五、肩关节脱位临证经验

（一）病因病机

肩关节脱位，亦称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”或“肩骨脱臼”。肩关节是全身关节脱位中最常见的部位之一。肩关节由肱骨头及肩胛盂构成，肩胛盂小且浅，只占肱骨头关节面的1/3～1/4，而肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但对关节的稳定则是不利因素。维持关节稳定的另一因素是肌肉的作用，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性而致关节脱位（图3-8）。

肩关节脱位好发于20～50岁之间的男性。根据脱位的时间长短和脱位次数的多少，可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种。根据脱位后肱骨头所在的部位，又可分为前脱位、后脱位两种，而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位，其中以喙突下脱位最为多见（图3-9）。

1．直接暴力 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。临床常见的是向后跌倒时，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。

2．间接暴力 可分为传达暴力与杠杆作用力两种，临床最多见。

（1）传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。若暴力继续向上传达，肱骨头可能被推至锁骨下部成为锁骨下前脱位，较为少见。

（2）杠杆作用力：当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。肩关节脱位的主要病理变化为关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织可发生不同程度的损伤，或合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折与肱骨大结节骨折等，其中以肱骨大结节骨折最为常见，约有30%～40%的患者合并有大结节撕脱骨折。偶见腋神经损伤，故复位前后应注意检查神经有无损伤。

（二）临床表现及诊断

先生认为，提高对肩关节后脱位的认识，谨防漏诊。

肩关节脱位有其特殊的典型体征。受伤后，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。若伴有骨折，则疼痛、肿胀更甚。

1．前脱位 患者常以健手扶持患肢前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。上臂处轻度外展、前屈位。肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。肩部软组织肿胀，肩峰至肱骨外上髁距离增长。患肩呈弹性固定状态，位于外展约30°位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。搭肩试验（Dugas征）阳性。肩部正位和穿胸侧位X线摄片，可确定诊断及其类型，并可以明确是否合并有骨折（图3-10）。

2．后脱位 肩关节后脱位是所有大关节脱位中最易误诊的一个损伤，较少见。肩关节后脱位大多数为肩峰下脱位，它没有前脱位时那样明显的方肩畸形及肩关节弹性交锁现象。主要表现为有肩部前方暴力作用的病史，喙突突出明显，肩前部塌陷扁平，可在肩胛冈下触到突出的肱骨头，上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形。肩部上下位（头脚位）X线摄片，可以明确显示肱骨头向后脱位（图3-11）。

3．合并症

（1）肩袖损伤：肩关节本身疼痛和功能障碍，常常混淆和掩盖肩袖损伤的体征，所以易造成漏诊。因此，肩关节脱位在复位后，应详细检查肩外展功能。对于肱骨头移位明显的病例，如无大结节骨折，则应考虑肩袖损伤的可能。诊断不能明确时，可行肩关节造影，如发现造影剂漏入肩峰下滑囊，则证明已有肩袖撕裂。

（2）肱骨大结节骨折：30%～40%肩关节脱位病例合并大结节骨折，除肩关节脱位一般症状外，往往疼痛、肿胀较明显，可在肱骨头处扪及骨碎片及骨擦音。

（3）肱二头肌长头腱滑脱：临床上往往无明显症状，只是在整复脱位时，有软组织嵌插于关节盂与肱骨头之间而妨碍复位（图3-12）。

（4）血管、神经损伤：较容易遭受牵拉伤的是腋神经或臂丛神经内侧束，肱骨头压迫或牵拉也可以损伤腋动脉。腋神经损伤后，三角肌瘫痪，肩部前外、后侧的皮肤感觉消失。血管损伤则极少见，若腋动脉损伤，患肢前臂及手部发冷和发绀，桡动脉搏动持续减弱或消失。

（5）肱骨外科颈骨折：合并肱骨外科颈骨折时，疼痛、肿胀更为严重。与单纯肩关节脱位不同的是上臂无固定外展畸形，有一定的活动度，并可闻及骨擦音，X线摄片可以帮助诊断及了解骨折移位情况。

（三）治疗

先生认为椅背复位法，用力巧妙，值得推广。对新鲜肩关节脱位，只要手法应用得当，一般都能成功。陈旧性脱位在1个月左右者，关节内外若无钙化影，亦可采用手法复位。若手法复位失败及习惯性肩关节脱位者，应考虑手术治疗。

1．整复方法 以前脱位为例：

（1）牵引推拿法：患者仰卧，用布带绕过胸部，一助手向健侧牵拉，另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引，第三助手紧握患肢腕部向下牵引，向外旋转，并内收患肢。三助手同时徐缓、持续不断地牵引，可使肱骨头自动复位。若不能复位，术者可用一手拇指或手掌根部由前上向外下，将肱骨头推入关节盂内。第三助手在牵引时，应多作旋转活动，一般均可复位。

（2）手牵足蹬法：患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，做顺势用力牵拉伤肢，持续1～3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功（图3-13）。

（3）拔伸托入法：患者取坐位，第一助手立于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者作反牵引，第二助手一手握肘部，一手握腕上，向外下方牵引，用力由轻而重，持续2～3分钟，术者立于患肩外侧，两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头向外上方钩托，同时第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位牵拉，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。

