，分析机制，外展上举内旋外旋活动时，肱骨头需要在关节内旋转时才能完成，因此肩周炎的活动，应以旋转为主，划弧运动就是一种旋转活动，对肩周炎的患者，从始至终，强调这种锻炼及运动方式，循序渐进，坚持不懈，直至痊愈。爬墙锻炼、嘱患者局部的保暖等。又如腰椎间盘突出症的患者，先生除了按辨证用药外，告诫大家该病病位在筋骨、受累的是经络，临床上应告知患者卧床休息、重视手法调整、局部舒筋活络、整脊、推扳、复位，累及的下肢、适时牵引、局部热敷、神经根部位的封闭阻滞，对于病程早的椎间盘突出症局部无粘连的坚持用手法推扳复位。将患者自身的治疗性运动视作治疗过程中的一个重要组成部分，如双手抓单杠，自身牵引法。仰卧的五点式（拱桥式）、俯卧位的飞燕式、双下肢固定臀部规律的旋转摆动、指导下的倒步行走等，先生在教给患者方法的同时，亲自给患者示范，教会患者进行运动锻炼达到治疗的目的。对于椎间盘突出较大的、病程较长的、神经症状严重的、CT或MRI合并有椎管狭窄的或腰椎滑脱的，亦果断的建议患者采用手术的治疗方法。再如膝关节损伤导致半月板损伤的患者，一经确认，在早期按辨证，内服药物以活血化瘀通络止痛立法，方药：赤芍、川断、牛膝、没药、延胡索、生草、鸡血藤内服，关节外局部用药外贴或外敷，痛点按摩、局部封闭等法治疗。慢性损伤患者，重视内外兼治、局部用药、中药外敷，患者在不负重的情况下屈伸、摆动、活动锻炼，膝部的手法按摩，如髌骨推拿按摩、关节周围相关肌腱推拿理筋、局部的保暖均为治疗的重要组成部分，对于年纪较轻的、影像提示半月板损伤严重的，亦会给患者反复讲明情况，采用手术方法治疗并且向患者讲清关节镜手术与切开手术各自的适应证与优缺点。软组织伤病牵涉部位广泛、病种繁多，在此不一一列举，先生临床经验丰富，临床疗效甚佳，但常常告诫我们对于具体的患者一定要结合实际情况，给予个体化的治疗，中医的、中西医结合的、西医的，哪一种方法对患者的疾病疗效最佳就采用哪种方法治疗。医生在临床上，一定要树立疗效是硬道理的治疗理念。

（二）辨位施法

先生在骨伤科临床中认为，骨伤科疾病以辨证施治为纲，但骨伤科疾病同内科疾病不同，病变程度、病理阶段不同、病变部位不同。因此，不论骨折、脱位、筋伤等伤科疾病，临床症状类似，但从病损的部位、病变的深浅看，却是各不相同。因此，不辨位，就抓不住骨伤科疾病的实质，只有抓住病位要害做出的诊断，才是实质性的诊断。只有诊断确切，才能根据病损的具体情况，施行有效的治疗方法，从而达到有效的治疗目的。先生认为对于骨伤科医生，不仅要精通辨证施治的规律，在辨证清楚、精准的情况下，更重要的是根据患者损伤的不同部位及损伤轻重程度等基础上，掌握并应用“辨位施法”这个主要手段，先生倡导辨位施法是中医辨证施法理论的补充和发展，是中西医结合的具体体现，符合骨伤科专科特点和发展要求。辨位施法在诊断与治疗上既符合现代解剖学观点，又是中医传统理疗的延伸，并提出骨伤科疾病在诊断上要分型、分类，治疗上应施行不同的方法，从而把骨伤科的治疗原则确定为：局部与整体兼顾，辨证与辨位、辨病相结合，手法与药物治疗并重，中医学理论与现代医学技术紧密结合、融会贯通。

所谓辨位，一是辨别损伤的部位，二是辨别筋骨筋脉错乱的位置，如骨折所在具体部位、骨折线的形态、骨折的类型、骨折断端移位的方向、程度、粉碎性、骨折分离程度、游离骨块的方向、远近、骨折部位肌肉的走行方向及肌肉收缩力对骨折骨牵拉的生理作用、骨折线相邻两个关节的形态及生理功能等，必须辨别清楚，因为只有将以上问题辨清楚，才能施以手法。三是辨别疾病的具体病位，如骨伤疾病辨别损伤部位，腰痛有外伤史，闪挫所致腰骶关节压痛者诊断为腰骶关节损伤，损伤定位是最主要诊断依据，辨别筋骨经脉错乱的位置，手指屈指腱鞘炎，痛点在掌侧近节指掌关节处，且理筋时在滑动成为诊断的要点，有些疾病的诊断，痛点成为关键的依据，强直性脊柱炎早期痛点在骶髂部位；膝关节骨性关节炎痛点在内侧关节间隙；腰椎间盘突出症，椎旁压痛与椎间隙定位相结合，是诊断重要手段，辨位不仅有助于诊断，且又方便于施法治疗，手法按摩、药物外敷、局部封闭皆需辨出准确部位，施法治疗。

