第二章 李堪印学术思想
一、伤科疾病应辨位施法
先生在骨伤科临床当中，十分重视辨位施法，他认为作为一个骨伤科医生，不仅要运用辨证施治，更应学会辨位施法，因为无论是骨折或软组织伤病，首先要解决复位问题，而不同的部位就应采用不同的复位方法，复位问题解决以后，再辨证用药，方能取得好的效果，以使疾病更早康复。
（一）概述
辨证施治，是中医学治疗疾病的根本法则，是将四诊收集的有关疾病各种现象和体征加以分析、综合、概括，判断为某种疾病的证候，再根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。先生认为，在骨伤科临床治疗中，对于医者，不仅要精通辨证施治的规律，更重要的是要在此基础上，掌握并运用“辨位施法”这个重要手段。
先生精心研究中医骨伤科专业理论，运用辨证施治的规律，结合骨伤科的特点，提出骨伤科治疗重在“辨位施法”这一理论问题。就“骨折”而言，只讲辨证，很难以做出确切诊断，必须深入到辨位。因为凡是骨折，临床症状基本相同，但从骨折移位情况看，却是各式各样。因此，不讲辨位，就抓不住各种骨折发生后移位的实质，只有抓住骨折移位做出诊断，才是实质性诊断，只有诊断确切，才能根据骨折的移位，施行有效的整复方法。先生通过辨证辨位的临床实践，把骨伤科治疗原则确定为：局部与整体兼顾，辨证与辨位结合，手法与药物并重，传统理论与现代医学技术结合。这是对骨伤科理论的一个新发展。
1．“辨位施法”的含义 所谓辨位，一是辨别人体损伤的部位，二是辨别筋骨经脉错乱的位置。施法则是根据人体损伤的不同部位及移位情况，采取相应的治疗手法，使损伤的筋骨脉络仍复于旧，使瘀血消散或骨折对位，从而使肢体功能得以恢复。因此，手法是治疗骨折的根本所在。不论骨折、脱位或筋伤，若手法施行得当，复位正确，则为治愈疾病创造了基本条件。
2．“辨位施法”与辨证施治、辨病施治的关系 辨位施法，旨在辨明损伤部位的伤情，为施治提供临床依据，它与辨证施治及辨病施治相辅相成，相得益彰。辨证着眼于疾病整体的瞬时状态，辨病着眼于基本病理特点和过程，辨位则着眼于损伤部位的伤情，属于辨病施治的范畴，却又为伤科所独有，因此它是伤科外治法所特有的精华所在。
3．辨位施法的价值与意义 手法整复是伤科治疗的关键，正如清《医宗金鉴·正骨心法要旨》手法总论所说：“夫手法者，谓以手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也，伤有轻重，而手法各有所宜，其愈可知迟速，及遗留残疾与否，皆关于手法所施得宜，或失其宜，或未尽其法也，盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知体相，识其部位。”体相，就是正常人体的解剖形态，要求骨伤科医师，平素熟知人体各个部位的解剖结构特点，一旦遭受外伤，筋骨错乱的位置改变，才易于辨别。然而古人由于条件限制，对人体解剖结构了解不够详细，对今天的伤科医师来讲，应具有扎实的解剖基础，不能停留在对体相及部位的了解，而要重点熟知骨的形态，大小，长短，关节的连接，肌肉的起止点及有关功能，神经的支配，血管的循行等，熟知这些结构特点，才能辨别伤后的异常改变，为施法打下基础，即古人要求达到知其体相，识其部位的目的。
（二）辨位以识伤情
1．手摸心会，明悉伤情 对骨伤患者要进行辨位施法，必须明悉伤情，故当详察其体。通过问诊了解病史，要着重了解受伤时暴力的性质（直接、间接），力量的大小，作用的方向，有的与体位关系密切，如从高处跌落，臀部着地，易发生脊柱胸腰段屈曲型压缩骨折。因此，详细了解受伤经过，对病情判断极为重要。通过望诊观察面色及局部情况，有无创口，肿胀，肢体短缩，旋转畸形。如肩部受伤，出现方肩畸形，常是肩关节脱位。儿童不慎跌倒，肘部有靴样畸形，又常是肱骨髁上骨折的表现。可见，局部观察相当重要，且对观察到的情况应翔实记录，最后详细查体，即所谓“手摸心会”，由于伤后肿胀，功能受限，畸形改变明显，但要达到明悉，医者一定要用手触摸，即“触诊”。触摸须先轻后重，先远后近，由表及里，判断所伤的部位，如肱骨干骨折，有上、中、下之分，以手触摸大体可以区分出来。肱骨髁上骨折的，前臂肿胀，桡动脉搏动减弱，为提示判断动脉血管是否损伤受压的凭证，可见，触诊是非常重要的。要特别提出的是，由于X线检查的运用，为骨伤科医师提供了比手摸心会更为明悉的诊断依据，它不仅对骨折的部位类型，移位方向，损伤程度及不全骨折等，在多数情况下一目了然，而且能使术者对骨折损伤的情况在头脑中建立一个立体形象，为施行整复手法奠定基础，作为“手随心转”的施术依据。