（4）牵引回旋法：患者取坐位，助手一人立于其后，用手按住患者双肩。术者立于患侧，用一手臂从肩部后侧穿过腋下，屈肘90°，握住其腕部；用另一手握住患者肘部。术者两手臂协同用力，轻轻摆动患肢，然后术者握肘部之手先用力向下牵拉，当肱骨头被牵下时，置于腋下的手臂用力向外上拉肱骨上段，此时握肘部之手向上推送伤臂，当有滑动感时，即表明复位成功。

（5）椅背复位法：患者坐在靠背椅上，将患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背，用棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经，一助手扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，然后内旋屈肘，即可复位成功。此法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，适用于肌力较弱的肩关节脱位者。

（6）悬吊复位法：患者俯卧床上，患肢悬垂于床旁，根据患者肌肉发达程度，在患肢腕部系布带并悬挂2～5kg重物（不要以手提重物），依其自然位持续牵引15分钟左右，多可自动复位。有时术者需内收患肩或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头，或轻旋转上臂，肱骨头即可复位。此方法安全有效，对于老年患者尤为适宜。

2．固定方法 一般采用胸壁绷带固定，将患侧上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲60°～90°，前臂依附胸前，用绷带将上臂固定在胸壁上2～3周。一般原则是年龄越小，制动时间越长。

3．手术治疗的适应证

（1）多数新鲜肩关节脱位，都能通过手法复位，但遇到下列情况者，可考虑切开复位：合并肱二头肌长头腱向后滑脱、肱骨外科颈骨折、关节盂大块骨折、肱骨大结节骨折等；手法复位不能成功者；或脱位合并血管、神经损伤，临床症状明显者。

（2）陈旧性脱位6个月以内的青壮年患者，或陈旧性脱位时间虽短，但合并有肱骨大结节骨折、肱骨颈骨折、腋部神经损伤以及闭合复位不成功的患者。手术方法较多，手术方式有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（Putti-Platt法）、肩胛下肌止点外移术（Magnuson法）、切开复位、肱骨头切除术、人工肱骨头置换术和肩关节融合术等。

4．药物治疗 新鲜脱位，早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等，外敷活血散、消肿止痛膏；中期肿痛减轻，宜舒筋活血、强壮筋骨，可内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷舒筋活络膏；后期体质虚弱者，可内服八珍汤、补中益气汤等，外洗方可选用苏木煎、上肢损伤洗方等，煎水熏洗患处，促进肩关节功能的恢复。习惯性脱位，应内服补肝肾、壮筋骨的药物，如补肾壮筋汤、健步虎潜丸等。对于各种合并症，有骨折者，按骨折三期辨证用药；有合并神经损伤者，应加强祛风通络，用地龙、僵蚕、全蝎等，有合并血管损伤者，应加强活血祛瘀通络，可合用当归四逆汤加减。

5．陈旧性脱位的处理 陈旧性肩关节脱位的治疗因患者年龄、全身情况、脱位时间长短以及存在的症状和功能情况而有很大不同。老年患者脱位时间较长，无任何临床症状者，不采取任何治疗；年龄虽在50岁左右，体质强壮，脱位时间超过2个月以上，但肩关节外展达70°～80°者，亦可顺其自然，不作治疗；年龄较轻，脱位时间超过2～4个月，且伴有骨折，或大量瘢痕组织形成者，不宜采用手法复位，应切开复位。

（1）功能治疗：对于陈旧性肩关节脱位治疗，医务人员和患者不要把复位作为唯一目标，而应以最后的功能恢复效果作为治疗的目的。对于年老体弱、骨质疏松或脱位时间超过2个月的中年以上的患者，可认为功能锻炼是一种积极的、有效的治疗方法。功能锻炼应循序渐进，活动量及活动范围逐渐加大，禁忌强力被动推拿按摩，以免增加创伤，影响功能恢复。

（2）闭合复位：适用于青壮年脱位在1个月以内，而又无骨折及神经血管受损等合并症者。脱位在1～2个月者也偶有成功的机会。复位时应采用全麻，以使肌肉完全松弛。

复位时必须先行手法松动肱骨头周围的粘连，一助手固定患者肩胛骨，另一助手握住患者前臂行牵引，术者握住患者上臂做轻轻摇动并旋转脱位的肱骨头，逐渐增大活动范围以松解肱骨头周围的粘连，随着周围粘连组织撕裂的响声，肱骨头的活动范围逐渐增大。维持牵引下拍摄X线片证实脱位的肱骨头已接近肩胛盂，肱骨头与肩胛盂间无骨性阻挡时，方可试行复位。复位手法要轻柔，禁用暴力和杠杆应力，以免造成骨折。

（四）预防与调护

制动期间可行肘、腕、手的功能锻炼以及上肢肌肉的舒缩活动。去除固定后，开始肩关节功能锻炼。6周内禁止做强力外旋动作。对青少年患者，当脱位复位后，应接受严格制动3～4周，并按一定康复要求进行功能锻炼，不要过早参加剧烈活动。