四、肱骨干骨折临证经验

（一）病因病机

先生认为本病手法复位有一定优势，但要积极防治骨折迟缓愈合、不愈合和桡神经损伤。由肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状坚质骨称为肱骨干。其上部较粗，自中1/3以下逐渐变细，至下1/3渐成扁平状，并稍向前倾。肱骨干骨折很常见。肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经通过，紧贴骨干，故中下1/3交界处骨折，易并发神经损伤。

肱骨干中上部骨折多因直接暴力引起，多为横断或粉碎骨折。肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。上1/3骨折（三角肌止点以上）时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外。中1/3骨折（三角肌止点以下）时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。肱骨干下1/3骨折多由间接暴力（如投弹、掰手腕）所致，常呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位（图3-5）。

（二）临床表现及诊断

谨防漏诊桡神经损伤。伤后局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。绝大多数为有移位骨折，上臂有短缩或成角畸形，并有异常活动和骨擦音。检查时应注意腕和手指的功能，以便确定桡神经是否有损伤。X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况。根据受伤史、临床表现和X线检查可明确诊断（图3-6）。

（三）治疗原则

治疗肱骨干骨折时，如过度牵引、反复多次整复或体质虚、肌力弱的横断骨折和粉碎骨折患者，再因上肢重量悬垂作用，在固定期间可逐渐发生分离移位。如处理不及时或不恰当，则可致骨折迟缓愈合甚至不愈合。因此，在治疗过程中，必须防止骨折断端分离移位。

1．整复方法 患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下，沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。待重叠移位完全矫正后，根据骨折不同部位的移位情况进行整复。

（1）上1/3骨折：在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位[图3-7（1）]。

（2）中1/3骨折：在维持牵引下，术者以两拇指抵住骨折近端外侧挤按向内，其余四指环抱远端内侧向外端提，纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦音逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示基本复位。

（3）下1/3骨折：多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤按复正。

2．夹板固定 前后内外四块夹板，其长度视骨折部位而定，上1/3骨折要超肩关节，下1/3骨折要超肘关节，中1/3骨折则不超过上、下关节，并应注意前夹板下端不能压迫肘窝。如果移位已完全纠正，可在骨折部的前后方各放一长方形大固定垫，将上、下骨折端紧密包围。若仍有轻度侧方移位时，利用固定垫两点加压；若仍有轻度成角，利用固定垫三点加压，使其逐渐复位；若碎骨片不能满意复位时，也可用固定垫将其逐渐压回，但应注意固定垫厚度宜适中，防止皮肤压迫性坏死。在桡神经沟部位不要放固定垫，以防桡神经受压而麻痹。固定时间成人6～8周，儿童3～5周。中、下1/3处骨折是迟缓愈合和不愈合的好发部位，固定时间应适当延长，经X线复查见有足够骨痂生长才能解除固定。固定后肘关节屈曲90°，以木托板将前臂置于中立位，患肢悬吊在胸前。应定期作X线透视或拍摄照片，以及时发现在固定期间骨折端是否有分离移位。若发现断端分离，应加用弹性绷带上下缠绕肩、肘部，使断端受到纵向挤压而逐渐接近[图3-7（2）]。

3．手术治疗的适应证 应用闭合方法治疗肱骨干骨折一般都能收到良好的治疗效果，骨折愈合率高。如果没有特殊的手术指征，原则上对肱骨干骨折应避免手术治疗。有下述情况时可进行切开复位内固定手术。

（1）开放性骨折是必须通过手术方法进行紧急处理的重要指征，特别是患有多发损伤的患者，在权衡轻、重、缓、急情况后，应尽早进行开放伤口的外科手术治疗。

（2）多段骨折手法不能达到满意复位者。

（3）继发于恶性肿瘤的病理骨折，可通过内固定以减轻骨折给患者带来的痛苦和护理上的不便。

（4）肱骨干骨折合并同侧肘关节和肩关节骨折需早期活动者。

（5）任何种类的骨折合并血管损伤。

（6）肱骨远端螺旋形骨折合并桡神经损伤，在固定或手法复位后桡神经麻痹加重者，需手术探查并行内固定。

切开复位内固定必须达到严格的内固定要求，可选用AO钢板、髓内钉、Ender钉等作内固定。

4．药物治疗 按骨折三期辨证用药。骨折迟缓愈合者，应重用接骨续损药，如自然铜、骨碎补之类。闭合性骨折合并桡神经损伤，可将骨折复位后用夹板固定，内服药中加入益气活血、通经活络之品，如黄芪、地龙之类，并选用骨科外洗二方、海桐皮汤熏洗。

5．练功活动 固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩、肘关节活动功能早日恢复。

（四）预防及调护

加强两骨折端在纵轴上的挤压力，防止断端分离，保持骨折部位相对稳定。手、前臂肿胀时，可嘱患者每日自行轻柔按摩手和前臂。若发现断端分离时，术者可一手按肩，一手按肘部，沿纵轴轻轻挤压，或使用触碰手法使骨断端接触，并适当延长木托板悬吊日期，直到分离消失、骨折愈合为止。