1．“辨位施法”与辨证施法、辨病施治的关系

辨位施法，旨在辨别损伤部位的伤情，为施治提供临床依据，辨位施法与辨证施治、辨病施治相辅相成，相得益彰。辨证着眼于疾病整体的瞬时状态，辨病着眼于基本病理特点与过程，辨位则着眼于损伤部位的伤情，居于辨病施治的范畴，却又为伤科所独有。因此它是伤科外治法特有的精华所在。

2．闭合性骨折的辨位治疗

先生提出辨位施法的手法观点主要是体现在骨折的诊断与手法治疗两方面。诊断一定详询病史、受伤机制、详查局部肿胀、畸形、活动、皮肤颜色、受伤肢体远端的运动及感觉情况、血循情况应详加记录。认真仔细阅读X线片，有些特殊部位应拍特殊X线片，如斜位、轴位等，在X线片上十分清楚的确定骨折部位，骨折处的形态、骨折断端的移位方向、移位分离程度、粉碎的程度、有无游离的骨折块，相邻重要器官结构者，如颅骨、脊椎骨、肋骨，较大关节的骨骼如髋膝踝等关节尚需作CT或MRI检查，长管状骨或邻近关节的骨折，必须清楚骨折周围肌肉的起止走形、肌肉收缩的力学作用。

先生治疗在对闭合性骨折的整复中有着丰富的经验与独特的辨位施治理念。例如肱骨髁上骨折，该骨折是肘部最常见的骨折，多见于儿童，处置不当并发症与后遗症发生率较高。肱骨髁上解剖特点，骨质结构位于松质骨与密质骨的交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，而窝间仅有一层极薄的骨质存在。形态上此处是肱骨由圆柱状结构变为三棱状的改变部位，力学特点为应力上的薄弱点。前后薄弱，两侧较坚固。

（1）肱骨髁上相邻的主要结构有：肱动脉、肱静脉，正中神经紧贴骨肘前方经过，桡神经在肘窝前方分深浅两支进入前臂。尺神经紧贴肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂。

（2）肱骨髁上骨折的类型：从X线片上骨折的形态分为两大类，伸直型较多见，骨折远端向后上移位（图2-1），根据骨折远端移位又分为尺偏型与桡偏型。屈曲型，临床上较少见，骨折远端向前上移位（图2-2）。

（3）肱骨髁上骨折的辨位手法治疗：先生在治疗上反复强调一定要判断骨折移位程度的大小、是否合并有神经血管的损伤、肢体远端感觉与血液循环等情况，以预防严重并发症发生。

（4）辨位整复：该骨折的复位要求较高，但必须获得正确的复位。骨折的侧方移位旋转，移位必须矫正，尺偏型骨折则易引起肘内翻畸形，因此，复位应特别矫正尺偏畸形，尺侧倾斜嵌插及内旋移位，纠正尺偏移位宁可有轻度桡偏也不可有尺偏，尤其是倾斜，一定要纠正，保持一定程度的桡偏，使骨折远端略呈外旋位，防止发生肘内翻。

（5）伸直型骨折：患者仰卧，由两助手分别握住患者上臂与前臂做顺势牵引，矫正短缩重叠移位。若骨折远端旋前（或旋后），应首先矫正旋转移位，使前臂旋前或旋后。术者一手握骨折近端，另一手握骨折远端，相对横向挤压，矫正侧方移位，移位矫正后，术后以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其余手指重叠环抱骨折近端向后拉，同时让两助手在下徐徐屈肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾，以防肘内翻发生。尺偏型骨折一定纠正，视具体情况可做矫枉过正复位，桡偏型骨折的远端桡侧移位则无需矫正，轻度桡偏可不整复（图2-3～图2-5）。