2．手随心转，法从手出 跌打损伤，在明悉伤情之后，如为骨折、脱位，就应辨位施法。治伤手法，历代已积累了丰富的经验，但也受到多方面因素的影响，其中最主要是“师徒相承”，经验手法密而不授，方法观点极不统一，给后来学习者带来困难，但若能掌握要领，根据辨位施法原则，手法并不难掌握。
以下是先生总结的几种手法：
（1）顺势牵引，克服重叠：完全骨折的重叠移位或成角畸形，要进行整复，术者与助手握住骨折两端，向相反的方向拔伸，力量相等，方向相反，持续稳准，此即拔伸牵引。对于肌肉力量过于强大的股骨干骨折，则采用牵引方法，克服重叠移位。拔伸牵引，是在骨折早期，应顺着畸形方向顺势牵引，在牵拉过程中，逐步过渡到正常肢体轴线上来，这样则能更好达到克服重叠移位的目的。股骨干骨折，在采用骨牵引的时候，大重量持续牵引，易导致过牵，而致断端分离移位，易造成骨折延迟愈合或不愈合，因而在牵引中要经常采用测量肢体长度，叩、听诊以及拍片等方法判断牵引是否达到克服重叠移位之效果。往往牵引断端重叠3～4毫米，然后通过折顶方法进行复位。各种骨折脱位整复的基本手法，操作时，不能突然用力，或一松一紧，以免损伤软组织及骨膜。
（2）顺轴旋转，纠其过偏：骨折后，骨折远端受肢体重力或暴力影响，远端发生外旋或内旋移位可在助手的配合下，术者手握骨折远端在拔伸状态下，围绕肢体纵轴，外旋或内旋，以恢复肢体的生理轴线，此即旋转法。
（3）曲径通幽，巧使回旋：对于背向移位的短斜面骨折（背靠背移位），虽大力量牵引亦不能使断端分离，必须依据受伤机制，判断造成背向移位的路径，以骨折移位的相反方向，施行手法，即回旋法。使用回旋法时在一个方向回绕困难，可改变方向，再行回绕。一般情况远端先从后侧回绕，若失败，再从前侧绕。但使用此法操作时，必须谨慎，以免损伤血管神经。
（4）相位借势，巧用屈伸：靠近关节部位的骨折，如伸直型肱骨髁上骨折，单纯牵引，可造成成角畸形加大，只有将远骨折段连同与之形成的一个整体的关节远端肢体，共同牵向骨折近端所指的方向，成角畸形才能矫正，重叠移位也能较省力克服，此即屈伸法。而屈曲型肱骨髁上骨折，采用相反手法，称伸直法。
（5）借力使力，巧用折顶：部分横断骨折，断端犬齿交错，或肌肉痉挛，重叠难以纠正，对于这种骨折，可以使用折顶法，即先加大成角，使直线变曲线，纠正重叠移位，利用接触点的支点，使用杠杆力折顶，常能较省力复位。该法亦可用于横断骨折的残余移位。
整复骨折的其他手法还有：前后移拉的提按，侧方移位的端挤，并列骨折的分离，粉碎骨折的捏合等。
总之，骨折的移位不同，手法各异，应按移位施行手法，本文不在赘述。
3．以子求母，端端相对 一切骨折的复位手法，都要以远端靠拢近端这一处理原则。这是因为：近端肢体是相对固定的，所以有的医家把近端称为“母骨”，把远端称为“子骨”。在股骨上1/3骨折，由于近端受强大的屈肌、外展外旋肌群影响，所以骨折后常出现近端屈曲，外展，外旋畸形，远端因内收肌群的作用而向上、向内移位，形成骨折后的屈曲畸形。根据上述原则，股骨上1/3骨折的复位手法，应将远端肢体抬高，外展并轻度外旋，抬高与外展的程度以能达到与近端的断面相吻合，并使远近段骨干形成一条轴线为度，用支架维持位置。但近年来，也有人采用调整近端的移位，如在近端外侧加垫，限制其外展外旋，半坐位牵引以克服远端屈曲，临床效果满意。因此，骨折整复，在远端与近端的关系上，应灵活变通，以达到端端相对。
（三）施法以复旧
1．法使骤然人不觉，患者知痛骨已拢
骨折整复，是治疗骨折的重要步骤，应在不增加患者痛苦，不加重局部损伤的情况下，使骨折尽早正确对位，施法时应注意以下几点：