对于骨折暴力较大，伤后未能及时就诊，骨折移位严重者，如肱骨髁上骨折移位严重，特别是伸直型的前后移位，骨折近端骨折段极易压迫或刺伤肱动脉，出现严重的血管症状，容易造成伤者前臂的缺血性肌痉挛，引起不可逆的终生残疾，这对医者是严峻的考验，应当机立断，做出选择。先生经验认为，肱动脉血管症状压迫常见，刺伤极少，因此治疗上采用手法复位，解除血管受压，应掌握好时机，果断实行手法，如果复位理想，严密观察肢端血运情况，大部分患者转危为安。若经整复、药物扩管等治疗后，患者仍出现伤肢指皮肤苍白、肢体发凉、麻木、甲床试验阳性等缺血症状及体征者，立即手术探查，不要延误时间。

（6）固定方法：复位后固定前应仔细检查局部有无皮肤擦伤、张力性水泡，如有局部外敷消肿止痛膏，纱布覆盖。伸直型骨折固定肘关节于屈曲90°～110°位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧夹板下至肘横纹，后侧夹板至鹰嘴下。采用柳木夹板固定时，前后侧夹板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一塔形垫。为防止并发肘内翻畸形，尺偏型骨折可在骨折近端外侧及骨折远端内侧分别加一塔形垫。桡偏型骨折的内、外侧一般不放置固定垫，如移位严重者，可在骨折近端及骨折远端外侧分别加一薄形垫，但此应固定肘关节于半屈曲位40°～60°位置2周，前后垫放置与伸直型相反，以后逐渐将肘关节屈曲至90°位置1～2周。如外固定后患肢出现血液循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位进行观察（图2-6）。

（三）辨病施治

先生热爱发扬中医学，在从事中医药事业发展的同时，对现代医学知识并不排斥，且做到科学的接纳、刻苦学习，解剖学、生理学、病理学、西医药理学等现代医学基础知识功底扎实。善于从各个知识领域吸取、提高有益和有效的诊治方法，从事医疗、教学工作以来，一直走中西医结合、教学与临床结合的道路，不断充实自己。1975年参加由广州中医学院举办骨伤科师资培训班学习，提高了教学工作能力。1978年参加了由天津医学院举办全国骨科医师进修班学习，受到陶甫、尚天裕、郭巨灵、周映清等骨科专家的亲身指导，骨科专业技术水平得到了提高。

对疾病认识上，先生在辨证、辨位的基础上，应用现代医学知识，如影像学、病理学、检验学等，异常重视并加以很好的应用。所谓辨病，先生认为对于骨伤科患者除了掌握疾病的证候，如虚实、寒热、阴阳、表里、气血、筋骨脏腑经络、脉络等，以及疾病的病位外，更重要的是疾病的性质，对人体结构病理等要利用现代医学的方法将疾病检查清楚，如对一个较长时间腰部疼痛的患者，先生不仅是问诊与查体，而是详询病史、精确完整的查体，再结合现代医学，如X线片、CT、MRI，甚至ECT等检查手段，肿瘤、结核、腰椎间盘突出、生理性椎弓根峡部不连、椎体滑脱、强直性脊柱炎等要诊断到病，又如对于一个长时间反复持续性膝关节肿痛的中老年患者，X线片示患膝关节骨性关节炎改变，经过长时间治疗效果不佳，先生提示大家要进一步检查，如CT、MRI、穿刺活检、关节镜诊断，以防肿瘤类疾病、骨关节结核、特殊的滑膜炎等漏诊，再如对一个病程虽短，无明显原因，突然感到脊柱区或腰背剧痛的患者，夜痛加重，体能消耗大的患者，先生提示大家，一定要详询病史，认真查体，利用现代医学检查方法，绝不可漏缺，查出原始病灶最后诊断。在先生诊断疾病上务求辨明疾病性质的学术观点影响下，我们骨科医生得益不少，使我们的误诊、漏诊率为最低，而且确诊了其他很多漏诊、误诊的患者。

辨别清楚患者疾病的性质后，先生倡导要客观地、务实地去选择治疗方法。在治疗方法的选择上特别谨慎，经常引用郎景和教授在《一个医生的哲学》中的教导告诫我们，医学力量如果妥善应用就可以给患者带来无限幸福，但如果滥用就容易给患者带来更大的痛苦，甚至破坏人的生命。医学是人类情感或者人性的一种表达方式，作为医生一定要近人情。近人情在医生身上的体现最重要的是要善良，了解患者的思想、情感、意愿，将患者看作一个完整的人，要知道病是生在人身上的，应重视人的价值，对治疗手段的接受程度，要按实际情况去治疗，如有转移的疼痛当选用西药止痛，效果可靠，绝不选用中药或其他方法；该手术的一定要手术；该用其他现代医学手段解决的，要按照实际情况去治疗。先生反复强调千万不要漏诊，更不能误诊。

附：辨病施治的基础病例

病例1：病历号2169815，蒲××，女性，32岁，陕西淳化人。

患者以右膝、右髋关节疼痛2月余，右下肢不能行走1周之主诉就医，患者自诉患病以来曾在省内几家大医院求医，外院曾按“右侧股骨头缺血性坏死”、“右侧髋关节化脓性关节炎”等病进行了治疗，愈治愈重，最后站立、行走均困难，期间周折颇多，后患者来到中医学院李堪印工作室求治，先生接诊，详询病史，右髋关节无明显原因开始持续性疼痛，继而右髋关节痛伴右膝关节抽痛，以右膝内侧为重，疼痛愈来愈重。经外院用广谱抗生素后疼痛愈来愈重，食欲减退，多汗，睡眠差，精神倦怠、乏力。查体：心、肺、腹未见明显异常，右髋皮肤无异常，右髋关节前方较左侧触压痛（++），右腹股沟处压痛（+），右髋关节屈伸受限，右下肢外旋外展受限，右膝关节内侧触压痛（+），周围神经无明显异常，脉沉细，舌淡苔薄白。体温36.5℃，外院MRI（2011-12-06）示：右侧髋关节病变，考虑为右髋关节化脓性关节炎伴右侧股骨头轻度缺血性坏死。外院用了较长时间的抗生素治疗，疗效较差，愈治愈重。先生查完患者后，嘱做血常规及血沉检查，常规提示患者贫血改变，红细胞3.32×1012/L，血沉78mm/h，右髋关节穿刺后化验：白细胞（+++），红细胞3～6/Hp，先生根据病史、体征及辅助检查，对患者进行全面分析后告诉我们此例患者首先应考虑是右髋关节结核，收住院先按髋关节结核进行试验性治疗。遵从先生医嘱，入院后给予“四联”抗痨治疗，中药“清热利湿、通络止痛”治疗，卧床，右下肢皮牵引配合治疗，抗痨1周后，患者自觉症状明显减轻，食欲增加，精神转好。先生查房示，通过抗痨治疗有效，右髋关节结核诊断基本可确诊，继续抗痨，患者有明显手术指征，待抗痨时间3周后，无明显手术禁忌证，即可行右髋关节手术探查。于2月16号行右髋关节探查，术中见大量寒性脓液流出，并有大量坏死的软骨组织，术中右侧股骨头软骨破坏较重，软骨广泛剥脱，术后病检，诊断为右髋关节结核，继续抗痨，辅助中药补益气血。随诊9个月，患者无任何反复不适。

病例2：住院号：2100965，韩××，男性，33岁，陕西彬县人。

患者自诉腰痛伴左下肢抽痛2年，加重3个月。患者诉2年前无明显原因出现腰痛伴左下肢抽痛，在当地及县外医院按“腰椎间盘突出症”及对症治疗，经中药、西药、推拿、按摩、牵引等法治疗，时轻时重，疼痛反复发作，3个月前腰腿痛加重，影响到正常的生活，患者辗转被推送至先生门诊，先生经过相询病史，认真的查体后表示，患者腰痛痛点在腰4、5棘突，固定不移，椎旁压痛有但不显，左下肢呈抽痛，但神经受损体征不显，加之病程长，患者消瘦，精神差。肯定有腰椎部位的器质性病变，让患者做腰椎CT以明确诊断。CT示：①L4-5椎体结核；②L4-5椎间盘突出。门诊以腰椎结核收住入院。对治疗先生认为诊断为腰椎结核，但病变紧局限于椎体，椎管内、椎旁无脓肿形成，在治疗上以内治抗痨、补益气血为主，暂不考虑手术。患者入院后（2008-03-13入院）经其他检查排除了腰椎肿瘤等病，用西药四联抗痨，中医补益气血立法，方用八珍汤加减，重用黄芪等药。住院2周后自觉症状明显减轻，住院1月后，自觉症状消失。先生查房指示可用药治疗，用药加强营养，休息，腰部脊柱制动（腰背支具固定），继续抗痨，中药内服，按期复查肝肾功，定期复查腰椎CT。患者出院后在2年内来院复查过3～4次，自觉症状消失，无明显不适，CT复查患者腰椎骨质明显改善好转，至今未复发。