（1）制定方案，有章可循：骨折整复是一个集体协同动作，并且整复动作的完成，往往是在瞬间完成的。因此，施法者必须有一个比较成熟的施述方案，这就需要术者在术前对伤情有一个全面细致的认识，结合X线改变，在术者心中对伤情形成一个立体形象，同时，施术者应依据损伤的局部解剖特点，肌肉分布情况，选择有利于肌肉放松，有利于整复固定，有利于手法操作的原则选择合理的位置和体位，然后对助手讲清具体手法步骤及注意事项，经过讨论，统一认识，共同遵循，协同动作，密切配合。
（2）整复步骤，先后有序：一般来讲，骨折的移位往往经过成角、侧方、旋转的过程，在整复时，要根据骨折的具体情况，先纠正重叠及旋转，再纠正侧方移位，最后纠正成角移位，而使骨折得到整复。如股骨干横断骨折，先拔伸牵引，纠正重叠移位，在牵引中，通过旋转肢体远端，纠正旋转畸形，最后折顶拉直纠正成角畸形，才能使骨折对合接近解剖复位。
（3）整复时间，以早为好：骨折整复，越早越好，及时整复比较容易，也可获得正确对位，但当患者有昏厥及其他合并损伤时，必须待全身情况稳定后，才能进行整复。
（4）对位对线，力争解剖：骨骼是人体的支架，骨折发生移位，肢体就失去骨骼的支架作用而不能正常活动，把移位的骨折段重新对位，以恢复骨骼的支架作用，骨折对位越好，支架作用越稳定，骨折也能顺利愈合，肢体功能也可较快恢复。因此，对每一个骨折，都应认真整复，争取达到解剖或接近解剖复位。对某些骨折，不能达到解剖对位，经过整复、重叠移位、旋转及成角畸形得到矫正，肢体力线正常，长短相等，骨折愈合后肢体功能有望恢复到相当程度，生活上无大影响，也称满意，此亦称之为功能对位。
2．统筹兼顾，突出重点 对于双骨折，如前臂和小腿，应先视其为一个整体，按单骨折整复其中较稳定的一根骨，再整复另一根骨，较为容易，对于骨折与脱位同时存在如孟氏骨折，应先整复尺骨骨折，尺骨复位后，桡骨头亦较易复位。
3．合理使用X线检查X线检查为骨折的诊断治疗创造了有利条件，但必须合理应用，不要过分依赖。实践证明，X线下整复不仅危害患者及术者的健康，且难以得心应手，往往顾此失彼，很难获得满意复位，故术者必须提高整复技术水平，术者对X线片骨折移位情况周密考虑，细心研究，订好整复计划，在助手的密切协作下，徒手整复。认为骨折整复满意后，夹板固定，进行透视，达到复位满意为止。
4．恰当固定，谨防错位 骨折整复后，要采取一定措施来维持复位，夹板外固定是中医常用的方法，不同的部位选用不同的夹板，配合纸压垫和扎带，纠正残余移位和防止再移位，捆扎夹板，松紧度要适宜，以上下移动0.5cm为宜，并随时观察伤肢血运及调整扎带。特别应当指出的是，先生对小儿肱骨髁上骨折的固定，总结推出一种新型夹板固定方法，他分析了夹板固定力的来源，认为“不超越骨折线的夹板放置是不会产生固定力的”，以往肱骨髁上骨折四块夹板，实际上起作用的只有内外侧两块，因为前后侧夹板在骨折线之上，故弃而不用，这样就解除了夹板对肘窝的压迫，有利于血液回流，利用屈肘后，肱三头肌的收缩作用，维持整复后的前后位置，大大减少了并发症的发生，临床实践证实，效果良好。
（四）筋伤病的辨位施法
除骨折而外，对于脊柱伤病，先生亦强调辨位施法，并结合现代医学的各种检查，施以相应治疗手法，往往能收到立竿见影的效果。
1．颈部整复，巧用寸劲 对于颈椎病的手法治疗，先生亦常采用俯卧位整复法，先找出颈部阳性反应点，然后结合颈椎五位片，采用相应推扳方法，以寰枢椎为例，如齿状左偏，则用左手抵枢椎右侧，右手从左颌下绕过，抓下颌左侧，两手相向用力，听到弹响及手下有滑动感，即告复位成功。先生强调，在推扳复位当中，一定要巧施寸劲，手下有滑动感即可，不能一味追求弹响声。颈椎其他椎体复位，利用拇指抵病变椎体疼痛侧，同时强调，颈椎推扳的患者，一定要有颈椎X线片，尤其颈椎张口位片，以防意外发生。
2．腰部推扳，坐卧更便 对于腰椎间盘突出症的推扳治疗，腰3以上先生一般采坐卧推扳法，即患者坐位，术者站于偏歪棘突侧，用一手拇指抵住偏歪棘突，另一手从后侧入腋下绕到患侧颈后。摇转腰部及上方，同时抵住棘突拇指向对侧用力推顶听到有弹响及拇指下有滑动感为复位成功。对腰4-5，腰5-骶1椎间盘突出症，先生一般采用卧位复位法，即患者健侧卧，健侧腿部伸直，患侧下肢屈曲，术者站于患者腹侧，以一上肢肘部抵住上侧肩前，另一肘部抵住上侧髂嵴后部，拇指抵住偏歪的棘突，前后相向用力，听到弹响声或指下有滑动感，即告复位成功。